來源：華山感染

作者：小秦

一、妊娠期婦女

乙肝抗病毒藥物的妊娠分級：

LAM、ADV、ETV: C級

LdT、TDF: B級

（1）育齡婦女懷孕前有治療適應癥患者

應盡量在孕前應用IFN或NAs治療，以期在孕前6個月完成治療（中國）。干擾素治療有固定療程，可選用IFN-a，但治療期間需避孕（APASL）。

（2）妊娠期抗病毒藥物選擇

對于妊娠期間需進行抗病毒治療的CHB患者，可以選用TDF或LdT抗病毒治療（中國）。TDF因有更多試驗數(shù)據(jù)而被多個指南列為一線推薦。

（3）妊娠期抗病毒治療減少垂直傳播風險

免疫耐受期妊娠患者血清HBeAg和HBV-DNA高載量是母嬰傳播的高危因素之一，研究提示抗病毒治療可顯著降低HBV母嬰傳播的發(fā)生率。未接受抗病毒治療的懷孕婦女若HBV DNA 載量>2*10^6 IU/ml（中國）、>10^6~10^7 IU/ml （APASL、EASL）、>2*10^5 IU/ml （AASLD），在與患者充分溝通、知情同意的基礎(chǔ)上，可于妊娠第24~28周（中國）或28~32周（APASL, AASLD）或最后三個月（EASL）開始給予抗病毒治療。可選用LdT，TDF, 或LAM。可于產(chǎn)后~3個月停藥，并加強隨訪和監(jiān)測。WHO指南則因目前積累證據(jù)不足，不建議為預防母嬰傳播而進行常規(guī)抗病毒治療。

（4）抗病毒治療中意外妊娠

中國指南對于應用IFN-α抗病毒治療期間意外妊娠的患者，建議終止妊娠 。其他指南僅提示將IFN和NAs妊娠C級藥物改為NAs妊娠B級藥物，未提終止妊娠。但因IFN有抑制增殖作用，因此在IFN治療期間應采取避孕措施（APASL）。

（5）男性患者抗病毒藥物的生殖毒性

應用IFN-α治療的男性患者，應在停藥后6個月方可考慮生育。應用NAs抗病毒治療的男性患者，目前尚無證據(jù)表明NAs治療對精子的不良影響，患者經(jīng)充分溝通的情況后可考慮生育（中國）。

二、哺乳期婦女

（1）未抗病毒治療的哺乳期婦女

雖然可在母乳中檢測到HBsAg，但只要新生兒接受了正規(guī)的免疫預防，無哺乳禁忌癥。

（2）采用NAs抗病毒治療的哺乳期婦女

NAs的哺乳級別尚未確定，對新生兒影響不詳，多個指南意見尚未統(tǒng)一。APASL不建議服用藥物期間哺乳。WHO則無明文禁止。

三、 兒童患者（<18歲）

兒童HBV感染者常處于免疫耐受期，通常不考慮抗病毒治療。對于肝功能異常者，需長時間謹慎觀察以判斷有無自發(fā)血清學轉(zhuǎn)換。對于進展期肝病或肝硬化患兒，應及時抗病毒治療，但需考慮長期治療的安全性和耐藥問題。（中國）

（1）藥物選擇

各個指南藥物適應人群略有不同

中國：普通IFN-α（2~17歲）、LAM（2~17歲）、ETV（2~17歲），ADV（12~17歲）和TDF（12~17歲）。2~11歲可選用IFN-α或ETV治療，12~17歲可選用IFN-α、ETV或TDF治療。

APASL: 普通IFN-α >12個月、 LAM>3歲， ADV 或TDF >12歲，ETV>16歲。因有確切療程，首先推薦IFN-α應用于HBeAg（ ）患兒。

AASLD: IFN-α-2b >1歲、LAM >2歲、 ETV >2歲、ADV>12歲、TDF>12歲。

WHO: 對于有抗病毒指征的>12歲的兒童慢性乙肝患者，推薦TDF或ETV，2~11歲推薦ETV。

（2）推薦劑量

IFN-α兒童患者的推薦劑量為每周3次，每次3~6 MU/m2。

NAs藥物

LAM: 3 mg/kg qd 最高劑量：100 mg qd

其他：

四、腎功能不全患者

（1）藥物選擇

對于已經(jīng)存在腎臟疾患及高危風險的CHB患者，應盡可能避免應用ADV或TDF。有研究提示，LdT可能具有改善GFR的作用對于存在腎損害風險的CHB患者，推薦使用LdT或ETV治療。IFN-α可用于腎功能不全者（WHO），但不能用于移植患者（APASL）。TDF未推薦于Ccr<10 ml/min未透析患者（WHO）。

部分藥物根據(jù)腎功能調(diào)整推薦劑量

五、應用化療和免疫抑制劑人群

所有因其他疾病而接受化療、免疫抑制劑治療的患者，在起始治療前都應常規(guī)篩查HBsAg、抗-HBc和HBV DNA，并評估接受免疫抑制劑的風險程度。

免疫抑制藥物引起HBV再激活的風險分級：

推薦

中國：

HBsAg（ ）或HBsAg（-）/抗HBc （ ）

---高/中風險免疫抑制劑：預防性抗病毒，至少維持至結(jié)束免疫抑制劑治療后6個月（ 對使用B淋巴細胞活性抑制劑患者至少為12個月）

---低風險免疫抑制劑：不建議常規(guī)使用預防性抗病毒治療。

抗Hbs（ ）/抗HBc （ ）

高、中危類免疫抑制劑：密切監(jiān)測HBV血清學標志物和HBV DNA

APASL：

HBsAg（ ）

接受抗病毒治療，療程持續(xù)至結(jié)束化療或免疫抑制劑治療后12月。

HBsAg（-）/抗HBc （ ）

密切檢測HBV DNA水平。

EASL：HBVDNA水平較高的患者或者需長期反復接受免疫抑制劑治療的患者，建議使用強效低耐的核苷類似物治療。

對于使用利妥昔單抗治療血液系統(tǒng)惡性腫瘤的患者，若HBsAg（-）/抗HBc （ ），且抗HBs（-），無法定期監(jiān)測HBV DNA水平，建議使用拉米夫定預防性抗病毒治療。

對于骨髓移植或干細胞移植的患者，只要抗HBc （ ），供者的肝臟移植后，建議終生預防性抗病毒治療。

六、肝移植人群

（1）NAs

盡早使用抑制HBV作用強且耐藥發(fā)生率低的核苷（酸）類似物治療，以獲得盡可能低的病毒載量，防止移植肝再感染；

需要終身應用抗病毒藥物。

APASL：移植前使用ETV或TDF降低HBV DNA水平至不可測

（2）HBIG

中國

--移植肝HBV再感染低風險患者（移植前HBVDNA不可測）：

無需使用HBIG。

--移植肝HBV再感染高風險患者（移植前HBVDNA可測，HBV耐藥患者，合并感染HIV、HDV，移植前肝癌患者，依從性差的患者）：

術(shù)中無肝期給予HBIG，移植后主要抗病毒方案為NAs聯(lián)合低劑量HBIG

APASL：高風險患者無肝期10000 IU IV；然后600-1000 IU IM/IV qd*7 days; 接著600-1000 IU IV/IM qw*3 weeks; 隨后每月使用，療程為1年，定期檢測HBsAb水平，保持1年內(nèi)HbsAb>100 mIU/ml，1年后可停止使用。

附：

縮寫：

LAM 拉米夫定 ADV 阿德福韋

LdT 替比夫定 ETV 恩替卡韋

TDF 替諾福韋 NAs 核苷類似物

IFN 干擾素 CHB 慢性乙肝

HBIG 乙肝免疫球蛋白

中國：《慢性乙型肝炎防治指南》（2015版）

APASL:《2015版亞太肝病研究學會慢乙肝防治指南》

EASL:《歐洲肝病研究學會慢乙肝處理臨床實踐指南》

AASLD:《2015年美國肝病研究學會指南：慢性乙型肝炎的治療》

WHO:《世界衛(wèi)生組織慢性乙型肝炎預防、關(guān)懷和治療指南》