體表心電圖是一種簡(jiǎn)捷、方便的判斷心電活動(dòng)的方法，同樣，在起搏器術(shù)后的管理中也是必不可少的。本文結(jié)合2例起搏器植入術(shù)后體表心電圖異常提示起搏功能異常的病例，闡述了體表心電圖在起搏系統(tǒng)功能異常中的應(yīng)用。

   病例1,男，56歲，竇性心律，III度房室傳導(dǎo)阻滯，植入DDD起搏器（美敦力RED01），右室電極置于中位室間膈，右房電極置于右心耳，術(shù)后3天常規(guī)程控。各參數(shù)如下：電池電壓2.81V，右室電極阻抗729ohms，右房阻抗554ohms，心房感知5.6mV，心室感知8.0mV，心室閾值0.25V，心房閾值測(cè)試過(guò)程中發(fā)現(xiàn)AV間期=52ms，疑似心房起搏心室現(xiàn)象（圖1），AP后52ms處出現(xiàn)VS和VP。接體表心電圖并且改為DOO 80次/分起搏（圖2），可見(jiàn)清晰的竇性P波，以及心房和心室起搏脈沖，其中竇性P波和心房起脈沖之間沒(méi)有關(guān)系，心房起搏脈沖后面可見(jiàn)QRS波， 并且心室脈沖在QRS波末部，為心室不應(yīng)期內(nèi)。根據(jù)以上情況判斷心房電極脫落到心室，并且起搏心室。胸片進(jìn)一步證實(shí)心房電極脫位,故重置了心房電極(圖3)。

   病例2，女性，57歲，竇性心律，III度房室傳導(dǎo)阻滯，植入DDD起搏器（美敦力RED01），術(shù)中測(cè)試參數(shù)均正常，右室阻抗546ohms，右房阻抗780ohms，右房感知2.3mV，右室感知14.5mv，右房閾值0.8V, 右室閾值0.4V。關(guān)閉囊袋后心電監(jiān)護(hù)反復(fù)出現(xiàn)VP脫落現(xiàn)象（圖4）。程控時(shí)對(duì)比體表心電圖和腔內(nèi)圖，在心室標(biāo)記通道上出現(xiàn)VP和VS交替出現(xiàn)的情況，和體表心電圖對(duì)比，發(fā)現(xiàn)VS對(duì)應(yīng)于體表心電圖T波，其漏搏原因?yàn)門(mén)波過(guò)感知（圖5）。

   該患者處理首先調(diào)整了感知極性和感知靈敏度，把原來(lái)的雙極改成單極，改變向量投影的方向來(lái)糾正T波過(guò)感知。其次調(diào)整了時(shí)間間期，讓T波落入不應(yīng)期，VP反復(fù)脫落現(xiàn)象消失。

討論：

    術(shù)中術(shù)后心電監(jiān)護(hù)，出院前起搏器程控、心電圖和胸片檢查，是起搏器術(shù)后管理的常規(guī)。起搏心電圖反映了心臟本身的電活動(dòng)和起搏系統(tǒng)的工作情況，是分析起搏器功能和故障的基本方法。體表心電圖往往能在早期提示起搏系統(tǒng)功能異常, 這2例患者都是通過(guò)體表心電圖在早期發(fā)現(xiàn)了起搏功能的異常。

   術(shù)后定期復(fù)查心電圖也非常重要，起搏器功能障礙往往無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，多在心電圖檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，然后通過(guò)程控、胸片等檢查進(jìn)一步明確起搏功能異常。

    起搏功能異常指由于起搏系統(tǒng)的物理性損壞或者機(jī)體內(nèi)環(huán)境變化所導(dǎo)致的起搏系統(tǒng)功能異常。常見(jiàn)的原因有：電極或者接頭異常；電極移位/電極-組織接觸異常；電池/電路故障；感知異常信號(hào)；交叉感知；遠(yuǎn)場(chǎng)信號(hào)；噪音等。真正的起搏器功能異常或者故障比較少見(jiàn)，特殊功能造成的故障假像比較常見(jiàn)。

  起搏器功能異常在心電圖上主要表現(xiàn)為以下幾類(lèi)。

(一)起搏異常

    起搏異常指在心臟不應(yīng)期外的起搏脈沖刺激不能奪獲心臟的現(xiàn)象。起搏異常的心電圖可以有幾種表現(xiàn)。

1、無(wú)輸出

   起搏器沒(méi)有脈沖輸出，在心電圖上表現(xiàn)為無(wú)起搏信號(hào)。無(wú)輸出主要是電極斷裂或接口松動(dòng)等回路斷開(kāi)的原因?qū)е缕鸩娏鳠o(wú)法傳遞出來(lái)，造成看不到起搏釘，而實(shí)際上起搏器已發(fā)放電脈沖（圖6）。

2、起搏不良

    在心臟不應(yīng)期外的起搏脈沖刺激不能奪獲心臟的現(xiàn)象。心電圖表現(xiàn)為有刺激信號(hào)，但無(wú)心室或心房反應(yīng)（圖7、8）。失奪獲的原因主要有：電極導(dǎo)線(xiàn)脫位，電極穿孔，以及電極導(dǎo)線(xiàn)斷裂或絕緣層破壞，另外，處于急性期或者新加藥物會(huì)影響起搏器閾值的情況也會(huì)導(dǎo)致失奪獲的現(xiàn)象。

    當(dāng)出現(xiàn)融合波時(shí)，可能會(huì)有失奪獲的誤判。真性融合波心電圖表現(xiàn)為QRS波主要由心室起搏圖形構(gòu)成，介于完全心室起搏和竇性激動(dòng)的QRS波形態(tài)之間。假性融合波心電圖表現(xiàn)為當(dāng)起搏脈沖發(fā)放較遲時(shí)，由于自身的心室電活動(dòng)已經(jīng)使電極部位的心肌除極，該脈沖剛落入電極周?chē)托募〗M織的有效不應(yīng)期，因此該起搏為無(wú)效起搏，起搏信號(hào)在時(shí)間上與心室已激動(dòng)產(chǎn)生的QRS波融合，QRS波形完全與竇性下傳一致。一般真性融合波可以認(rèn)為起搏正常，而出現(xiàn)假性融合波則無(wú)法確定起搏奪獲情況。

3、起搏間期不等或者起搏頻率與程控值不一致

    在起搏器電池耗竭或者特殊功能運(yùn)作時(shí)出現(xiàn)。心電圖表現(xiàn)為起搏間期長(zhǎng)于低限頻率間期，或短于高限頻率間期。

(二)感知異常

    起搏器感知功能障礙比較常見(jiàn)，包括感知不良和過(guò)感知現(xiàn)象。

1、感知不良

    發(fā)生于心臟不應(yīng)期外的除極，未被起搏器“看見(jiàn)”。在電極植入的急性期、導(dǎo)線(xiàn)脫位或者有斷裂磨損等的情況下，可能會(huì)出現(xiàn)感知不良現(xiàn)象。心電圖表現(xiàn)為在自身P波或者QRS波群內(nèi)或其后的不同時(shí)間出現(xiàn)刺激信號(hào)，并與自主心律發(fā)生競(jìng)爭(zhēng)（圖10、11）。

2、  過(guò)感知

    非心臟除極的電信號(hào)被起搏器所“看見(jiàn)”。感知過(guò)度是一種不恰當(dāng)?shù)钠鸩种疲@種現(xiàn)象非常危險(xiǎn)。適當(dāng)?shù)恼{(diào)整感知靈敏度可以解決一部分的過(guò)感知現(xiàn)象，若無(wú)法解決則需要進(jìn)行電極的重新定位。心電圖表現(xiàn)為長(zhǎng)間歇，慢于低限或傳感器頻率(圖12、13)。

(三) 起搏器介導(dǎo)的心動(dòng)過(guò)速 （PMT）

    心電圖表現(xiàn)為雙腔起搏器患者，在規(guī)律的雙腔起搏/自主心律時(shí)，突然發(fā)生規(guī)律、整齊的心室起搏心電圖(圖14)。

    另外，頻率適應(yīng)性起搏也可以誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速。非生理性的體內(nèi)外振動(dòng)，如拍擊起搏器、在顛簸的路上行走可以使起搏器頻率加快，在睡眠時(shí)翻身擠壓起搏器，激活壓電晶體傳感器，導(dǎo)致起搏頻率增加。

(四)起搏錯(cuò)誤心腔

   當(dāng)心房起搏輸出奪獲了心室，同理反之，就應(yīng)該考慮是否存在電極接反或者移位（圖15）。

(五)起搏器特殊功能導(dǎo)致起搏器“故障”

    真正的起搏器故障是非常少見(jiàn)的，臨床中遇到的大多數(shù)疑似起搏器故障是起搏器特殊功能的運(yùn)作。下面介紹幾例起搏器特殊功能引起的類(lèi)似起搏器故障的心電圖。

1、PMTI

     延長(zhǎng)PVARP使AS變成AR，打斷不正常的起搏器介導(dǎo)的折返環(huán)，重新建立房室同步。起搏器的PMTI功能在連續(xù)8個(gè)AS-VP的順序后，若VP到AS的間期小于400ms,將PVARP延長(zhǎng)到400ms一次，用于終止PMT（起搏器介導(dǎo)的心動(dòng)過(guò)速），在心電圖上表現(xiàn)為8次連續(xù)的AS-VP后心室漏搏一次（圖16）。

2、MVP功能

    提供功能性AAI/R起搏伴有心室監(jiān)測(cè)和僅在AV 阻滯事件時(shí)需要 DDD/R備用起搏的基于心房起搏的雙腔起搏，它可以減少99％以上不必要的心室起搏。其中心室備用起搏僅在暫時(shí)失去自身房室傳導(dǎo)情況下才啟動(dòng)，這個(gè)現(xiàn)象很容易被誤判為出現(xiàn)漏搏現(xiàn)象（圖17）。

3、  噪音轉(zhuǎn)換

     噪音轉(zhuǎn)換的目的是在起搏器誤感知到“噪音”后，也能確保起搏（低限頻率），不會(huì)使起搏脈沖的發(fā)放受到抑制進(jìn)而造成心室停搏。多為室速或房顫引起的快心室率，R-R間期短于心室不應(yīng)期（VRP）出現(xiàn)不應(yīng)期感知事件（圖18）。

    以上簡(jiǎn)單介紹了體表心電圖在起搏器植入后功能檢測(cè)和故障設(shè)別中的應(yīng)用，當(dāng)體表心電圖出現(xiàn)不能解釋的心電現(xiàn)象或提示起搏系統(tǒng)功能異常時(shí)，應(yīng)該行24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、起搏器程控、胸片等進(jìn)一步檢查，以明確診斷，及時(shí)處理。