2016年3月13日，在2016年中國國際心力衰竭大會暨中國醫(yī)師協(xié)會心力衰竭專業(yè)委員會第一屆學(xué)術(shù)年會上，來自中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院的柳志紅教授依據(jù)歐洲心臟病學(xué)會（ESC）發(fā)布的《2014急性肺栓塞診斷和管理指南》，作了題為“肺栓塞診治進(jìn)展-指南與實踐”的精彩報告。

肺栓塞（pulmonary embolism, PE）是一種高致殘率、高致死率、高誤診率的常見病。PE的臨床譜很廣，從沒有或極少的臨床癥狀到急性右心衰竭所致心原性休克甚或死亡。

PE患者的臨床癥狀、體征以及常規(guī)檢查缺乏特異性和敏感性。臨床上聯(lián)合運(yùn)動某些變量綜合判斷可以對PE患病概率進(jìn)行客觀評估。目前臨床常見的PE臨床預(yù)測模型或評分系統(tǒng)包括加拿大Wells評分系統(tǒng)、歐洲Geneva評分系統(tǒng)，簡化的Wells和修訂的Geneva評分系統(tǒng)（表1）。開發(fā)這些評分系統(tǒng)是便于臨床使用和推廣，以減少PE的漏誤診率。

PE的輔助檢查項目包括如下：血漿D-二聚體，增強(qiáng)CT肺動脈造影，磁共振成像肺動脈造影，核素肺通氣/灌注掃描 下肢深靜脈顯像，肺動脈造影和下肢靜脈造影，以及超聲心動圖等。2014年ESC指南引入了校正年齡后的D-二聚體數(shù)值，用于排除各年齡段中PE臨床患病率低度或中度的患者。指南指出，D-二聚體水平隨著年齡增長而自然增加，對于年齡<50歲的患者，D-二聚體的標(biāo)準(zhǔn)界值為500ug/L，對于年齡≥50歲的患者，指南推薦使用年齡校正的界值：年齡*10ug/L（以65歲患者為例，D-二聚體界值為650ug/L）。這樣可以使D-二聚體診斷PE的特異性從34%增加到46%，而保留97%以上的敏感性，更大程度地排除這一人群中PE臨床患病率低度或中度的患者。

新指南分別列出了可疑高危肺栓塞（圖1）及非高?；颊撸▓D2）肺栓塞診斷治療流程圖。

圖1

如果患者病情危重，只能進(jìn)行床旁檢查，不考慮行急診CT檢查。#經(jīng)食道超聲心電圖對存在右心負(fù)荷過重的PE（經(jīng)增強(qiáng)CT肺動脈造影確診）患者，肺動脈內(nèi)血栓的檢出率明顯增加；床旁超聲檢出下肢深靜脈血栓形成（DVT）有助于臨床決策

圖2

肺栓塞的抗凝治療。 段以上肺動脈血栓CT可以做出診斷?！偃绻麊螌勇菪鼵T不支持PE診斷，需要進(jìn)行下肢超聲檢查，以便安全除外PE。如果臨床高可能性的患者多排螺旋CT結(jié)果是陰性，在停止抗凝治療之前應(yīng)進(jìn)一步檢查。

肺栓塞的嚴(yán)重程度及危險分層：2000年ESC公布的PE指南中首次根據(jù)血液動力學(xué)狀態(tài)將PE分為大面積和非大面積PE。將有休克或低血壓（收縮壓<90mmHg，或收縮壓下降≥40mmHg持續(xù)15min以上；除外新發(fā)生的心律失常、低血容量或敗血癥所致上述情況）的PE定義為大面積PE，若不屬于上述情況則診斷為非大面積PE。非大面積PE中存在右心室運(yùn)動減弱者命名為次大面積PE。2008年ESC指南強(qiáng)調(diào)PE的嚴(yán)重程度應(yīng)依據(jù)PE相關(guān)的早期死亡風(fēng)險進(jìn)行個體化評估。建議以高危、中危、低危替代以往“大面積”、“次大面積”、“非大面積”PE術(shù)語。2014版指南進(jìn)一步強(qiáng)化了危險分層的概念，在危險分層指標(biāo)中增加了肺栓塞嚴(yán)重程度指數(shù)（PESI）和簡化的PESI（表2）。更為重要的是，新版指南對中危患者進(jìn)行了進(jìn)一步分層。依據(jù)PESI或簡化的PESI，以及右心功能和心臟生物標(biāo)志物，將中?；颊叻譃橹懈呶：椭械臀＃ū?）。

注：^a：PESI（肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)）III~IV提示PE中等程度或極高的30 d死亡風(fēng)險； sPESI（簡化的肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)）≥1提示30d的死亡風(fēng)險高；^b：超聲右心功能不全的標(biāo)準(zhǔn)包括右心室擴(kuò)張，右室/左室舒張末徑比值增加（0.9或1.0），右室游離壁運(yùn)動減弱，三尖瓣環(huán)收縮期位移減少；CT肺動脈造影右心功能不全定義為右室/左室舒張末徑比值增加（0.9或1.0）；^c：心臟生物標(biāo)志物包括心肌損傷標(biāo)志物（心臟肌鈣蛋白T或I），或右心衰的標(biāo)志物（BNP）；^d：當(dāng)出現(xiàn)低血壓或休克時就不需要評估PESI或標(biāo)志物情況；e：當(dāng)患者PESI評分I~II或簡化PESI 0分，但右心功能不全或心肌損傷標(biāo)志物為陽性時，同樣應(yīng)該劃為中低?；颊?。

急性肺栓塞的治療：包括抗凝、溶栓、介入和手術(shù)治療三種措施。

1）抗凝治療是初始治療，疑診PE中-高概率的患者等待檢查結(jié)果時即應(yīng)進(jìn)行抗凝治療。通常選擇低分子肝素（LMWH）或磺達(dá)肝癸鈉，主要由于其大出血和肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）發(fā)生率較低。對于高?；颊邷?zhǔn)備實施溶栓，或患者存在嚴(yán)重的腎功能不全（腎小球濾過率<30 ml/min/1.73m2)，以及嚴(yán)重肥胖者推薦給予普通肝素（uFH）。主要因為普通肝素半衰期短，藥效便于監(jiān)測以及魚精蛋白可以快速將其逆轉(zhuǎn)。

2）溶栓治療適用于高危及少數(shù)中高?？鼓委煵∏閻夯幕颊?。需要嚴(yán)格掌握溶栓適應(yīng)癥，以期減少或避免溶栓治療帶來的顯著出血風(fēng)險。溶栓時需要注意肝素不宜與鏈激酶或尿激酶同時使用，但可與阿替普酶同時使用。目前常用的溶栓方案為阿替普酶（rt-PA） 100mg，給予2h靜點給藥方案，溶栓后（2-4h），待APTT小于基礎(chǔ)值的2倍，應(yīng)重新開始給予肝素。

3）介入和手術(shù)治療：存在溶栓禁忌或溶栓失敗的高危和中高危血流動力學(xué)失代償患者，可以行外科肺動脈血栓切除術(shù)（Ⅱb C），也可以推薦經(jīng)導(dǎo)管近端肺動脈血栓切除術(shù)或碎栓術(shù)（Ⅱb B）。

肺栓塞的長期抗凝：

華法林：目的是預(yù)防致死性及非致死性靜脈血栓栓塞事件；為避免華法林治療早期的促凝作用，早期需聯(lián)合應(yīng)用肝素（單用華法林的VTE發(fā)生率是合用肝素的3倍）；在合用肝素的情況下華法林可首劑負(fù)荷量（5~6mg）；此后每日2.5~3mg口服，根據(jù)INR調(diào)整劑量，將其控制在2.0~3.0之間；合用肝素至INR達(dá)治療水平2天后停用肝素(或至少5天)。

新型口服抗凝藥（NOACs）：指南首次就新型口服抗凝藥物在PE中的應(yīng)用作了全面推薦：達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班均可替代華法林用于初始抗凝治療（I B）。利伐沙班和阿哌沙班可以作為單藥治療（利伐沙班：15 mg 2次/d，3周后改為20 mg 1次/d；阿哌沙班：10 mg 2次/d，1周后改為5 mg 2次/d）；達(dá)比加群和依度沙班必須在急性期胃腸外抗凝至少5天后才能予以應(yīng)用（達(dá)比加群：150 mg 2次/d，>80歲患者：110 mg 2次/d）。指南同時強(qiáng)調(diào)這4種新型口服抗凝藥物均不能用于嚴(yán)重腎功能損害的患者（III A）。對腫瘤患者，低分子量肝素（6個月）可安全有效地替代華法林。新型口服抗凝劑無相關(guān)循證證據(jù)，尚無明確建議。

阿司匹林：新版指南提高了阿司匹林在APE二級預(yù)防中的地位。阿司匹林可以降低30%～35%的靜脈血栓栓塞的復(fù)發(fā)率（II b B）。對于不能耐受或拒絕服用任何口服抗凝藥物的患者，可以考慮口服阿司匹林進(jìn)行預(yù)防。

長期抗凝時程：新版指南對急性肺栓塞長期抗凝治療的時程未做修訂：由臨時或可逆性誘發(fā)因素（如：服用雌激素、妊娠、臨時制動、創(chuàng)傷和手術(shù)）導(dǎo)致的肺栓塞患者推薦抗凝時程為3個月（I B）；對于無明顯誘發(fā)因素的首次肺栓塞患者（特發(fā)性靜脈血栓）建議抗凝至少3個月（I A），3個月后評估出血和獲益風(fēng)險再決定是否長期抗凝治療，對于無出血風(fēng)險且方便進(jìn)行抗凝監(jiān)測的患者建議長期抗凝治療（II a B）。對于再次發(fā)生的無誘發(fā)因素的肺栓塞患者建議長期抗凝（I B）。