導語 張宇清 阜外心血管病醫(yī)院 “高血壓患者應常規(guī)測量心率，但心率的目標值仍然無解。ESH關于心率增快的高血壓患者管理第二次共識最終的建議是需要進行深入研究?！?/p> 馮穎青 廣東省人民醫(yī)院 “有流行病學資料支持心率增快與預后相關，然而在高血壓人群中沒有以控制心率為目標的臨床研究, 因此只能提出應關注，但無法提出“度”在哪? 但這份共識確實很好地提出了規(guī)范的靜息心率監(jiān)測?！?/p> 孫寧玲 北京大學人民醫(yī)院 “應當規(guī)范靜息心率的監(jiān)測?！?/p> 牟建軍 西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 “關鍵是缺乏獨立于降低血壓之外減慢心率帶來臨床獲益的證據！此外，健康成人心率偏快者，除建議其運動鍛煉以外，是否需用β受體阻斷劑？能否獲益？也是很值得探究的問題！” 陳魯原 廣東省人民醫(yī)院 “@牟建軍 言之有理。還有實踐中遇到的一些具體問題：β阻滯劑聯合降壓受限，心率達標血壓不達標時就會遇上，抑或血壓十分理想但心率未控制，此時調整降壓方案是否會血壓波動？” 劉靖 北京大學人民醫(yī)院 “這個問題幾年前曾與Williams教授 和Parati教授溝通過，大家的看法其實基本一致，觀點在文中有所體現，值得關注。感謝宇清提供最新文獻，使我們得以了解國際同行的觀點和領袖的意見，使我們看得更清，更遠。總之，高血壓患者的心率管理：懸而未決，不宜操之過急?！?/p> 王文 阜外心血管病醫(yī)院 “高血壓伴心率增快是心血管危險增加，需要關注。減慢心率是否可降低心血管風險需要臨床試驗的評估?！?/p> 郭藝芳 河北省人民醫(yī)院 “心率與血壓是最為重要的生命體征之一，伴有心率增快的高血壓患者其整體心血管危險水平進一步升高。關于心率增快與高血壓之間的內在關聯尚未完全清楚，因此可否應用降低心率的藥物（特別是選擇性β-1-受體阻滯劑）進行治療尚存爭議。 回顧近年來循證醫(yī)學所走過的歷程，我們曾遇到過很多“悖論”：對于存在嚴重器質性心臟病的患者，室性心律失?？梢燥@著增高死亡率，然而CAST試驗發(fā)現，應用Ic類抗心律失常藥雖能顯著減少心律失常數量，卻進一步增高了患者死亡率；高密度脂蛋白膽固醇水平降低與不良心血管結局密切相關，但HPS2與AIM-HIGH等研究卻顯示，應用藥物升高高密度脂蛋白膽固醇未能使患者獲益；穩(wěn)定性冠心病患者心率增快與不良預后密切相關，但SIGNIFY研究顯示，應用伊伐布雷定降低心率也未能改善患者預后。 人體的生命活動是非常復雜的，目前我們所能了解的只是浮在水面上的冰山一角。流行病學研究對于臨床實踐具有重要指導意義，但流行病學研究只可為臨床研究提供初步線索與方向，而不能做為制定臨床決策的直接依據。 對于高血壓患者，心率增快是危險因素還是伴隨現象仍有待探討，不應因為心率增快的高血壓患者具有更高的危險性就簡單地認為應該使用減慢心率的藥物進行干預。正是由于這種原因，歐洲高血壓協會的專家共識聲明對于選擇性β1受體阻滯劑在高血壓患者中的應用做出了謹慎但靈活的建議，而未簡單的推薦為所有伴心率增快的高血壓患者使用此類藥物。部分高血壓患者存在心率增快相關的臨床癥狀，應用β-受體阻滯劑控制心率當然是合理的。但對于大多數高血壓患者，還是應該將降低血壓作為第一要務，根據現行指南原則應用一線降壓藥物積極控制血壓并使之持久達標。 對于高血壓患者，將心率作為干預目標尚缺乏充分證據。過分強調高血壓患者的心率控制，可能不利于整個人群的血壓管理。” 祝之明 第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院 “在有心血管病基礎上的心率增快可升高心血管風險，目前對此質疑相對較少。問題是普通無心血管病人群，這一假設是否還存立？β受體阻斷劑的效應較為廣泛，在心率不快時使用對心率影響有限，可能產生其他效益。如同對血壓不高的心衰與心?；颊呤褂肁CEI不是為了降壓?！?/p> 李勇 上海華山醫(yī)院 “什么是藥？沒有病的人為什么要服藥呢？體檢未確診有心血管疾病或其它基礎疾病，但心率快，自覺無不適，是否需要服藥？如果自覺時有心悸，是否應服藥？服藥的目的是減輕心悸癥狀，還是減慢心率？減慢到什么水平？如果心率減慢了仍感心悸，而未見心律失?；蚱渌膊?，那么減慢心率有臨床意義嗎？” 陳魯原 廣東省人民醫(yī)院 “準確的講是伴有“高交感”的高血壓患者心血管風險增高，但是心率不能完全代表交感激活。某些白大衣高血壓心率并不快?！?/p> 牟建軍 西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 “這個很有意思，人們都很關注，希望有研究探索！但目前沒證據！個人認為目前只能建議運動控制心率。美國運動醫(yī)學會強調：中等強度、有氧運動更有效！” 周曉芳 四川省人民醫(yī)院 “高血壓患者的心率管理，確實是臨床上一道尚未解決的難題。歐洲專家共識為臨床醫(yī)生提供了決策的建議，但仍然有很多問題懸而未決……。郭教授提到的“悖論”，這些年學界經歷不少。我們的患者為醫(yī)學研究貢獻出了他們的健康，以至生命。理論研究與臨床實踐之間的差距，可能部分源于人體的復雜性。而對此，也許我們還知之甚少。簡單的用藥物將病人、健康人的心率“統(tǒng)一”管理，也許又是一個悖論。” 張承宗 天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院 “病因檢查是重要的。但是高血壓伴有心率增快，β受體阻滯劑如果沒有禁忌癥，作為降壓治療的藥物同時控制心率應該是有益的。在注意個體化的前提下，一般來說竇性節(jié)律脈搏和心率清晨醒來安靜狀態(tài)≥50次/分的正常竇性節(jié)律，沒有心排血量降低表現，應該是非常合適的，至少沒有反作用。對高血壓當然沒有一致的改善預后的試驗結果，個體化還是主要的，首先是降壓！然而，收縮功能衰竭患者降低心率大于或等于55次/分是有循證醫(yī)學根據的。當然應該強調，一是逐漸下降，二是個體化，能夠耐受！冠心病心絞痛患者降低心率也有益。當然沒有心臟病者主要是保持健康的生活方式，沒有必要服藥降心率，如果是快速性心律失常則另當別論！” 張新軍 四川大學華西醫(yī)院 “交感異常激活是高血壓患者心血管事件風險增加的重要原因，而心率增快僅僅是交感活化狀態(tài)的標記。將心率指標作為高血壓患者預后的預測指標是適宜的，但作為干預靶點缺乏依據?，F有研究證據支持抑制高血壓患者長期、慢性、過度的交感激活是控制血壓、減少心血管事件的重要干預靶點，通過抑制交感神經過度激活（通常伴隨心率減慢）能夠顯著降低心血管事件風險，而僅僅減慢心率本身并不能改善患者預后。” 對于高血壓患者的心率管理， 您有什么想說的， 請在本條微信后留言吧！ |
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