作者：付虹

來源：醫(yī)學(xué)界婦產(chǎn)科頻道

在婦科出門診，面對懷孕又極力想要孩子的女性朋友，最痛苦的莫過于看到她們的超聲結(jié)果提示：胚胎停育。每當(dāng)看到自己腹中的胎囊已經(jīng)死亡，女性朋友大多數(shù)都會落淚。最近的一次婦科門診也是如此。

35歲的李女士剛剛從北京市的一家醫(yī)院看完專家門診，看到我她就說了那位專家的意見，意見就是自己肚子里的寶寶已經(jīng)死亡，需要清宮術(shù)。

作為已經(jīng)有十年工作經(jīng)驗的筆者，我還是比較重視和信任知名醫(yī)院的專家的。可是看著李女士沮喪的神情，我知道她很為自己發(fā)生了胚胎停育而惋惜和痛苦。我不禁仔細翻看她的病歷和相關(guān)的化驗檢查結(jié)果。

通過再次詢問李女士的病史，婦科檢查發(fā)現(xiàn)李女士陰道內(nèi)淋漓出血，宮口閉合，消毒后內(nèi)診子宮前位，軟，飽滿，無壓痛。結(jié)合她的檢查結(jié)果，整理如下：李女士平素月經(jīng)規(guī)律，4/30，末次月經(jīng)45天前，2015年12月4日因陰道少量出血2天就診于我院門診，查血清孕酮6.88ng/ml，HCG：2475mIU/Ml,超聲結(jié)果：宮內(nèi)早孕，胎囊大小6×7×7mm，建議復(fù)查。醫(yī)生給予李女士黃體酮膠丸100mg每日2次口服，黃體酮注射液40mg每日2次肌注。2015年12月5日李女士就診于北京市婦產(chǎn)醫(yī)院復(fù)查血清孕酮23.17ng/ml，HCG：5097.6mIU/Ml，E2:170.15pg/ml。2015年12月7日盆腔超聲提示：宮內(nèi)可見暗區(qū)1.1×0.8×0.7cm大小。隨后，李女士就診于某醫(yī)院的專家門診，專家考慮她是胚胎停育，建議她轉(zhuǎn)診計劃生育門診行清宮術(shù)。

目前李女士仍然有淋漓不盡的陰道出血，她對我說自己還沒有孩子，多么希望這個腹中的寶寶能保住??！

我們都知道，一般妊娠后8~9天即可在母血中檢測出HCG，隨著妊娠的進展，HCG水平逐漸升高，早孕期倍增時間為48小時左右，于孕8~10周達到高峰。因此，早孕期間可通過連續(xù)監(jiān)測血HCG水平了解胎兒情況，血清β-HCG值降低或呈下降趨勢，則提示可能發(fā)生流產(chǎn)；如每48小時血清β-HCG值升高不足65%，則提示預(yù)后不良，因此，值得注意的是，單次血或尿HCG的陽性并不能提示胚胎或胎兒的存活。

妊娠后血清孕激素水平持續(xù)升高，孕7周為76.4±23.7nmol/L（24±7.45ng/L），孕激素水平低于5ng/L可提示胚胎已經(jīng)死亡，臨床上檢測孕酮水平低可能由于胚胎自身發(fā)育異常導(dǎo)致。

結(jié)合上述理論，李女士診斷為先兆流產(chǎn)，肌注黃體酮后血清孕酮值會受到影響而增高可不做判斷，但是血βHCG24小時倍增了一倍，結(jié)合12日4日和12日7日的超聲對比，胎囊也有增長，不能診斷李女士已經(jīng)胚胎丟失或者胚胎停育。

結(jié)合近2~3年的新研究結(jié)果，近期，美國超聲放射醫(yī)師學(xué)會提出了妊娠失敗超聲評估新標準，這次為比以往更嚴格的4項妊娠失敗診斷標準：頭臀長度≥ 7 mm 且無心跳；孕囊平均直徑≥ 25mm 且無胚胎；檢查出無卵黃囊的孕囊 2 周后不見有心跳的胚胎；檢查出有卵黃囊的孕囊11 d 后仍不見有心跳的胚胎。

還有 8 種情況“可疑但不能確診妊娠失敗”：頭臀長度 <7mm 且無心跳；孕囊平均直徑為16~24mm="" 且無胚胎；檢查出無卵黃囊的孕囊="" 7~13="" d="" 內(nèi)不見有心跳的胚胎；檢查出有卵黃囊的孕囊="" 7~10="" d="" 后仍不見有心跳的胚胎；末次月經(jīng)≥="" 6="" 周后未見胚胎；空羊膜（可看到羊膜與卵黃囊毗鄰但無胚胎）；卵黃囊直徑="">7mm；孕囊較胚胎小，即囊平均直徑和頭臀長度差距 <5 mm。專家組指出，若發(fā)現(xiàn)上述="" 1="">

結(jié)合上述的診斷標準，李女士也不能診斷妊娠丟失或者失敗。

所以，我的診斷依然是先兆流產(chǎn)，E2的數(shù)值偏低，可能提示本次妊娠預(yù)后不良，但不是終止妊娠或妊娠丟失的指征和診斷依據(jù)。我建議李女士可以按照目前的保胎方案繼續(xù)保胎，1~2周門診復(fù)查，出現(xiàn)陰道出血等多等不適隨診。當(dāng)然了，我也告訴李女士：如果超聲檢查已見胎心搏動，則流產(chǎn)風(fēng)險會明顯下降，但仍有半數(shù)出現(xiàn)先兆流產(chǎn)的患者最終流產(chǎn)。

對于妊娠丟失，美國超聲放射醫(yī)師學(xué)會的專家組指出，“盆腔超聲檢查和血清人絨毛膜促性腺激素（hCG）水平檢測是診斷和處理妊娠早期疾病的基石”。然而，如果這兩種檢查手段使用不當(dāng)或結(jié)果解釋不當(dāng)，就會導(dǎo)致“無意中損害胚胎”的操作。例如，當(dāng)妊娠早期女性出現(xiàn)下腹部疼痛或陰道出血時，可能為能存活的宮內(nèi)妊娠、宮內(nèi)妊娠失敗或異位妊娠。

有關(guān) hCG 水平對妊娠失敗的評估價值，專家組認為，單用這一指標會導(dǎo)致誤診，因為能存活的宮內(nèi)妊娠、宮內(nèi)妊娠失敗和異位妊娠這三種情況下某些時間點的 hCG 水平有所重疊。

最終李女士拿著我開的保胎藥千恩萬謝的離開了我的診室，并要求下周同一時間過來找我復(fù)查。我也期待下次再次復(fù)查的李女士能有一個好結(jié)果。

其實，有時候，孕婦腹中寶寶的“?！被颉傲簟?，只在我們醫(yī)生的一念之間！這需要我們更加嚴格的遵守常規(guī)的同時，給那些想要保住孩子的孕婦朋友多一些機會！

如果哪位婦產(chǎn)科同仁對筆者的處理有不同意見，期待您的參與和診療計劃。

參考文獻如下：

1、《婦產(chǎn)科學(xué)》第8版，主編謝幸 茍文麗

2、《中華婦產(chǎn)科學(xué)》第三版，主編曹澤毅。

3、《中國實用婦科與產(chǎn)科雜志》