小編按：術(shù)后的病人總是千叮嚀萬(wàn)囑咐要臥床時(shí)要活動(dòng)活動(dòng)腿，看到血氧掉了整個(gè)人都不好了，可是DVT和PE真的是洪水猛獸嗎？抗凝又應(yīng)該選什么藥，閃閃發(fā)光的明星抗凝藥——達(dá)比加群酯、利伐沙班真的無(wú)所不能嗎？下腔靜脈濾網(wǎng)何去何從？今天，小編帶你解讀今年的ACCP第10版指南！回復(fù)「 ACCP 10 」可回顧本期內(nèi)容。
ACCP第10版指南[1]與之前最大的區(qū)別，就是開(kāi)啟了以達(dá)比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班等 新型口服抗凝藥物（NOACs） 的時(shí)代。
低分子肝素除了在腫瘤相關(guān)靜脈血栓以及使用口服抗凝藥物仍復(fù)發(fā)患者的治療中繼續(xù)保留推薦地位外，基本淪為陪襯*。
從新型口服抗凝藥物出現(xiàn)開(kāi)始，華法林起效慢，藥代動(dòng)力學(xué)復(fù)雜，需要監(jiān)測(cè)等問(wèn)題被一一擊破，取代華法林基本就是等待循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的時(shí)間關(guān)系。
2016年，時(shí)間到了。
ACCP第10版（ACCP-10）指南第一次將 新型口服抗凝藥物作為治療靜脈血栓栓塞癥的首選用藥 。（ 回復(fù)「 抗凝藥 」可回顧達(dá)比加群酯、利伐沙班等新型抗凝藥的相關(guān)內(nèi)容 ）
圖1 ACCP標(biāo)志
來(lái)源：http://www./
然而在新型口服抗凝藥物高歌猛進(jìn)走進(jìn)新時(shí)代的時(shí)候，不和諧的議論也逐漸浮現(xiàn)水面。BMJ在2014年發(fā)了一個(gè)特別黑的組文加評(píng)論（ 這手法感覺(jué)特像國(guó)內(nèi)某些標(biāo)榜獨(dú)立客觀媒體 ），直指達(dá)比加群酯在試驗(yàn)中可能隱瞞了部分?jǐn)?shù)據(jù)，以利于加強(qiáng) 「 無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè) 」 的商業(yè)賣點(diǎn)需求[2,3]。客觀的說(shuō)，新型口服抗凝藥畢竟時(shí)間不長(zhǎng)，很多進(jìn)一步的研究仍然是需要的。日本學(xué)者曾經(jīng)發(fā)文，發(fā)現(xiàn)在日本人群中使用相對(duì)小劑量的利伐沙班，取得與標(biāo)準(zhǔn)劑量無(wú)顯著差異的治療效果[4]，這至少說(shuō)明， 怎樣的一個(gè)劑量是合適的劑量，仍然是值得研究的。
從臨床實(shí)際應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)來(lái)說(shuō)，利伐沙班除了太貴，確實(shí)沒(méi)有什么缺點(diǎn)。但是對(duì)于中國(guó)大多數(shù)病人來(lái)說(shuō)，這恰好是最致命的缺點(diǎn)。我們也同樣遇到過(guò)吃著「 安全性很高」 的利伐沙班患者吃得消化道出血住院的。
「 無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)」 并不等于「 無(wú)需監(jiān)測(cè)」
因此，盡管ACCP10已經(jīng)宣告了新型口服抗凝藥物時(shí)代的到來(lái)，但是仍然有新的挑戰(zhàn)需要面對(duì)。
*作者注：轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤，特別是腺癌的患者存在的高凝狀態(tài)，很難被華法林糾正，但因?yàn)槿A法林同時(shí)導(dǎo)致的蛋白C活性水平降低，將使患者血栓形成傾向雪上加霜[5]。（回復(fù)「 華法林 」可回顧華法林的相關(guān)內(nèi)容 ） 。
阿司匹林作為一種在臨床上廣泛應(yīng)用的抗血小板藥物，當(dāng)然也是一種不斷有新研究發(fā)現(xiàn)的隱藏功能的包治百病的「 神藥 」 ，在VTE（靜脈血栓栓塞癥）類疾病防治中到底有沒(méi)有價(jià)值，仍然存在廣泛爭(zhēng)議。
盡管絕大多數(shù)研究都認(rèn)為阿司匹林在預(yù)防VTE上意義有限，但仍不妨礙很多醫(yī)生將它作為一種預(yù)防藥物*。
而這次ACCP-10提到了阿司匹林，阿司匹林預(yù)防VTE黨頓時(shí)興奮地像拿到皇上朱批、尚方寶劍。我只能遺憾地說(shuō)，興奮的人顯然沒(méi)有仔細(xì)地閱讀原文。指南只是提到在結(jié)束正規(guī)的抗凝治療后，對(duì)于沒(méi)有禁忌的患者接著繼續(xù)服用阿司匹林，比不再服用任何藥物，更能預(yù)防VTE復(fù)發(fā) 。而且接下來(lái)的說(shuō)明馬上說(shuō)，阿司匹林在預(yù)防復(fù)發(fā)上效果也是比不上抗凝藥物的，我們不認(rèn)為阿司匹林是抗凝治療的替代治療 ，只是說(shuō)，比什么藥都不吃會(huì)更好。
*作者注：事實(shí)上不得不尷尬地承認(rèn)，一部分醫(yī)生分不清楚動(dòng)脈血栓和靜脈血栓的區(qū)別，也分不清楚抗血小板藥物和抗凝藥物，并排斥低分子肝素一類的抗凝藥，同時(shí)又將華法林視作洪水猛獸。
每次ACCP指南都會(huì)關(guān)注一個(gè)之前沒(méi)有提到過(guò)的主題。ACCP-9是導(dǎo)管相關(guān)血栓和無(wú)癥狀內(nèi)臟靜脈血栓，這一次則花相當(dāng)多的篇幅，來(lái)探討了孤立遠(yuǎn)端（小腿段）深靜脈血栓 的處理。
圖2 下肢靜脈血栓示意圖來(lái)源：www.xarelto-us.com
如果你看過(guò)既往的指南，你會(huì)發(fā)現(xiàn)，過(guò)去對(duì)于急性下肢腫脹的患者指南只提到做近端超聲，未提及要做小腿段的超聲。因此遠(yuǎn)端DVT并未被正式地討論過(guò)。但是超聲技術(shù)的發(fā)展和對(duì)靜脈血栓性疾病重視程度的增加，孤立小腿段DVT更多地被發(fā)現(xiàn)，也帶來(lái)了治療的爭(zhēng)議。
而在這一段中拋出一個(gè)全新的觀念：DVT都需要治療嗎？
盡管缺乏高質(zhì)量的RCT研究，但目前的研究都傾向于孤立遠(yuǎn)端深靜脈危害程度低，極少引起致死性肺栓塞， 血栓范圍也極少進(jìn)展。在這樣的背景下，權(quán)衡抗凝藥物潛在的出血風(fēng)險(xiǎn)之下，一些癥狀輕微，沒(méi)有明顯可能導(dǎo)致血栓進(jìn)展的危險(xiǎn)因素的患者，ACCP-10推薦首先考慮超聲隨訪，而不是抗凝治療 。
而這也許是我們對(duì)靜脈血栓性疾病認(rèn)識(shí)的一個(gè)飛躍。過(guò)去我們更多看到的是DVT引起的肺栓塞導(dǎo)致的死亡，而當(dāng)更多的靜脈血栓和肺栓塞被超聲或者其他影像技術(shù)所發(fā)現(xiàn)之后，我們逐漸看見(jiàn)整個(gè)冰山的時(shí)候，更加充分地認(rèn)識(shí)到這個(gè)疾病的全貌時(shí)，我們?cè)诜此迹红o脈血栓真的那么可怕嗎？有沒(méi)有因?yàn)槲覀冞^(guò)去認(rèn)識(shí)不夠全面，導(dǎo)致了當(dāng)前出現(xiàn)了一定程度的過(guò)度診斷和過(guò)度治療？
于是在ACCP-10上，還多了一段關(guān)于亞段肺栓塞處理的建議：對(duì)于復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低危的患者，同樣建議隨訪，而不是立即開(kāi)啟抗凝治療。
如果你站在這個(gè)角度看ACCP-10這些內(nèi)容變化，你會(huì)發(fā)現(xiàn)，除了關(guān)于藥物的新時(shí)代之外，新指南也開(kāi)啟了一個(gè)重新認(rèn)識(shí)VTE的篇章。
ACCP-10對(duì)下腔靜脈濾網(wǎng)，直接對(duì)所有同時(shí)接受抗凝治療的患者，用了一個(gè)「 against 」 。聯(lián)想去年朋友圈廣泛傳播的一篇JAMA發(fā)表的關(guān)于下腔靜脈濾網(wǎng)的研究，所以是下腔靜脈濾網(wǎng)退出歷史舞臺(tái)的時(shí)候了嗎？
來(lái)源：Korean J Radiol 2005 Apr-Jun
客觀來(lái)說(shuō)，我們對(duì)肺栓塞的認(rèn)識(shí)，走過(guò)一段彎路。今天，擁有一個(gè)更全面視野的我們，更能清醒地認(rèn)識(shí)肺栓塞死亡的風(fēng)險(xiǎn)到底有幾分。
肺栓塞并沒(méi)有那么危險(xiǎn)，死亡風(fēng)險(xiǎn)并沒(méi)有那么高 ，在這樣的一個(gè)背景之下，我們開(kāi)始思考，一些治療和預(yù)防的措施，到底是否需要。于是這些思考，反映在指南對(duì)亞段肺栓塞處理的建議，對(duì)下腔靜脈濾網(wǎng)應(yīng)用的繼續(xù)收緊，以及對(duì)肺栓塞什么時(shí)候該溶栓治療，該采用什么方式溶栓上。
當(dāng)我們更清楚風(fēng)險(xiǎn)之后，我們開(kāi)始思考治療的風(fēng)險(xiǎn)和性價(jià)比，開(kāi)始反思，怎樣的治療，才能給患者帶來(lái)更多的收益。
我并不認(rèn)為下腔靜脈濾網(wǎng)應(yīng)該被全盤(pán)否定掉， 近年來(lái)的研究幾乎都指向否定其價(jià)值，正是因?yàn)檫^(guò)去過(guò)多的使用，導(dǎo)致其潛在收益被它帶來(lái)的其他問(wèn)題所稀釋（就像如果你認(rèn)真閱讀JAMA那篇原文[6]，你會(huì)發(fā)現(xiàn)它放濾網(wǎng)的指證實(shí)在是太寬泛了）。
更嚴(yán)格的指證把握，才是目前我們對(duì)濾網(wǎng)應(yīng)該的態(tài)度。 而更進(jìn)一步的研究仍然被需要，從而讓濾網(wǎng)更好地發(fā)揮它的價(jià)值。
每次指南的發(fā)布和改變，代表著我們對(duì)一個(gè)疾病認(rèn)知過(guò)程的不斷深入。
醫(yī)學(xué)永遠(yuǎn)都是一門(mén)在發(fā)展的科學(xué)。而不斷自我修正、自我更新的態(tài)度，也正是這個(gè)行業(yè)的從業(yè)者們，最值得尊敬之處。
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作者：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科 傅麒寧主治醫(yī)師
