2015 年 10 月 24 日，  在由國(guó)際骨科教育學(xué)院主辦的「第一屆國(guó)際骨科講師團(tuán)教育峰會(huì)」上，來(lái)自美國(guó)著名約翰霍普金斯醫(yī)院的 Dawn M LaPorte 教授就舟狀骨骨折的相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行系統(tǒng)闡述。 成人舟狀骨骨折在門(mén)急診中較少見(jiàn)，部分骨折較為隱蔽，在常規(guī) X 片檢查中無(wú)明顯骨折征象，這些都容易出現(xiàn)漏診。

LaPorte 教授首先介紹了舟狀骨骨折相關(guān)背景。舟狀骨骨折在成年男性中多發(fā)，約占所有腕部骨折的 60%-70%，骨折損傷方式為腕關(guān)節(jié)橈偏并伸腕超過(guò) 90 度（圖 1）。

圖 1

臨床表現(xiàn)主要是腕關(guān)節(jié)疼痛，腫脹。其特異性的體檢陽(yáng)性體征包括：鼻煙壺壓痛（敏感性 100%，特異性 9%），舟狀骨結(jié)節(jié)壓痛（敏感性 100%，特異性 38%），第一掌骨軸向擠壓痛（敏感性 100%，特異性 48%）。上述三個(gè)體征單獨(dú)診斷舟狀骨骨折敏感性很高，但特異性很低，但如果三個(gè)體征組合在一起進(jìn)行診斷則可以大大提高診斷特異性（70%）。同時(shí)一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，若鼻煙壺區(qū)域無(wú)壓痛，則患者診斷舟狀骨骨折的概率將會(huì)大大降低。

舟狀骨骨折影像學(xué)診斷目前臨床上使用較多的是 X 線(xiàn)，CT 和 MRI。不同的檢查手段各有優(yōu)缺點(diǎn)。X 線(xiàn)檢查較為簡(jiǎn)便，設(shè)備容易獲取，但診斷圖像模糊，不夠精細(xì)，并且診斷的準(zhǔn)確率僅有 70-90%，有較高概率出現(xiàn)漏診；CT 準(zhǔn)確性更好，可以對(duì)骨折的移位程度進(jìn)行很好的判斷，同時(shí)可以發(fā)現(xiàn)一部分 X 線(xiàn)無(wú)法發(fā)現(xiàn)的隱匿性骨折，提高診斷率，但也存在一定程度的漏診率，射線(xiàn)較大，部分基層醫(yī)院可能無(wú) CT 設(shè)備；MRI，診斷舟狀骨骨折最敏感的檢查方法，敏感性接近 100%，同時(shí)可以發(fā)現(xiàn) CT 上不能發(fā)現(xiàn)的軟組織損傷等，缺點(diǎn)是費(fèi)用較高，很多地方?jīng)]有這個(gè)設(shè)備。

基于上述診斷措施的優(yōu)缺點(diǎn)，LaPorte 教授建議按照以下流程進(jìn)行影像學(xué)檢查方案的選擇（圖 2）。

圖 2

對(duì)診斷舟狀骨骨折的患者需如何進(jìn)行治療一直是臨床的焦點(diǎn)問(wèn)題，LaPorte 教授分享了她在臨床中的經(jīng)驗(yàn)。

舟狀骨骨折在臨床治療中可以分為保守和手術(shù)治療，其中保守治療一般是石膏固定；手術(shù)治療則可以通過(guò)開(kāi)放（掌側(cè)或背側(cè)入路），微創(chuàng)經(jīng)皮，關(guān)節(jié)鏡等方式進(jìn)行。

可以保守治療的骨折包括：無(wú)移位的舟狀骨遠(yuǎn)極和部分腰部骨折，可采用短臂的石膏固定；

需要手術(shù)治療的骨折包括：所有移位的舟狀骨骨折，部分無(wú)移位的腰部骨折，舟狀骨骨折不愈合。

如何選擇手術(shù)入路主要和舟狀骨的血供相關(guān)，舟狀骨血供主要來(lái)自于橈動(dòng)脈及其分支，其中遠(yuǎn)極（20%）的營(yíng)養(yǎng)血管來(lái)自掌側(cè)的掌淺弓；舟狀骨腰部血供來(lái)自背側(cè)橈動(dòng)脈血管穿過(guò)腰部的外表面和舟狀骨背側(cè)脊（非關(guān)節(jié)緣），向近端延伸（圖 3）。因此對(duì)腰部骨折，可以考慮采取掌側(cè)或背側(cè)入路，而對(duì)近極骨折，一般推薦采用背側(cè)入路，這樣可以減少對(duì)血供的破壞。

圖 3

無(wú)移位的腰部或近極骨折可行經(jīng)皮或開(kāi)放螺釘固定，有研究發(fā)現(xiàn)固定后骨折愈合時(shí)間更短，愈合率更高。LaPorte 教授特別提到了經(jīng)皮固定技術(shù)，該技術(shù)可減少軟組織損傷，加快骨折愈合速度，早期返回工作，缺點(diǎn)是骨折復(fù)位不準(zhǔn)確，螺釘長(zhǎng)度很難估計(jì)，出現(xiàn)內(nèi)固定物的激惹癥狀。

所有不穩(wěn)定的舟狀骨骨折均需要通過(guò)手術(shù)治療，若患者骨折粉碎嚴(yán)重，則需要行植骨。

若采用螺釘固定，則需要將螺釘中心放置（圖 4）。

圖 4

舟狀骨骨折治療的一個(gè)棘手問(wèn)題是骨折不愈合。對(duì)骨折延遲愈合的病例，可以考慮切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定；而對(duì)確定已經(jīng)骨折不愈合的病例，則可以考慮切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定 + 植骨，植骨材料包括異體骨，自體骨，帶血管蒂的自體骨等。通過(guò) MRI 可以對(duì)舟狀骨的血供進(jìn)行評(píng)估，其準(zhǔn)確性接近 70%。

舟狀骨骨折不愈合治療時(shí)是否需要進(jìn)行帶血管蒂植骨的指征包括：舟狀骨近極的缺血性壞死，癥狀性的舟狀骨近極骨折不愈合，近極骨折移位，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定失敗的舟狀骨骨折。帶血管蒂的植骨塊可以通過(guò)三種方式獲取：第 1,2 伸肌鞘間支持帶淺層骨塊血管蒂移植（圖 5），掌側(cè)植骨塊植骨（圖 6），股骨內(nèi)側(cè)髁骨瓣（圖 7）。

圖 5

圖 6

圖 7