瓷貼面美學修復的臨床實踐  

                                                                                  張強富

伴隨著KQ88的成長，我也在一點一滴的進步，謝謝口腔醫(yī)學網(wǎng)給我們創(chuàng)造了這么好的學習交流的平臺，以前看著大師們的病例總是很羨慕，心想什么時候自己才能打造出這么漂亮的作品啊，于是便不斷模仿，查閱資料，應用到臨床實踐中。當開始拜讀前輩們的書籍時，總是一知半解，實踐一段時間后，開始有所領悟大師們在講什么，不斷的實踐后逐漸和他們有了一些共鳴，當再次翻閱理論時會突然在某些細節(jié)上豁然開朗，原來如此??！所以良好的理論指導加上不斷的臨床實踐是我們不斷進步的源泉，謝謝前輩們的理論總結(jié)給我們指引了前進的方向，以下是根據(jù)根據(jù)大師們的理論結(jié)合自己的臨床實踐的一些分享，病例不一定完美，有一些瑕疵，但可以見證自己的成長，接受更多的指點，鞭策自己不斷進步！

瓷貼面是應用粘接材料將薄層人工瓷修復體固定于患牙唇面，以遮蓋影響美觀的缺損、變色等缺陷的一種修復方法。1940年Dr. Charles Pincus首次提出瓷貼面修復概念，但受當時粘接修復材料及技術的多方限制，失敗率較高。近年由于材料研究的進展，貼面修復成功率大大提高，10年成功率可達91%。

作為一種保留性修復治療手段，瓷貼面現(xiàn)已被廣泛用于臨床美學修復。因為其較常規(guī)瓷冠類修復備牙量少，可最大限度地保留牙體組織，符合牙齒修復的生物學原則，尤其適于對年輕恒牙、髓腔較大的前牙進行修復。但由于瓷貼面預備創(chuàng)造的空間不足，修復體不能做得太厚，強度有限；且修復體表面的某些形態(tài)特征不易被表達；其遮色能力也不如瓷冠類修復體，臨床使用有一定難度。

1      瓷貼面修復的適應證

1.1    修復變色牙 牙齒變色可用瓷貼面修復，如氟斑牙、四環(huán)素牙、老齡變色牙及死髓變色牙。筆者認為，用瓷貼面修復氟斑牙效果最佳。因為氟斑牙變色主要發(fā)生在牙釉質(zhì)表層，當完成瓷貼面牙體制備后，暴露的牙體顏色已基本接近正常，用瓷貼面覆蓋容易獲得理想的美學效果。瓷貼面修復中度以下四環(huán)素牙的效果也較理想，通過適當加厚瓷層或粘接層及合理應用不同顏色粘接劑即可完成。對重度四環(huán)素牙及單個死髓變色牙行瓷貼面修復有一定難度，因為瓷貼面較薄，其遮色能力有限，會有一定的透色現(xiàn)象發(fā)生。雖然用遮色粘接劑可適當緩解上述問題，提高修復后的牙齒亮度，但遮色粘接劑易使修復后的牙齒顏色太白，表現(xiàn)為缺乏層次。

（臨床實踐病例1：患者女，24歲，牙齒顏色不美觀及排列不整齊，要求美容修復。建議正畸后貼面修復，患者拒絕正畸要求直接修復。）

1. 2 修復輕、中度釉質(zhì)缺損釉質(zhì)發(fā)育不全的前牙常伴不同程度牙體缺損及顏色異常。用瓷貼面較易遮蓋此缺陷。但修復時常因貼面厚度不均而在同一牙面上有顏色不協(xié)調(diào)的現(xiàn)象。若能在貼面修復前用充填樹脂填補牙體缺損、遮蓋較深的變色，可糾正此現(xiàn)象。也可通過制作均勻厚度的瓷貼面，用粘接樹脂在隨后的粘接中直接完成修補。

（臨床實踐病例2：患者女，22歲，正畸治療完成后，釉質(zhì)表面礦化不良，建議貼面修復。）

1.2    修復前牙間隙可用瓷貼面關閉前牙間隙。臨床有兩點須特別注意：首先，要預防出現(xiàn)牙頸部的黑三角，可通過調(diào)整接觸點位置或接觸區(qū)大小加以修正。其次，須解決因關閉間隙而形成的牙體過寬，長寬比失衡，臨床可通過加大切外展隙、調(diào)改近遠中邊緣嵴的位置及生成近遠中斜面，并對其加深染色或加大鄰面透明度，使之產(chǎn)生視覺反差加以解決，還可通過牙冠延長術調(diào)改牙冠的長寬比。

（臨床實踐病例3： 患者男，24歲，在多家醫(yī)院及診所咨詢后建議正畸或全冠修復，患者既不想花時間正畸又不想磨掉自己的牙齒，我建議他用超薄不備牙貼面修復，患者欣然接受，修復后非常滿意）

（臨床實實踐病例4：患者女，32歲，因牙齒稀疏伴四環(huán)素牙不好看，平時都不愛笑，很沒有自信，多家醫(yī)院咨詢均建議她牙冠修復，她不想損傷自己的牙齒，我建議她可以選擇超薄不備牙貼面修復，既可以關閉間隙又可以改變顏色，但她只要求關閉間隙，修復后露出了開心自信的笑容）

1.4 修復輕度錯位、異位及發(fā)育畸形牙  錯位、異位及畸形牙在體積及形態(tài)上與對側(cè)同名牙有不同程度差異，牙體預備時常須調(diào)磨較多牙體為瓷貼面提供適量空間。但若去除牙體過多會刺激牙髓，磨牙量不足又會影響外形。因此，最好修復前制作診斷蠟型，以預測美學效果。此外，還常須對鄰牙進行適當調(diào)改，使左右形體對稱。必要時還應采用牙齦手術及正畸治療，以期達到牙齒及牙齦形態(tài)協(xié)調(diào)。

（臨床實踐病例5 ：患者男，21歲，大學畢業(yè)即將找工作，可他的牙齒給他找工作帶來了壓力，正畸治療時間是個問題，建議貼面修復）

1.    5 修復前牙牙體缺損一般常用瓷冠或復合樹脂修復，但前者備牙較多；后者常發(fā)生修復體脫落、磨損及變色，遠期效果不穩(wěn)定。用瓷貼面修復可彌補上述缺陷。修復時應注重調(diào)整切端修補處透明度，適當應用外染色可再現(xiàn)原牙的美學效果。實踐證明，可用瓷貼面修復小于4mm的前牙牙體缺損。

（臨床實踐病例6： 患者女，23歲，騎車摔跤至前牙切端缺損，未露髓，建議美學樹脂修復或瓷貼面修復，患者選擇瓷貼面修復）

2 瓷貼面修復的牙體預備

瓷貼面的牙體預備是影響修復效果的關鍵因素之一，不同預備方法也成為學者們爭論的問題。

2. 1 瓷貼面修復牙體預備原則瓷貼面牙體預備應服從口腔修復學有關牙體預備的各項基本原則。

2. 1. 1 生物原則 牙體預備時應盡量保存牙體組織，預備面最好位于牙釉質(zhì)層內(nèi)，以減少因牙本質(zhì)暴露而引發(fā)敏感等牙髓刺激癥及邊緣微漏而致繼發(fā)齲。此外，完成的修復體還應保證對牙齦無刺激，其齦邊緣應盡量設計在易清潔區(qū)。

2. 1. 2 機械原則 由于瓷貼面主要依靠粘接固位，因此對固位形的要求不高，但為了提高固位效果，須盡量加大修復體與牙釉質(zhì)的粘接面積。還應保證基牙預備后不存在倒凹影響瓷貼面就位。預備體的邊緣不應有尖銳的內(nèi)線角，以分散修復邊緣的應力。

2. 1. 3 美學原則 牙體預備應均勻、適量，既保證足夠空間以形成修復體的正確形態(tài)，使貼面修復后不致形成過凸的牙齒外形，又能使修復體的厚度保持均勻且具有足夠的遮色效果。

2. 2 瓷貼面修復是否須做牙體預備 瓷貼面修復前是否應行牙體預備，應磨除多少牙量，目前還有許多爭論。

2. 2. 1 瓷貼面修復無須做牙體預備（1）牙體預備對牙有不可逆性損壞，會使牙的機械性能減弱。（2）在年輕恒牙上行牙體預備會產(chǎn)生牙本質(zhì)過敏等不適，甚至影響牙髓健康。（3）由于牙頸部釉質(zhì)較薄，齦緣預備極易暴露牙本質(zhì)及牙骨質(zhì)而引起微漏，導致繼發(fā)齲發(fā)生。（4）瓷材料具有良好生物相容性，上釉后極光滑，不易附著菌斑，且齦上粘接后易于拋光，因此在牙頸部唇面加大一定凸度不會影響牙齦健康。

2. 2. 2 瓷貼面修復應做少量牙體預備（1）牙體預備可增強粘接樹脂與酸蝕后釉質(zhì)的粘接力，尤其用粗糙金鋼砂車針預備后效果更佳。（2）可為預防齦邊緣形成過凸外形提供充分空間，以及控制應力分布。（3）牙齒未經(jīng)預備，由于邊界不清會導致技工制作困難。（4）有利于引導貼面正確就位及粘接后的邊緣修整。

2. 2. 3 瓷貼面修復應按全瓷冠的要求行牙體預備（只保留基牙舌、腭側(cè)完整即可）（1）修復中度以上變色牙時，為增加遮色效果而加大的瓷貼面厚度，會明顯增加牙厚度，影響美觀及舒適。（2）適當牙體預備可控制牙齦邊緣過凸，有利于保?。环粗蜓李i1／3過凸，必然使此區(qū)自潔困難，易致菌斑附著，牙齦發(fā)炎。（3）足量預備空間有利修復體的美學表達。

筆者認為，“少量牙體預備法”最符合上述口腔修復學的基本原則。

2.3 瓷貼面修復牙體預備方法

2. 3. 1 瓷貼面牙體預備方法分類根據(jù)貼面在患牙切端交界面的設計，可分為開窗型、對接型和包繞型3種基本類型。開窗型牙體預備主要用于牙體完整且無須修改冠長者，多用于上前牙。

（臨床實踐病例7： 患者女，35歲，曾經(jīng)行樹脂修復關閉間隙，現(xiàn)在樹脂變色且牙齒形態(tài)不佳，要求重新修復，建議瓷貼面修復，采用開窗型牙體預備）

若須修改切端長度可選用切端對接型或包繞型預備。對接型牙體預備常用于下前牙及牙冠切端較薄者。

（臨床實踐病例8 ：患者女，25歲，前牙散在間隙伴瓜子牙就診，建議她貼面修復，采用對接型牙體預備）

包繞型牙體預備多用于牙冠切端有一定厚度者，如尖牙的修復預備。

（臨床實踐病例9 ：患者女，36歲，前牙散在間隙且牙列不齊就診，建議正畸后貼面修復，患者拒絕正畸，要求貼面修復，采用包繞型牙體預備）

2. 3. 2 瓷貼面牙體預備的步驟和操作要點雖然根據(jù)不同情況瓷貼面牙體預備或有變化，但各部位預備的操作要點如下。

2. 3. 2. 1 唇面制備應依唇面外形為貼面修復提供均勻的0.5～0.8mm空間。磨除量應根據(jù)所選貼面材料要求、患牙變色程度及牙齒排列情況決定。但應盡量保證預備面位于牙釉質(zhì)層內(nèi)。

2. 3. 2. 2 鄰面制備鄰面預備的邊緣應位于接觸點唇側(cè)，呈淺凹或無角肩臺外形。對無接觸點的患牙，瓷貼面可包括整個或部分鄰面。

2. 3. 2. 3 切緣制備（1）開窗型牙體預備：在完整保留舌側(cè)牙體組織的前提下，于切緣處制備一淺凹或無角肩臺。（2）對接型牙體預備：均勻去除1mm以內(nèi)的切端牙體組織。（3）包繞型牙體預備：切端去除1mm牙體組織，且向舌側(cè)制備0.5mm淺凹或無角肩臺。

2. 3. 2. 4 齦緣制備瓷貼面齦端邊緣應為淺凹型或無角肩臺，位于齦上或近齦緣處。但在修復重度變色牙時，為美觀需求也可設計齦下0.5mm邊緣。

3 瓷貼面修復體的粘接

瓷貼面的粘接分3個階段：口內(nèi)試戴與外形調(diào)改；試粘貼面確定顏色；粘接固定。

3. 1 瓷貼面的口內(nèi)試戴與外形調(diào)改首先應確認貼面能否完全就位，可用高點指示劑檢查組織面及修復體邊緣，磨除干擾點，以保證修復體與預備面相吻合，且在邊緣處無懸突。若因關閉前牙間隙而人為造成修復體懸突，須將懸突與齦接觸的部位調(diào)改成光滑外突形，且與齦組織輕壓接觸，以預防食物嵌塞及易于用牙線自潔。當單個貼面完全就位后，再戴入鄰牙修復體。此時，應重點檢查相鄰修復體間的接觸是否恰當，以預防最終粘接時修復體無法完全就位。最后，再確認及調(diào)改瓷貼面修復體的大小、形態(tài)、表面質(zhì)地、排列及咬合等，直至符合要求。

3. 2 試粘貼面和確定顏色 瓷貼面修復后的顏色受許多因素影響，如：瓷貼面制作方法——分層堆砌或外染色；染色劑的選擇和應用；瓷貼面修復體的厚度、表面形態(tài)及質(zhì)地；不同顏色樹脂粘接劑及遮色劑的應用等。由于筆者在臨床主要應用鑄瓷貼面，故這里主要介紹粘接及外染調(diào)色。

鑄瓷貼面厚度通常只有0.5～0.8mm，而文獻報道當瓷貼面厚度少于1mm時，基牙底色就將會影響瓷面顏色。因此，貼面修復的顏色效果不僅要考慮瓷層的色調(diào)與明度，還應考慮粘接層的色調(diào)、明度及其與瓷層的匹配效果。實驗數(shù)據(jù)表明，瓷貼面用樹脂粘接后，修復體的明度較比色時暗。因此，在用樹脂粘接瓷貼面前，應選用與其顏色匹配的水溶性試粘接劑試戴，以預覽顏色效果。瓷貼面粘接樹脂通常有多種顏色，以3M粘接劑為例，其遮色粘接劑的明亮度最高，A5色粘接劑的飽和度最大。臨床試戴時可根據(jù)需求選用粘接劑，還可將不同顏色粘接劑按比例混調(diào)后使用。當選出滿意的粘接劑顏色效果后，試粘接劑用水沖洗即可清除。筆者提示，為獲得更加自然的臨床效果，在對多顆前牙行貼面修復時，鄰近中線的修復體用較白的顏色或粘接劑，而鄰近余留真牙的修復體須選擇稍深色的修復體或用透明粘接劑進行粘接，以預防完成修復后的牙列有明顯的顏色階梯表現(xiàn)。此外，遮色粘接劑最好不要單獨使用，而應與其他顏色的粘接劑調(diào)合后再用，以確保貼面粘接后色彩自然。在修復單個變色牙時，為使其顏色與未修復牙顏色協(xié)調(diào)，除應選擇適當顏色粘接劑調(diào)色外，還可對修復體外染色獲取更自然的顏色表現(xiàn)。變色牙的基牙底色常為黃色、灰褐色、褐色。臨床可用補償色理論補償預備體基牙的顏色。用顏色的加、減混合及補色原理，用著色劑將修復體的顏色做一些調(diào)整，如：加藍色染料，可使色相向綠色偏移；加紅色染料，可使色相向黃色偏移；加藍、紫、紅色染料，均可使修復體表面明亮度降低；加黃色染料可提高明亮度；加黃、紅染料均可使修復體彩度增加，特別是黃色染料；加藍、紫色染料可使修復體彩度降低，特別是藍色染料等。

3.  3 瓷貼面最終粘接固定為提高瓷貼面的粘接強度，含長石類的瓷貼面修復體須用5%氫氟酸酸蝕組織面1min。而用氧化鋁或氧化鋯制成的瓷貼面則無須此過程。瓷貼面的組織面還應涂硅烷偶聯(lián)劑及釉牙本質(zhì)粘接劑。對基牙牙面須用37%磷酸酸蝕0.5～1.0min，之后再涂釉牙本質(zhì)粘接劑，最后用試色時選定的樹脂粘接劑將瓷貼面固定于基牙上。當確認完全就位后，可先用毛刷祛除多余粘接劑，再光照固化瓷貼面；也可先將修復邊緣光照2～3s預固化，待去盡多余粘接劑后再最后固化。筆者認為，第二種方法更實用，且能預防在操作時修復體的移動。貼面固定后尤其要確保齦溝內(nèi)粘接劑的清除，建議在粘接前于溝內(nèi)置一排齦線，當完成初步固化及去除多余粘接劑后再取出，以預防粘接劑滯留于齦溝。此外，各牙間應可通過牙線，必要時用金剛砂條分開牙接觸，以利患者自潔。最后還須對瓷貼面進行調(diào)牙合、拋光處理。

瓷貼面常與全冠聯(lián)合修復，一般現(xiàn)將貼面粘接后再行冠修復，這樣有利于比色，經(jīng)驗豐富者也可同時進行。也有部分病例可采用小瓷貼面修復，但小瓷貼面與釉質(zhì)交接的邊緣線的處理還有待提高。
（臨床實踐病例10 ：患者男，24歲，前牙外傷就診，11，22，牙本質(zhì)暴露未露髓，21傷及牙髓，建議11，22貼面，21樁冠聯(lián)合修復）

（臨床實踐病例11： 患者女，37歲，四環(huán)素牙，11戴有暫冠，21樹脂修復，建議11樁冠修復，其余牙可貼面修復?；颊邔N面不是很有信心，害怕貼面脫落，再三溝通后選擇12，11，21，22牙冠修復并做牙齦修整，13，14，23，24貼面修復）

隨著加工技術和數(shù)字化的發(fā)展，貼面可以做得越來越薄，強度不斷增強，超薄不備牙貼面開始廣泛開展，美學修復逐漸從微創(chuàng)向無創(chuàng)發(fā)展，患者和醫(yī)者都將從中受益。超薄不備牙貼面與傳統(tǒng)貼面有一定的區(qū)別：輕松：無需備牙，患者無痛；快捷：無麻醉，只需就診兩次，共兩小時；超?。鹤畋】芍?.2mm，無異物感；美觀：色澤逼真自然不著色；超硬：硬度達到400mpa，耐用持久。

（臨床實踐病例12 ：患者女，39歲，四環(huán)素牙，曾經(jīng)因外傷烤瓷修復了12，11，21，41，現(xiàn)在覺得牙齒顏色形態(tài)不佳，要求全口美白并且不能傷及她的好牙齒，患者已拒絕漂白治療，建議原來的烤瓷牙重新修復，其余牙選擇超薄不備牙貼面修復）

（臨床實踐病例13 ：患者女，26歲，空姐，飛國際航線，要求美白牙齒，曾經(jīng)試過漂白治療，效果不佳，建議超薄不備牙貼面美白修復，患者修復后很滿意）

    藝術創(chuàng)造美！

美麗生活從齒開始……

本文臨床實踐病例全部源自張強富醫(yī)師，理論部分源自樊聰老師的《瓷貼面修復臨床應用》及王新知老師主譯的《前牙瓷粘接性仿生修復》，希望與大家共同進步，不斷提高！