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1、病因病機(jī)探究 慢性乙型肝炎的病因有外感、內(nèi)傷兩個(gè)方面。其發(fā)病往往是在正氣虧虛( 免疫功能紊亂) 的情況下，感受濕熱疫毒之邪( 乙型肝炎病毒) 而致，發(fā)病后濕熱瘀毒互結(jié)、氣血失調(diào)，相互影響，涉及脾胃肝膽等多個(gè)臟腑，病情嚴(yán)重者可演變?yōu)轲e、鼓脹。 （1）病因 引起慢乙肝發(fā)病的原因有外感濕熱疫毒，情志不舒，飲食不節(jié)( 沽) ，久病耗傷，勞倦過(guò)度等。這些因素作用于人體，或單獨(dú)，或相互交織，破壞臟腑功能，影響氣血流通，產(chǎn)生濕、熱、瘀、毒諸病理因素，共同參與，進(jìn)一步耗傷正氣，發(fā)為本病。 ①外感濕熱疫毒 夏秋季節(jié)，感受外界濕熱、暑濕之邪。邪氣由表入里，郁遏不達(dá)，困阻中焦，脾胃運(yùn)化失常；濕熱熏蒸不能泄越，橫逆肝膽，疏泄失職。若夾疫毒之邪傷人，則發(fā)病急驟，且多具傳染性，表現(xiàn)熱毒熾盛，內(nèi)及營(yíng)血的危重征象。 ②飲食不當(dāng) 長(zhǎng)期嗜恣食生冷、肥甘厚膩，或飲食不潔，或平素嗜煙好酒，皆能使脾胃運(yùn)化失職，濕濁內(nèi)生，同久化熱、熏蒸肝膽，疏泄失司，氣滯血瘀，瘀熱相搏，發(fā)為本病。 ③情志不調(diào) 情志不調(diào)，或郁怒，或驚恐，或憂(yōu)思不解，皆可擾亂臟腑氣機(jī)。傷于肝氣，木失條達(dá)，疏泄失司，氣滯絡(luò)痹；或傷于中氣，則中焦氣機(jī)升降失調(diào)；或氣郁化火，與瘀互結(jié)，瘀熱相搏，以致發(fā)病。 ④勞欲體虛 素體虧虛，或久病耗傷，或勞欲過(guò)度，一方面導(dǎo)致氣血陰津損耗，氣虛則血行無(wú)力，津血傷則無(wú)以載血周流，滯澀難行，于是脈絡(luò)瘀滯，積久化熱，瘀熱相搏發(fā)為本病。另一方面，正氣虧虛，易感外邪，濕熱或邪毒纏綿不去，生瘀生熱搏于肝膽。臨床上慢乙肝病因復(fù)雜，常常是多種途徑，多種因素共同參與，如常可見(jiàn)到體質(zhì)虛弱患者外感濕熱疫毒，部分平素因飲食內(nèi)傷致痰濕內(nèi)蘊(yùn)，消化不良的患者致外感濕熱發(fā)病。故當(dāng)分析綜合考慮。 （2）病機(jī) ①正氣虧虛( 免疫功能紊亂) 是慢乙肝的發(fā)病基礎(chǔ)。 中醫(yī)學(xué)歷來(lái)重視證氣在疾病發(fā)展過(guò)程中的作用，慢乙肝的發(fā)生發(fā)展也和正氣不足密切相關(guān)。由于情志內(nèi)傷，或生活失于調(diào)攝，飲食不當(dāng)，勞累過(guò)度，導(dǎo)致人體正氣虧虛，臟腑功能薄弱，外邪每易乘虛而入，客邪留滯不去，濕邪郁而化熱，氣機(jī)不暢，終致血行瘀滯 而發(fā)病。因此，正氣不足是慢乙肝發(fā)病的內(nèi)在原因。即所謂“ 邪之所湊，其氣必虛?！端貑?wèn)· 評(píng)熱病論》“ 正氣稍衰者，觸之即病"(《瘟疫論》)。 ②基本病機(jī)為濕熱瘀毒互結(jié)，肝脾腎受損。 1）濕熱瘀毒互結(jié)是病機(jī)關(guān)鍵 慢乙肝發(fā)病后，臟腑功能紊亂，氣血津液失調(diào)，濕、熱、瘀、毒諸病理因素相互交織，貫穿在整個(gè)病程的始終，濕熱瘀毒互結(jié)是慢乙肝的病機(jī)關(guān)鍵。 濕：外感六淫，內(nèi)傷七情，飲食勞倦均可生濕。濕為慢乙肝重要的病理因素，在早期與肝脾關(guān)系密切，中后期涉及到腎，三焦。濕易阻滯氣機(jī)，阻礙氣血。困阻中焦則可見(jiàn)脘腹脹滿(mǎn)，惡心嘔吐，大便溏瀉等；阻于經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，出現(xiàn)肢體乏力，困重不適。 其致病廣泛，變化多端，內(nèi)而臟腑，外至筋骨皮肉，無(wú)所不至，因其性重著粘滯，故致病病勢(shì)纏綿，病程較長(zhǎng)，是慢乙肝癥狀表現(xiàn)多端，遷延不愈，易于反復(fù)的原因。濕邪不化，傷及陽(yáng)氣，可寒化成水，停積腹內(nèi)，或泛溢肌膚為腫。 熱：多為外感，如風(fēng)熱、暑熱、濕熱之類(lèi)，病邪由表入里，擾亂人體免疫系統(tǒng)，感染乙肝病毒發(fā)病；火( 熱) 亦可內(nèi)生，如心火上炎，肝火亢盛，是為乙肝的病理因素之一。熱為陽(yáng)邪，易傷津耗氣，表現(xiàn)為高熱，惡熱，面赤，口干口苦，脈洪數(shù)等。熱迫津外出，耗傷津氣，表現(xiàn)體倦乏力少氣等癥。熱邪易于生風(fēng)動(dòng)血，生風(fēng)則現(xiàn)頭暈，頭痛，迫血妄行 出現(xiàn)衄血，皮膚發(fā)斑，婦女月經(jīng)過(guò)多等；熱邪易致瘡癰，可見(jiàn)痤瘡；易于擾亂神明，出現(xiàn)煩躁，失眠等癥狀。 瘀：肝為藏血之臟，乙肝病毒深伏肝臟，可由氣及血，其形成主要有如下四種，氣虛血瘀，氣滯血瘀，血寒致瘀，血熱致瘀。瘀血形成后不僅使血液失去濡養(yǎng)功能，還會(huì)影響全身血液的運(yùn)行，出現(xiàn)疼痛，出血，紫紺，腫塊，舌質(zhì)紫黯，這些癥狀在慢乙肝患者都可見(jiàn)到。周老對(duì)慢乙肝病機(jī)的闡述中，對(duì)瘀的形成及病理演變十分重視，瘀一般不單獨(dú)存在，常與熱、痰、毒膠結(jié)不解，以致病程纏綿，復(fù)雜多變。 毒：其含義可從下兩方面理解，一、慢乙肝的發(fā)病具有傳染性、流行性等特征，符合中醫(yī)“ 疫毒"致病的特點(diǎn)，現(xiàn)代認(rèn)為其發(fā)病是感染毒邪一乙肝病毒。二、是指疾病過(guò)程中產(chǎn)生的病理因素之甚、盤(pán)踞不退，如熱毒、水毒、火毒、瘀毒等。在慢乙肝中是指熱毒和瘀毒。 2）病變臟腑主要為肝脾，久則累及于腎、心。 從慢乙肝的發(fā)病和臨床表現(xiàn)來(lái)看與肝脾關(guān)系最為密切。脾胃為后天之本，如感受濕邪，飲食不當(dāng)，或勞倦傷脾，或情志失調(diào)，均可導(dǎo)致脾胃病變，脾胃為濕熱所困遏，出現(xiàn)飲食減少，脘腹脹滿(mǎn)，腹瀉便溏，惡心欲吐，厭食油膩，肢體乏力，困重不適等。肝主疏泄，與膽互為表里，濕熱郁結(jié)肝膽則見(jiàn)黃疸，口干口苦，厭食油膩，脅肋脘腹痞脹或痛，便溏尿黃等癥。濕熱困遏，土壅而木郁，肝氣不暢，出現(xiàn)脅肋部脹痛，及木不疏土癥狀。后期若肝氣失疏，瘀血內(nèi)結(jié)，則脅肋疼痛，觸及癥結(jié)，熱毒熾盛，引動(dòng)肝風(fēng)，可引起肢體顫動(dòng)，抽搐痙攣。 慢性肝炎同久，病變可由肝脾累及于腎心，如肝腎陰血不足，引起消瘦、乏力、腰酸， 低熱、頭昏，脅肋隱痛等癥；脾‘腎陽(yáng)氣虧虛則見(jiàn)肢冷畏寒，脘腹不適，倦怠神疲，陽(yáng)痿滑精等癥。瘀毒擾心，則心煩失眠，上蒙神竅則見(jiàn)神昏瞻語(yǔ)等險(xiǎn)候。 ③病理性質(zhì)為邪實(shí)幣虛，病變主要在于血分。 一般而言，慢乙肝初期以邪實(shí)為主，此時(shí)病變主要在氣分，以濕熱蘊(yùn)結(jié)，氣機(jī)郁滯、升降失調(diào)為主。同久，濕熱與瘀毒互結(jié)，耗傷人體正氣，引起肝脾兩傷，進(jìn)一步累及于肝腎，出現(xiàn)肝腎不足，脾腎兩傷的證候，多表現(xiàn)為邪實(shí)正虛。 肝病日久，濕熱邪毒損傷肝氣，必然由氣及血，郁結(jié)肝絡(luò)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)亦認(rèn)為慢乙肝病程始終存在微循環(huán)障礙。表現(xiàn)血熱與血瘀互結(jié)，出現(xiàn)面色黯紅，面部頸部赤絲血屢，手掌魚(yú)際紅赤，鼻衄、齒衄，舌質(zhì)紫暗，舌下靜脈曲張；瘀血阻絡(luò)，血不循經(jīng)，或血熱妄行則見(jiàn)嘔血、便血。氣滯血瘀，結(jié)于脅下，可成癥結(jié)。肝細(xì)胞也由炎性病變向纖維化發(fā)展，肝細(xì)胞變性、壞死，出現(xiàn)肝硬化、甚至肝癌等病證。故其病變主要在于血分。 2．辨證要領(lǐng) ①辨分期 慢乙肝通常分為邪氣壅盛與正虛邪戀兩期。邪氣壅盛期通常是本病早期，患者正氣尚充，以邪實(shí)為主，氣血瘀滯。涉及臟腑主要在肝脾。以胸脅、脘腹脹痛，口干苦，黃疸等實(shí)證為主要癥狀。正虛邪戀期通常是本病中晚期，正氣虧耗為甚，但濕熱瘀毒尚存。病變臟腑由肝脾累及腎?？梢?jiàn)胸悶腹脹，口干口苦，身倦乏力，納呆便溏，面色萎黃，精神萎靡，畏寒肢冷等癥。 ②辨主癥 1）辨黃疸 黃疸臨床表現(xiàn)是目黃、身黃、小便黃，其中以目黃為主要特征。黃疸的病因主要有外感時(shí)邪，飲食所傷，脾胃虛弱，積塊瘀阻等，黃疸發(fā)病主要與濕濁相關(guān)，故《金匱要略· 黃疸病脈證并治》言“ 黃家所得，從濕得之” 。病變臟腑，不外脾胃肝膽，多是由脾胃累及肝膽。 辨證可分為陽(yáng)黃、陰黃。陽(yáng)黃，黃色鮮明。陽(yáng)盛熱重，平素胃熱偏重，濕從熱化而致濕熱為患。由于濕和熱常有所偏盛，故有濕重于熱或熱重于濕之別。火熱盛極，熱毒壅盛，邪入營(yíng)血，內(nèi)陷心包，多為急黃。陰黃，顏色晦暗。平素脾陽(yáng)不足，濕從寒化而致寒濕為患。陽(yáng)黃日久，或用寒涼過(guò)度，損傷脾陽(yáng)，濕從寒化，可轉(zhuǎn)化為陰黃。 2）辨脅痛 以脅肋部疼痛為主要表現(xiàn)。情志失調(diào)，肝氣郁結(jié)；或氣郁同久，氣滯血瘀，瘀血停積；或精血虧損，肝陰不足，經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)；或脾失健運(yùn)，濕熱內(nèi)郁，疏泄不利均可致脅痛。病變 臟器主要在肝膽，同時(shí)和脾胃、腎有關(guān)。 辨證須分清氣血、虛實(shí)。氣滯、血瘀、濕熱而致的脅痛，一般為實(shí)證；肝陰不足而致的脅痛則為虛證。臨床以實(shí)證多見(jiàn)，虛實(shí)可互相轉(zhuǎn)化，相互夾雜。另外還須明辨氣血，大抵脹痛多屬氣滯，疼痛呈游走不定；刺痛多屬血瘀，而痛有定處。 3）辨胃痞 以胃脘部痞塞滿(mǎn)悶不舒，按之柔軟，壓之不痛，視之無(wú)脹大之形為主要臨床特征。感受外邪，內(nèi)傷飲食，情志失調(diào)均可導(dǎo)致中焦氣機(jī)不利，脾胃升降失調(diào)而發(fā)病。主要病變?cè)谖?，與肝脾關(guān)系密切。 臨床應(yīng)首辨虛實(shí)，痞滿(mǎn)能食，食后尤甚，饑時(shí)可緩，伴便秘，舌苔厚膩，脈實(shí)有力則是實(shí)痞：饑飽均滿(mǎn)，食少納呆，大便清利，脈虛無(wú)力屬虛痞。次辨寒熱，痞滿(mǎn)綿綿，得熱則減，口淡不渴，或渴不欲飲，舌淡苔白，脈沉遲或沉澀屬寒。痞滿(mǎn)勢(shì)急，口渴喜冷，舌紅苔黃，脈數(shù)者為熱。須指出臨床常常寒熱、虛實(shí)錯(cuò)雜，須綜合考慮。 ③注重現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)，辨析病情進(jìn)退。 肝功能基本正常，臨床癥狀不重，病情尚屬穩(wěn)定；血清轉(zhuǎn)氨酶高，病人出現(xiàn)脅痛、乏力、納差，則系病情活動(dòng)；轉(zhuǎn)氨酶高，或球蛋白升高、肝纖指標(biāo)及凝血指標(biāo)高于正常，臨床見(jiàn)黃疸，癥狀明顯，則示病情進(jìn)展，或向肝硬化發(fā)展；若見(jiàn)膽酶分離、膽堿酯酶、總膽固醇明顯下降，身熱，重度黃疸或迅速加深，則因高度警惕重型肝炎；病毒性載量持續(xù)在較高水平，AFP漸次增高，則應(yīng)排除原發(fā)性肝癌。 ④辨預(yù)后轉(zhuǎn)歸 預(yù)后轉(zhuǎn)歸除了與治療措施得當(dāng)與否有關(guān)外，還與患者體質(zhì)強(qiáng)弱、護(hù)理因素有關(guān)。如果患者年輕，體質(zhì)較好，慎飲食、節(jié)情志，預(yù)后轉(zhuǎn)歸較好，反之則差。若患者經(jīng)過(guò)治療精神好轉(zhuǎn)、面色轉(zhuǎn)亮，食納增多，大便轉(zhuǎn)實(shí)都是病情好轉(zhuǎn)的征兆，預(yù)后較好，反之則差。如慢乙肝后期，反復(fù)出現(xiàn)腹水，小便不利，腹脹納差，則預(yù)示著預(yù)后不良，如《金匱要略》所言“ 若不尿，腹?jié)M加噦者，不治” 3．辨證分型 慢乙肝臨床表現(xiàn)復(fù)雜且多變，臨床證候不易辨析。根據(jù)其臨床表現(xiàn)分為以下五型。 ①濕熱內(nèi)蘊(yùn)型 主證：煩熱胸悶，腹脹脅痛，目黃口苦，唇燥咽干，惡心納呆，四肢困倦，小便短赤，大便干，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈象弦細(xì)數(shù)。濕熱內(nèi)蘊(yùn)于中焦，氣機(jī)升降失調(diào)，運(yùn)化不利則脘腹脹滿(mǎn)，惡心納呆，四肢困倦，大便 干，舌苔黃膩，脈數(shù)；濕熱蘊(yùn)于肝膽，疏泄失職，則脅肋脹痛，目黃，口苦，小便短赤。濕熱之邪易于擾亂神明，則煩躁不安，熱邪上炎則唇燥咽干，舌質(zhì)紅。 辨證要點(diǎn)： 1) 濕熱的主次，病理過(guò)程中二者的消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化。 2) 病在肝脾的主次。 3) 濕熱常與瘀、毒相雜，膠結(jié)，在病理演化及治療中要注意相互之間的關(guān)系。 ②氣滯血瘀型 主證：面色晦暗，形體消瘦，胸悶腹脹，脅肋刺痛，或?yàn)槊浲?，固定不移，脅下痞塊，兩手魚(yú)際發(fā)紅，可有血痣，小便黃赤，大便不利，或干或溏，舌質(zhì)紅或暗紫，或有瘀點(diǎn)，舌苔白或白膩，脈象沉澀或沉弦。 肝氣郁滯，氣機(jī)不暢，則胸悶，脅肋脹痛，大小便不利，脈象弦澀；肝氣疏泄不利，血行澀滯，則脅肋刺痛，固定不移，面色晦暗，形體消瘦，兩手魚(yú)際發(fā)紅，舌質(zhì)紫。木不疏土，脾氣郁滯，升降失常，則脘腹脹滿(mǎn)，大便或干或溏，舌苔白膩。 辨證要點(diǎn)： 1) 涉及臟腑肝、脾、胃的主次。 2) 氣血失調(diào)的主次及相互的轉(zhuǎn)化。 3) 與其它濕、熱、毒等病理因素的相關(guān)性。 ③肝郁脾虛型 主證：脅肋脹痛，胸悶腹脹，納呆便溏，身倦乏力，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，脈象沉弦。 肝氣郁滯，血行郁滯則脅肋脹痛，脈象弦；脾氣虛弱，運(yùn)化無(wú)力，水濕內(nèi)生則身倦乏力，納呆便溏，舌苔白膩，舌苔淡，脈象沉。 辨證要點(diǎn)： 1) 肝郁、脾虛的主次及其相關(guān)性。 2) 脾虛所致運(yùn)化無(wú)力，氣血生化乏源，氣機(jī)升降失調(diào)之孰輕孰重。 3) 病變之在氣、在血。 ④肝腎陰虛型 主證：右脅不適，或有隱痛，頭痛目澀，口燥咽干，五心煩熱，少寐多夢(mèng)，體倦乏力，大便干結(jié)，舌紅少苔，脈象弦細(xì)或弦數(shù)。 肝腎陰虛，不能濡潤(rùn)，則脅肋不適，或有隱痛，目澀，口干燥，大便干結(jié)，舌苔少，脈細(xì)；陰虛陽(yáng)亢則頭痛；陰虛內(nèi)熱，則有五心煩熱，少寐多夢(mèng)，舌紅，脈象弦數(shù)。 辨證要點(diǎn)： 1)病變臟腑在肝在腎的主次。 2) 肝腎陰虛、虛熱內(nèi)灼、生風(fēng)的主次關(guān)系。 ⑤脾腎陽(yáng)虛型 主證：精神萎靡，面色萎黃或恍白，畏寒肢冷，脅肋脹滿(mǎn)，納少乏味，背困腿沉，陽(yáng)痿浮腫，小便清長(zhǎng)，大便溏薄，舌質(zhì)淡，舌苔白，脈沉緩。 陽(yáng)氣不足，失去溫煦之功則畏寒肢冷；不能養(yǎng)神，則精神萎靡；陽(yáng)不化陰，則浮腫，背困腿沉，脈沉緩，苔白；脾陽(yáng)虛，無(wú)以運(yùn)化，氣虛乏源則面色萎黃或恍白，納少乏味，大便溏薄，舌質(zhì)淡；腎陽(yáng)不足，氣化不利，則陽(yáng)痿、小便清長(zhǎng)。 辨證要點(diǎn)： 1) 病變涉及脾、腎的主次。 2) 脾虛生濕，腎虛氣化不利，失于溫煦的主次關(guān)系。 慢乙肝病情復(fù)雜，涉及多臟腑眾多，氣血失調(diào)，病理因素濕熱瘀毒互結(jié)等因素常并存，臨床很少出現(xiàn)以上單純的某一型，?；祀s于一起，故臨床當(dāng)細(xì)心分析各病理因素及其主次，歸納證型，要多層次多靶點(diǎn)考慮問(wèn)題，才能符合臨床，取得良效。 |
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