腦膜炎指軟腦膜、蛛網(wǎng)膜的炎癥,是中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重的感染性疾病, 引起疾病的病原體由細(xì)菌、結(jié)核、病毒、霉菌、螺旋體、寄生蟲等。這些致病菌可侵犯腦膜,也可侵犯腦實(shí)質(zhì),因此臨床上也稱為腦膜炎或腦膜腦炎。典型的腦膜炎臨床表現(xiàn)有三大癥狀及體征即發(fā)熱、頭痛、嘔吐,頸強(qiáng)直。少數(shù)有視神經(jīng)乳頭水腫的表現(xiàn)。如炎癥侵犯腦實(shí)質(zhì),可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)體征, 如昏迷、抽搐、精神障礙、人格改變、肢體癱瘓及病理癥等。但要診斷為那一種性質(zhì)的腦膜炎, 比較困難,特別是基層醫(yī)生,如模棱兩可的診斷關(guān)系到治療問題,并影響治療效果。最近美國(guó)研究認(rèn)為,個(gè)人基因在傳染病發(fā)病中起著關(guān)鍵作用。健康者可攜帶有害微生物而不發(fā)病,如果機(jī)體免疫缺陷或免疫功能下降者就容易得病。近年來由于開展預(yù)防宣傳工作, 流行性腦膜炎發(fā)病率有所下降, 而結(jié)核性、病毒性、霉菌性、寄生蟲病及性病等所引起腦膜炎、腦炎卻有增加。

1 腦膜炎分類

一般臨床上分為化膿性(細(xì)菌性) 、非化膿性腦膜炎兩大類。

1. 1 細(xì)菌性腦膜炎可分為(1) 腦膜炎雙球菌性腦膜炎(流腦) , (2) 肺炎雙球菌腦膜炎, (3) 流感桿菌腦膜炎, (4) 鏈球菌性腦膜炎, (5) 葡萄球菌性腦膜炎, (6) 其他少見的有大腸桿菌、肺炎桿菌、綠膿桿菌等引起的腦膜炎。

1. 2 非典型性化膿性腦膜炎(結(jié)核性腦膜炎) 由結(jié)核桿菌引起。

1. 3 非化膿性腦膜炎由病毒、霉菌、螺旋體、寄生蟲引起。少數(shù)由性病引起。(1) 病毒性腦膜炎有單純皰疹病毒性腦膜炎(單皰性腦膜炎) 占10%。帶狀皰疹病毒性腦膜炎(水痘、帶狀皰疹) ,巨細(xì)胞性病毒性腦膜炎,其他少見病毒有腮腺病毒、腸道病毒、柯薩奇病毒、脊髓灰質(zhì)性病毒等引起。(2) 變態(tài)反應(yīng)性腦膜炎, 預(yù)防接種后腦脊髓膜炎如百日咳、牛痘疫苗、狂犬疫苗接種后發(fā)生。(3) 真菌性腦膜炎(霉菌性腦膜炎)有新型隱球菌、念球菌、曲菌、毛霉菌等。(4) 螺旋體性腦膜炎有鉤端螺旋體、梅毒螺旋體等。(5) 寄生蟲病性腦膜炎有腦囊蟲、弓形蟲、旋毛蟲、廣州園腺蟲、血吸蟲等。

1. 4 其他少見的有癌性腦膜炎、Mollaret 腦膜炎、藥物性腦膜炎等。

2 臨床分析

2. 1 細(xì)菌性腦膜炎(化膿性腦膜炎)

其中腦膜炎雙球菌引起最多,其次是肺炎雙球菌、流感桿菌、大腸桿菌。據(jù)我國(guó)上海70 年代資料統(tǒng)計(jì)腦膜炎雙球菌占53. 3 %、流感桿菌占16. 8 %、肺炎雙球菌占14. 1 %。但近來研究分析認(rèn)為,流腦比以前明顯減少, 大腸桿菌引起有所增加。據(jù)國(guó)外研究表明, 新生兒以B 族鏈球菌為主, 乳嬰兒以B 型流感桿菌多見, 兒童及成年人以肺炎雙球菌及腦膜炎雙球菌引起較為常見。細(xì)菌性腦膜炎通過外傷、耳、鼻及皮膚感染或手術(shù)時(shí)通過血液循環(huán)產(chǎn)生菌血癥, 甚至敗血癥發(fā)展為腦膜炎或腦實(shí)質(zhì)損害。任何年齡均可發(fā)病,除了發(fā)熱、頭痛、嘔吐、腦膜刺激癥狀外, 新生兒以高熱、嘔吐為主; 嬰幼兒以煩燥、拒奶、發(fā)熱、頭痛、抽搐、昏迷、精神癥狀多見。這些病人有感染灶存在。周圍血象很高,以中性粒細(xì)胞為主,常合并其他臟器炎癥。實(shí)驗(yàn)室檢查:CSF 外觀混濁,壓力很高,以中性粒細(xì)胞為主, 細(xì)胞數(shù)> 1000 只以上, 蛋白> 1000mg 以上, 糖、氯化物降低。但少數(shù)早期細(xì)胞數(shù)不高, 數(shù)小時(shí)后成為化膿性,必要時(shí)應(yīng)重復(fù)腰穿。CSF 涂片、細(xì)菌培養(yǎng)(血液、CSF) 可找到致病菌。特別提醒流腦有一定季節(jié)性,冬春季多見,暴發(fā)性流腦因內(nèi)毒素作用,導(dǎo)致血液循環(huán)障礙,產(chǎn)生血管內(nèi)彌漫性凝血很快出現(xiàn)休克、抽搐、昏迷。也很快出現(xiàn)呼吸、循環(huán)衰竭死亡。流腦診斷除了血液及CSF 培養(yǎng)外,60 %～80 %在病人腋下、胸腹部出現(xiàn)散在或大片狀出血點(diǎn)、瘀斑等,從出血點(diǎn)、瘀斑中涂片找腦膜炎雙球菌陽性率高達(dá)60 %～85 %。細(xì)菌性腦膜炎病人CT或MRI 檢查可發(fā)現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)膿腫,腦室擴(kuò)大或移位, 腦室周圍可見低密度灶, 也可伴硬膜下積液等表現(xiàn)。

2. 2 結(jié)核性腦膜炎 

結(jié)核性腦膜炎是腦膜炎中最常見的,應(yīng)列為細(xì)菌性腦膜炎范疇, 但它非化膿性, 因此, 另列一類。近幾年來結(jié)核感染逐漸增多,如肺結(jié)核、腎結(jié)核、腸結(jié)核等。因此,該病發(fā)病率呈上升趨勢(shì),如臨床上懷疑為腦膜炎時(shí)應(yīng)首先考慮結(jié)核性腦膜炎。早期診斷困難, 且容易誤診造成延誤治療。該病發(fā)展慢,容易復(fù)發(fā)以中、青年多見,早期出現(xiàn)結(jié)核中毒癥狀,如低熱、精神不好、易疲勞、頭暈、頭痛、食欲下降、夜間盜汗、體重減輕。嚴(yán)重者頭痛、嘔吐或有癲癇發(fā)作、精神癥狀、意識(shí)改變、偏癱。體征除頸項(xiàng)強(qiáng)直外伴有顱神經(jīng)損害, 動(dòng)眼神經(jīng)、外展神經(jīng)、面神經(jīng)等。有腦外結(jié)核歷史,如肺、腎、腸道、盆腔等可協(xié)助診斷。實(shí)驗(yàn)室檢查周圍血象正常,也可偏高。腰穿CSF 壓力升高,外觀稍混或毛玻璃樣改變,久置后表面有薄膜形成,細(xì)胞數(shù)500～1000 只/ L 左右, 蛋白升高300～500 mg 以上, 以淋巴細(xì)胞為主, 糖、氯化物降低; CSF 涂片找結(jié)核桿菌、培養(yǎng)、動(dòng)物接種、陽性率低,PCR(聚合酶聯(lián)反應(yīng)) 檢查在早期較敏感,但有假陽性報(bào)告。同時(shí)檢測(cè)血清及CSF 抗結(jié)核抗體有助診斷,OT試驗(yàn)1 : 2000以上強(qiáng)陽性有協(xié)助診斷價(jià)值。CT或MRI 檢查: (1) 腦膜炎型可見基底池、側(cè)裂池、環(huán)池片狀或結(jié)節(jié)狀異常信號(hào)。(2) 腦實(shí)質(zhì)型在額、頸葉、腦干可見結(jié)核瘤,單發(fā)或多發(fā)。(3) 粟粒型腦內(nèi)實(shí)質(zhì)有散在性、斑點(diǎn)狀異常信號(hào), 增強(qiáng)掃描可見腦凸面、溝裂、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)彌漫性粟粒狀強(qiáng)化灶,分布均勻。

2. 3 病毒性腦膜炎

包括單純皰疹病毒、帶狀皰疹病毒、腮腺、腸道病毒、柯薩奇病毒、水痘及流感病毒等,其中單皰性腦炎、腦膜炎最為嚴(yán)重,HSV又稱出血性、壞死性腦炎、腦膜炎。最近有人報(bào)告,支原體病引起腦炎、腦膜炎不能忽視。該病以兒童青壯年多見, 流行性腮腺炎并發(fā)腦膜炎以兒童多見, 在農(nóng)村青壯年患病率高, 一年四季均可散發(fā), 但乙型腦炎以7～8 月發(fā)生(夏季) 。先有上呼吸道或胃腸道感染史,也有顏面及全身出現(xiàn)皰疹病毒感染。盡管本病由多種特異性病毒引起,但其臨床表現(xiàn)大多相同,可有發(fā)熱、頭痛、精神癥狀、癲癇發(fā)作、偏癱。嚴(yán)重者惡心、嘔吐、行為異常、語言錯(cuò)亂、昏迷、頻繁抽搐。單皰性腦炎潛伏期短2～12d ,但昏迷、抽搐、頸項(xiàng)強(qiáng)直明顯,死亡率高。實(shí)驗(yàn)室檢查周圍血象大多正常或偏高; 腰穿CSF 可正常無色透明(占20 %) 或亦可偏高(80 %細(xì)胞數(shù)、蛋白輕度升高) ,糖、氯化物正常。但單皰性腦膜炎早期細(xì)胞數(shù)可增高以中性粒細(xì)胞為主, 伴有RBC,1～2d 后細(xì)胞數(shù)、蛋白下降以淋巴細(xì)胞為主。CSF 中出現(xiàn)RBV,可作為有力診斷依據(jù)(單皰性腦膜炎) 。國(guó)內(nèi)少數(shù)醫(yī)院早期采用單克隆抗體雙夾心法測(cè)定CSF 皰疹病毒抗原, 如早期CSF 中HSV陰性可以排除單皰性腦膜炎可能。也可從血、腦脊液中進(jìn)行HSV抗體測(cè)定(皰疹病毒Ⅰ型、Ⅱ型抗體IgG、IgM) , 同時(shí)檢測(cè)CSF 中PCR 及CSF 中β2 微球蛋白及CSF 病毒分離均有協(xié)助診斷作用。CT或MRI 檢查一般病毒性腦膜炎均無特殊發(fā)現(xiàn)。單皰性腦炎、腦膜炎可發(fā)現(xiàn)腦額葉、顳葉、放射冠、胼低體內(nèi)有散在性點(diǎn)狀或片狀低密度灶,甚至有點(diǎn)狀、片狀出血信號(hào)。

2. 4 真菌性腦膜炎

目前臨床上常見的有新型隱球菌引起, 人類是隱球菌主要的傳染源, 特別是接觸動(dòng)物、鳥類的糞便。長(zhǎng)期使用抗生素、激素病人或血液病,晚期癌癥病人化療后也易得該病。新隱球菌在機(jī)體免疫功能下降情況下,中樞神經(jīng)系統(tǒng)最容易受到感染。CSF 及腦膜、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)存在著大量隱球菌。首發(fā)癥狀常有頭痛、嘔吐、不規(guī)則發(fā)熱,隨著病情進(jìn)展伴腦實(shí)質(zhì)損害,可出現(xiàn)失語、偏癱、抽搐、精神癥狀及意識(shí)障礙。因?yàn)樵摬∨c結(jié)核性腦膜炎臨床表現(xiàn)相類似,但比結(jié)腦更隱襲、病程更長(zhǎng), 在早期易誤診為結(jié)腦, 抗結(jié)核治療15～30d 內(nèi)效果不明顯, 病情反而加重, 頭痛更明顯, 顱內(nèi)壓力增高, 視物模糊或下降者, 同時(shí)出現(xiàn)偏癱, 腦膜刺激癥狀加重,或有癲癇發(fā)作者應(yīng)考慮隱腦可能。實(shí)驗(yàn)室檢查周圍血象正?；蛏? 腰穿CSF 壓力升高明顯,但細(xì)胞數(shù)與蛋白改變與結(jié)腦相類似, 以淋巴細(xì)胞為主, CSF 培養(yǎng)陽性率低, 但墨汁染色涂片找隱球菌陽性率高, 多次4～5 次以上反復(fù)檢查CSF 墨汁染色,通?？烧业诫[球菌。少數(shù)病例在分泌物中及皮膚粘膜找霉菌有助于提高診斷。CT或MRI 檢查可發(fā)現(xiàn)腦肉芽腫占位表現(xiàn), 也可有小灶性梗死或有腦積水改變,但陽性率不高。

2. 5 寄生蟲病性腦膜炎

以囊蟲、血吸蟲、廣州園腺蟲較多,寄生蟲可侵犯腦膜或腦實(shí)質(zhì)產(chǎn)生相應(yīng)癥狀。該病來自流行地區(qū),有吃生肉(北方) 及海鮮歷史(南方) 。廣州園腺蟲病起病較急, 以頭痛、發(fā)熱、全身肌肉酸痛明顯、視力模糊, 類似流感表現(xiàn),顱神經(jīng)損害以面癱、眼外肌障礙等。如囊蟲病引起, 發(fā)病緩慢, 以頭痛、嘔吐、顱內(nèi)壓升高及偏癱、癲癇發(fā)作為多見。實(shí)驗(yàn)室檢查周圍血象正常, 但嗜酸性細(xì)胞明顯升高; CSF 無色透明,細(xì)胞數(shù)與蛋白可正?；蚱?糖、氯化物正常。CSF 中PCR 吸附試驗(yàn)陽性,血清與CSF 中蟲體抗體陽性, 尤其廣州園腺蟲病陽性率更高。如囊蟲病可有皮下結(jié)節(jié), 活檢有助于病因診斷。CT或MRI 檢查如腦囊蟲病在大腦半球有多個(gè)小片狀或卵園形病灶,常伴有囊蟲鈣化。

2. 6 結(jié)節(jié)病性腦膜炎

該病病因不是很明了, 但可累及神經(jīng)系統(tǒng)任何部位, 有認(rèn)為100 %腦膜受累, 所以又稱為神經(jīng)結(jié)節(jié)病。結(jié)節(jié)性肉芽腫類似結(jié)核病,但它無干酪樣壞死,找不到結(jié)核桿菌。所以國(guó)外稱為Benorer - Baeck 病。該病可發(fā)生任何年齡,以青少年為主。首發(fā)癥狀以不明原因發(fā)熱、咳嗽、疲勞、體重下降、類似結(jié)核病表現(xiàn)。當(dāng)腦膜受累時(shí),由于蛛網(wǎng)膜粘連, CSF 下循環(huán)不通暢可出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高表現(xiàn), 可出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、視乳頭水腫,也可出現(xiàn)多數(shù)顱神經(jīng)損害。以舌咽、迷走、面神經(jīng)損害多見。但X線檢查雙肺門淋巴結(jié)增大,尚有皮膚、肝、腎、腦損害存在。實(shí)驗(yàn)室檢查周圍血象正常; CSF 壓力升高,細(xì)胞數(shù)、蛋白也可增加,以單核細(xì)胞為主,淋巴細(xì)胞減少、糖、氯化物正常。但找不到結(jié)核桿菌。頭顱CT可見病變區(qū)周圍水腫, 大腦表面多發(fā)性小肉芽腫可見,但病理檢查為非干酪樣肉芽腫可以確診。

2. 7 癌性腦膜炎(腦膜癌)

是癌細(xì)胞在腦膜轉(zhuǎn)移引起的一種獨(dú)立性疾病。該病以中、老年人常見,有原發(fā)病灶存在,如肺、胃、肝、結(jié)腸及盆腔腫瘤等。發(fā)病緩慢,可見反復(fù)頭痛、嘔吐、顱內(nèi)壓升高等表現(xiàn),也有累及顱神經(jīng),如3、4、5、6、7 對(duì)顱神經(jīng)損害表現(xiàn)。腦膜刺激癥狀明顯, 少數(shù)出現(xiàn)精神癥狀,癲癇發(fā)作甚至昏迷。也有少數(shù)侵犯脊髓出現(xiàn)癱瘓。實(shí)驗(yàn)室檢查周圍血象正常; CSF 壓力可升高, 細(xì)胞數(shù)正常或偏高, 但蛋白增高顯著, 糖、氯化物正常, CSF 中找到大小不等成簇的癌細(xì)胞,測(cè)定血清及CSF 腫瘤壞死因子含量有助診斷。CT或MRI 檢查見腦組織腫脹、腦溝、腦裂,可見線狀強(qiáng)化影,同時(shí)伴有腦積水,腦萎縮。

2. 8 螺旋體性腦膜炎

常見為鉤端螺旋體引起,但目前性病逐漸增多,不能排除梅毒螺旋體引起。如鉤端螺旋體引起主要來自農(nóng)村地區(qū),夏秋季、大雨、洪水季節(jié)有疫水接觸史,如梅毒引起有性病史。全身癥狀以發(fā)熱、頭痛、全身肌肉酸痛、眼結(jié)膜充血、淺表淋巴結(jié)腫大,嚴(yán)重者頭痛、嘔吐、精神癥狀、抽搐、腦膜刺激癥狀明顯、昏迷,也可有偏癱。實(shí)驗(yàn)室檢查外周血象升高,血小板降低。CSF 壓力升高,細(xì)胞數(shù)、蛋白輕、中度升高, 早期以多形核細(xì)胞為主, 晚期(2 周后) 以淋巴細(xì)胞為主,糖、氯化物正常。凝溶試驗(yàn)> 1 : 400 陽性,補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)陽性,早期從尿及CSF 中可分離出螺旋體。