作者：李鴻政

來源：醫(yī)學(xué)界急診與重癥頻道

容量負(fù)荷試驗也稱為快速補液試驗，是目前臨床最為常用的判斷和評價容量反應(yīng)性的方法，一般在 30分鐘內(nèi)輸入晶體 500 - 1000 ml 或膠體 300 - 500 ml，并判斷患者對容量反應(yīng)性及耐受性，從而決定是否繼續(xù)擴(kuò)容治療。

在重癥患者的循環(huán)支持中，準(zhǔn)確地判斷容量狀態(tài)非常重要。既往很多研究表明大約有50%的危重癥患者循環(huán)容量不足，如果低血容量不得到及時糾正，將導(dǎo)致心輸出量減低，器官組織灌注不足，進(jìn)而引起多臟器功能障礙，一旦 MOF，治療將異常艱難，作者在這個坑上跌倒過幾次，遍體鱗傷。

在我們面對急性循環(huán)衰竭或組織灌注不足時，一般都會懷疑可能容量不足（絕對或相對），然后開始擴(kuò)容，擴(kuò)容后如果能觀察到心率下降，血壓上升，尿量增加，循環(huán)趨于穩(wěn)定和組織灌注指標(biāo)（比如血乳酸）得到改善則提示擴(kuò)容治療有效。或者更加“直觀”地根據(jù) CVP 的絕對值或輸液前后的變化來指導(dǎo)液體治療，但事實上，相當(dāng)多的研究已經(jīng)告訴我們：CVP 既不能反映前負(fù)荷，也不能預(yù)測容量反應(yīng)性。也就是說，CVP 不能指導(dǎo)我們擴(kuò)容。

一、CVP在擴(kuò)容治療時的意義

CVP 可近似于右心房壓，是反映右心壓力負(fù)荷和血管內(nèi)容量的指標(biāo)。不管它價值是大是小，它活躍于臨床，也是臨床最常用的判斷容量指導(dǎo)擴(kuò)容的指標(biāo)，只不過它的臨床價值的確存在爭議。很多研究表明 CVP 的基礎(chǔ)值及擴(kuò)容前后變化差異均不能判斷患者的容量反應(yīng)性，一項回顧性研究表明以 CVP < 8="" mmhg="" 或="" cvp="">< 5="" mmhg="" 預(yù)測擴(kuò)容治療后心臟指數(shù)增加="" ≥="" 15%，陽性預(yù)測值均僅為="" 47%，也就是說，這跟拋硬幣沒多大區(qū)別（正面擴(kuò)容、背面不擴(kuò)容）。國內(nèi)杜斌教授的研究表明="" cpv="" 的變化差異對于容量負(fù)荷試驗的預(yù)測準(zhǔn)確性較差，且與心輸出量的變化無相關(guān)性。之所以不存在一個給定的="" cvp="" 閾值來有效地預(yù)測容量反應(yīng)性，是因為它受到測量、胸腔內(nèi)壓、心率、心肌順應(yīng)性等多種因素影響，包括="" pawp="">

但有人認(rèn)為 CVP 10-12 mmHg 是早期經(jīng)驗性擴(kuò)容治療的合理上限，因為有研究表明當(dāng) CVP > 10 mmHg 時僅有 2.5% 擴(kuò)容治療是有反應(yīng)的，從這一個角度來講，CVP 有它的價值所在。

二、心率扮演什么角色？

觀察 ICU 患者的心率變化是一個很有意義的事情，很多情況都會影響心率，包括膿毒癥、應(yīng)激、低血容量、缺氧、發(fā)熱、疼痛、焦慮、藥物等等，甚至患者解大便了而如果沒有及時被清理也會導(dǎo)致心率、血壓上飆......那么，心率是否能幫我們判斷患者的容量反應(yīng)性呢？

低血容量會導(dǎo)致心率增快，因此，擴(kuò)容后如果觀察到心率減慢則可能提示容量負(fù)荷試驗陽性。但如果患者同時有感染、發(fā)熱、使用氨茶堿等多重因素的話，即使擴(kuò)容有效，心率也未必會減慢。2009年發(fā)表在《Crit Care》上的一篇文章顯示：在研究被動抬腿試驗對心搏出量的影響中發(fā)現(xiàn)，擴(kuò)容陽性組與陰性組比較，擴(kuò)容后心率均無明顯變化。類似研究很多，包括2010年杜斌在《中華醫(yī)學(xué)雜志》上的研究也得出一樣結(jié)果，那就是，心率變化對于容量反應(yīng)性沒有預(yù)測價值，擴(kuò)容試驗陽性者不一定伴隨心率下降，不能據(jù)“心率未減慢”而否認(rèn)試驗陽性的可能。但又回到開頭那句：擴(kuò)容后如果觀察到心率減慢則可能提示容量負(fù)荷試驗陽性。

三、血壓呢？

很多研究表明容量負(fù)荷試驗陽性組在擴(kuò)容后血壓是升高的（主要是收縮壓升高，舒張壓變化不大），因此目前認(rèn)為脈壓變異（PPV）更能準(zhǔn)確地反映左心室每搏輸出量的變異幅度，更能準(zhǔn)確地判斷循環(huán)系統(tǒng)前負(fù)荷狀態(tài)，預(yù)測容量反應(yīng)性更準(zhǔn)。擴(kuò)容前后脈壓改變越大，提示通過擴(kuò)容治療心輸出量增加就越顯著，容量反應(yīng)性越好。

國內(nèi)杜斌教授的研究表明：容量負(fù)荷試驗陽性組在試驗前后的的脈壓變化為  9.4 ± 10.5，而陰性組在試驗前后的脈壓變化為 0.9 ± 8.9（P<0.001)，相對應(yīng)的動脈收縮壓變化分別為 11.6="" ±="" 15.2="" 和="" 2.4="" ±=""><>

綜上所述，當(dāng)下一次行容量負(fù)荷試驗時，我想我們應(yīng)該有所側(cè)重地綜合評價各項指標(biāo)，爭取能盡量準(zhǔn)確地判斷患者容量反應(yīng)性，給需要擴(kuò)容的患者大膽補液，并甄別出那些并不需要或不能耐受擴(kuò)容的患者，提高警惕。當(dāng)然，如果有 PICCO 或超聲的話，一切都更加順利，但我們除了要掌握這些“高精尖”的手段，對常見的方法也要“物盡其用”，不是嗎？另外，本文只是粗糙地對臨床常用指標(biāo)做簡略介紹，希望大家一起討論。

參考文獻(xiàn)

[1] 劉大為.實用重癥醫(yī)學(xué)

[2] 杜斌.生理指標(biāo)對容量負(fù)荷試驗結(jié)果的預(yù)測價值.中華醫(yī)學(xué)雜志.2010

[3] Thiel SW.Non-invasive stroke volume measurement and passive leg raising predict volume responsiveness in medicl ICU patients:an obervational cohort study.Crit Care,2009，13：111.

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