作者單位：上海市第一婦嬰保健院

發(fā)表于：實用婦產(chǎn)科雜志.2015;31(4):3-5

過去幾十年的剖宮產(chǎn)率不斷升高，成為產(chǎn)科學界最突出的問題之一，全世界超過三分之一的產(chǎn)婦不得不面對剖宮產(chǎn)帶來的風險，尤其是剖宮產(chǎn)后再次妊娠發(fā)生的與胎盤植入相關(guān)的嚴重并發(fā)癥。為此，美國兒童健康和人類發(fā)育研究所、母胎醫(yī)學協(xié)會和美國婦產(chǎn)科協(xié)會專門召開研討會，對如何避免首次剖宮產(chǎn)術(shù)進行了專題探討。而在我國，2010年WHO公布的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，中國剖宮產(chǎn)率高達46.2%。因此，如何降低剖宮產(chǎn)率成為大家關(guān)注的焦點。

1.剖宮產(chǎn)率多少才算合理？

不能否認的事實是合理的剖宮產(chǎn)術(shù)可以顯著降低孕產(chǎn)婦死亡率。隨著麻醉技術(shù)的提高、輸血條件的改善、抗生素的預(yù)防性使用、手術(shù)技巧的大大提高，增加了圍手術(shù)期的安全性，讓剖宮產(chǎn)成為最常見，也很“安全”的手術(shù)。但研究證實，當剖宮產(chǎn)率下降到一定程度并不能進一步降低孕產(chǎn)婦死亡率，醫(yī)患雙方反而要面對手術(shù)帶來的很多并發(fā)癥，尤其是再次妊娠后重復(fù)剖宮產(chǎn)次數(shù)與胎盤植入風險呈正相關(guān)，第1-5次剖宮產(chǎn)后再次妊娠前置胎盤孕婦發(fā)生胎盤植入的風險分別為3%、11%、40%、61%和67%。大家的一致共識是中國的剖宮產(chǎn)率太高，需要采取相應(yīng)的措施來降低剖宮產(chǎn)率。但是，究竟降低到多少才算合適？大家并沒有一致的看法。WHO建議的15%剖宮產(chǎn)率是否合理有待商榷，尤其是在中國。在中國，剖宮產(chǎn)率多高才是最合理的？在短期內(nèi)降低到15%似乎并不現(xiàn)實，但是，通過努力，在一定時間內(nèi)降低到30%以下是能達到的。

2.如何界定剖宮產(chǎn)指征？

剖宮產(chǎn)的指征可以分為三類：絕對指征、相對指征以及“孕婦要求”（無指征），在開展降低剖宮產(chǎn)項目之前，必須明確界定剖宮產(chǎn)指征。

雖然每個國家、地區(qū)、醫(yī)院甚至每個人對剖宮產(chǎn)指征持有不同觀點，但分析國內(nèi)外剖宮產(chǎn)指征，包括總結(jié)我院近3年剖宮產(chǎn)數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)除外“孕婦要求”這一中國特色的原因，雖然排序略有差異，但其他前幾位的剖宮產(chǎn)指征大致相似，分別為瘢痕子宮、胎兒窘迫、難產(chǎn)和胎位異常。2014年一篇國內(nèi)的大樣本多中心的剖宮產(chǎn)指征研究提示，排第一位的指征是“孕婦要求”（無指征），其他的指征一次為胎兒窘迫、頭盆不稱、瘢痕子宮、臀位及橫位。但值得注意的是，很多診斷帶有主觀性，沒有嚴格的診斷標準，尤其是“產(chǎn)程阻滯”、“頭盆不稱”和“胎兒窘迫”的標準，爭議很大。故首先要做的是根據(jù)循證證據(jù)，對這些有爭議的剖宮產(chǎn)指征進行正確的判斷和評估；其次是針對這些主要剖宮產(chǎn)指征制定規(guī)范，爭取做到“制度先行，規(guī)范先行，培訓先行”，才能更有效地降低剖宮產(chǎn)率。

3.針對主要剖宮產(chǎn)指征一一制定相應(yīng)對策

3.1 “孕婦要求” 根據(jù)WHO在中國進行的剖宮產(chǎn)率調(diào)查數(shù)據(jù)，這一剖宮產(chǎn)指征的比例超過10%，占了所有剖宮產(chǎn)的大約1/4，遠遠高于其他國家。導(dǎo)致這一結(jié)果的原因有很多，例如中國孕婦骨盆特性、多為初產(chǎn)、擇吉時分娩、怕痛、擔心中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)、擔心影響以后的性生活等。解決這一問題并不需要特殊的技術(shù)，需要的是科普教育，充分告知陰道分娩的好處和剖宮產(chǎn)的種種弊端和潛在危害，改變孕婦和整個社會的觀點，創(chuàng)造一個促進陰道分娩的社會環(huán)境和理念。針對孕婦擔心的問題，分別提供相應(yīng)的解決方案，例如針對孕婦怕痛的心理，可以在產(chǎn)房24小時派駐麻醉師，大力推進分娩鎮(zhèn)痛；針對害怕會陰側(cè)切的心理，提高接生技術(shù)，降低會陰側(cè)切率；針對擔心中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的心理，大力推廣導(dǎo)樂分娩，鼓勵和支持陰道分娩。我們醫(yī)院近期的相關(guān)數(shù)據(jù)是剖宮產(chǎn)率36%，分娩鎮(zhèn)痛率67%，會陰側(cè)切率16%。剖宮產(chǎn)率隨著分娩鎮(zhèn)痛比例的上升和會陰側(cè)切率的下降而下降。在臨床實踐中，對于“孕婦要求”的剖宮產(chǎn)，我們采取“二次決定”法，在她們提出要求時不會簡單地答應(yīng)，而是進行充分宣教的同時，鼓勵順產(chǎn)，建議充分考慮后下次就診時決定，并嚴格掌握低危妊娠39周之后剖宮產(chǎn)的原則。另外，政策改變的力量遠遠超過科普教育的效果，最近二胎政策的部分開放已經(jīng)讓我們看到了顯著的效果，母親主動要求剖宮產(chǎn)的現(xiàn)象明顯減少。

3.2 剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩 因瘢痕子宮而重復(fù)剖宮產(chǎn)在很多醫(yī)院是剖宮產(chǎn)的主要原因，其特點是手術(shù)難度增加，并發(fā)癥增多。因此，如何避免首次剖宮產(chǎn)以降低重復(fù)剖宮產(chǎn)也是我們的重要任務(wù)之一。當然，對于瘢痕子宮再次妊娠者，大家已經(jīng)不再持有“一次剖宮產(chǎn)，永遠剖宮產(chǎn)”的 傳統(tǒng)觀點。剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩（vaginal birth after cesarean，VBAC）成為這兩年研究的熱點之一。為了保障母兒安全，需要加強VBAC的管理規(guī)范，包括制定相應(yīng)臨床指南，選擇合適的病例，孕期進行系統(tǒng)評估，正確觀察和處理產(chǎn)程，提前預(yù)防及時發(fā)現(xiàn)處理子宮破裂等。由于VBAC存在子宮破裂的風險，因此，要對醫(yī)院和醫(yī)護人員也提出更高要求，需要更多人力物力的投入；要對醫(yī)務(wù)人員進行規(guī)范化培訓，提高子宮破裂的識別和應(yīng)急處理的能力；醫(yī)患雙方也需要進行充分的溝通。我們醫(yī)院自2012年規(guī)范化實施VBAC以來，已經(jīng)試行 400余例，成功率在90%以上，及時發(fā)現(xiàn)并成功搶救了1例產(chǎn)程中的子宮破裂，母嬰安全。

3.3 胎兒窘迫 判斷是否存在胎兒窘迫的主要方法包括胎動計數(shù)、胎心電子監(jiān)護（CTG）和B超生物物理評分，其中CTG臨床應(yīng)用最為廣泛。近十多年來，美國85%以上的分娩用上了連續(xù)產(chǎn)時胎心監(jiān)測，國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院將連續(xù)胎心監(jiān)護作為產(chǎn)時胎兒監(jiān)測常規(guī)。CTG在預(yù)測不良圍生兒結(jié)局方面假陽性率非常高，陽性預(yù)測值很低，解讀者間差異也很大，和臨床經(jīng)驗的積累亦非常相關(guān)。有時為了減少不必要的麻煩和醫(yī)療糾紛，造成剖宮產(chǎn)率增加。盡管這項技術(shù)預(yù)期能改善圍產(chǎn)兒臨床結(jié)局，但自美國和世界其他地方推廣以來，腦癱的發(fā)生率并沒有因此減少。提高胎兒窘迫診斷的正確率能有效降低剖宮產(chǎn)率，2008年美國國家兒童健康和人類發(fā)育研究所修訂解讀胎兒心率模式指南，啟用了一個新的分類方法，I類胎心率模式：能比較明確地預(yù)測胎兒正常酸堿狀態(tài)，屬于“正常”，不需任何形式的臨床干預(yù)。III類胎心率模式：預(yù)示著異常胎兒酸堿狀態(tài)，屬于“不正常”，若宮內(nèi)復(fù)蘇措施不能很快改善應(yīng)盡快結(jié)束分娩。II類胎心率模式建議進一步評估胎兒狀態(tài)，如頭皮血PH值測定、胎兒脈搏血氧儀和胎兒心電圖等，若通過宮內(nèi)復(fù)蘇改善子宮胎盤灌注，也可能使其轉(zhuǎn)變?yōu)镮類胎心率模式。但是鑒于CTG解讀的主觀性，加強培訓和質(zhì)量控制尤其重要。

3.4 難產(chǎn) 臨床常用的手術(shù)指征“潛伏期延長”、“產(chǎn)程阻滯”、“頭盆不稱”等均歸屬于“難產(chǎn)”范疇。但是，審視沿用了幾十年的Friedman產(chǎn)程圖，產(chǎn)科學術(shù)界已經(jīng)達成共識，根據(jù)Zhang等對美國62415例單胎、頭位、自然臨產(chǎn)并陰道分娩的母兒結(jié)局，重新定義了新產(chǎn)程。關(guān)鍵點在于新產(chǎn)程的時限明顯延長，潛伏期延長（初產(chǎn)婦大于20小時，經(jīng)產(chǎn)婦大于14小時）不再作為剖宮產(chǎn)指征；雖然活躍期停滯可作為剖宮產(chǎn)指征，但嚴格而詳細的定義了活躍期延長的定義；初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程最長可延至4小時。也就是說，在母兒安全的前提下，密切觀察產(chǎn)程的進展，即使產(chǎn)程進展比較緩慢，最終仍可以順利經(jīng)陰道分娩，不再輕易將“難產(chǎn)”作為剖宮產(chǎn)指征。當然，新產(chǎn)程的臨床廣泛應(yīng)用尚需要一些時間，但我們的觀點改變應(yīng)該在先。國內(nèi)專家已經(jīng)形成共識，認為應(yīng)該在中國棄用Friedman產(chǎn)程圖，推廣“新產(chǎn)程”，國內(nèi)一些醫(yī)療機構(gòu)也已經(jīng)開始在臨床實踐中推廣應(yīng)用“新產(chǎn)程”。

3.5 胎位不正 臀位在足月妊娠中發(fā)生概率大約為3%-4%，全世界范圍均傾向于對臀位實施剖宮產(chǎn)終止妊娠，通過胸膝臥位、艾灸、針灸、外倒轉(zhuǎn)術(shù)等糾正胎位，成功率在60%-80%。外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功后發(fā)生胎兒自發(fā)性回轉(zhuǎn)臀位的概率小于5%。雖然經(jīng)過外倒轉(zhuǎn)術(shù)后頭位分娩伴隨著較高的產(chǎn)科干預(yù)，但證據(jù)已經(jīng)證實外倒轉(zhuǎn)術(shù)可以降低剖宮產(chǎn)率。外倒轉(zhuǎn)術(shù)曾經(jīng)一度流行過，但由于擔心并發(fā)癥以及醫(yī)患關(guān)系緊張，以及之前對剖宮產(chǎn)的高度認可而在國內(nèi)很少使用。事實上，只有極少的案例出現(xiàn)過術(shù)后并發(fā)癥，例如胎盤早剝、子宮破裂或者需要實施緊急剖宮產(chǎn)終止妊娠。故建議規(guī)范管理外倒轉(zhuǎn)術(shù)前提下，選擇合適病例，知情同意后進行。

3.6 其他 陰道分娩是一個正常的生理過程，如何進行人性化管理，為分娩營造良好的人文環(huán)境，提高產(chǎn)科質(zhì)量，減少不必要的干預(yù)，保障母兒安全，是我們持續(xù)努力的方向。目前已經(jīng)改變很多，例如陪伴分娩、自由體位分娩、一體化病房、限制性會陰側(cè)切的提倡、鎮(zhèn)痛分娩的推廣等等，包括水中分娩，均為孕產(chǎn)婦提供了一種選擇，增加了陰道分娩的信心，減少焦慮心態(tài)和緊張恐懼心理。當然，這些事情我們還沒有完全做好，也做的遠遠不夠，需要更多的探索，如孕期體重管理，從源頭控制巨大兒以降低剖宮產(chǎn)率。

通過以上提到的各種措施的實施，剖宮產(chǎn)率會逐步下降，在國內(nèi)不少醫(yī)療機構(gòu)已經(jīng)看到了明顯的下降趨勢，不僅可以降低到30%以下，有些醫(yī)療機構(gòu)的剖宮產(chǎn)率已經(jīng)接近20%。相信隨著這些措施在全國的推廣，整個中國的剖宮產(chǎn)率會結(jié)束這種高位運行的狀態(tài)，逐步進入下行通道。

參考文獻：略