甲狀腺位于頸前，被氣管前筋膜包裹固定在氣管前方。甲狀腺分為左右兩葉及其中間的峽部，左右兩葉位于氣管的兩側(cè)，峽部在氣管的前方，相當(dāng)于第2~4氣管軟骨，甲狀腺呈H型，平均重量25克。甲狀腺又借左、右兩葉上極內(nèi)側(cè)的懸韌帶，懸吊于環(huán)狀軟骨上。因此，在做吞咽動(dòng)作時(shí)，甲狀腺亦隨之上、下移動(dòng)。

  適應(yīng)癥：

  1.單純性甲狀腺腫引起臨床癥狀者

  2.青春期后單純性甲狀腺明顯增大

  3.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴有甲亢或有惡性變得可能者

  4.甲狀腺囊腫，壓迫氣管引起呼吸困難者

  5.較嚴(yán)重的甲亢經(jīng)藥物治療1年無(wú)明顯療效

 禁忌癥：

1.青少年癥狀較輕者

2.年老體弱，有重要臟器功能不全，不能耐受手術(shù)

• 甲狀腺

• 甲狀腺血管

• 甲狀腺淋巴回流

• 甲狀腺神經(jīng)

• 甲狀旁腺

正常甲狀腺解剖示意圖

頸部肌肉解剖結(jié)構(gòu)圖

甲狀腺周圍肌肉：頸闊肌、胸骨舌肌、胸骨甲狀腺肌、肩甲舌骨肌、胸鎖乳突肌。

甲狀腺解剖圖

甲狀腺血管解剖圖

甲狀腺淋巴示意圖

適應(yīng)證

• 原發(fā)性甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)

• 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)

• 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫雙葉多發(fā)結(jié)節(jié)

• 多發(fā)性甲狀腺腺瘤

• 麻醉：全麻氣管插管

• 術(shù)式：甲狀腺次全切除術(shù)

• 切除腺體的量：保留10克

• 操作輕柔，仔細(xì)，止血徹底，保護(hù)甲狀腺，保護(hù)甲狀旁腺，避免損傷喉返神經(jīng)。

1.術(shù)前訪視（洗手護(hù)士、巡回護(hù)士及麻醉醫(yī)師共同訪視）：查閱病歷，了解患者一般情況、腫塊大小及各項(xiàng)檢查結(jié)果，了解患者是否有合并癥（若合并頸椎病或心臟病，體位應(yīng)在全麻插管后放置；若有甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥，放置體位時(shí)應(yīng)動(dòng)作輕柔，頭后仰，頸過(guò)伸角度不能太大，頭端下調(diào)10 度，以防發(fā)生骨折）、過(guò)敏史、手術(shù)史、輸血史等

2.加強(qiáng)心理護(hù)理：術(shù)前訪視護(hù)士應(yīng)耐心解釋患者的問(wèn)題，用通俗易懂的語(yǔ)言介紹手術(shù)的目的、方法、麻醉方式以及麻醉和手術(shù)的體位配合，給予患者心理疏導(dǎo)及適當(dāng)?shù)慕】到逃?，消除患者顧慮，讓其樹(shù)立信心、積極配合手術(shù)。同時(shí)告知禁食禁水的重要性。手術(shù)當(dāng)日護(hù)士在接患者入室前主動(dòng)與其交流，介紹手術(shù)室環(huán)境，認(rèn)真耐心解答患者疑問(wèn)。

巡回護(hù)士：

1.打掃手術(shù)間，準(zhǔn)備并檢查物品，連接負(fù)壓吸引裝置；

2.與洗手護(hù)士雙人核對(duì)病人信息，包括姓名，病區(qū)，床號(hào)，住院號(hào)，核對(duì)腕帶，詢問(wèn)手術(shù)部位，過(guò)敏史，有無(wú)進(jìn)食，身上有無(wú)金屬，有無(wú)活動(dòng)假牙，清點(diǎn)并核對(duì)帶藥或物品；

3.協(xié)助病人移至手術(shù)臺(tái)并妥善安置；

4.建立靜脈通道：甲狀腺血供豐富，手術(shù)時(shí)易發(fā)生出血，通暢的輸液通路是保證手術(shù)安全、麻醉順利完成的重要措施。評(píng)估穿刺部位血管充盈度，選擇走向直、彈性好的血管穿刺。常規(guī)選擇22Ｇ靜脈留置針，與輸液通路通過(guò)一次性三通延長(zhǎng)管連接，以利于麻醉醫(yī)師術(shù)中給藥。視患者情況和麻醉醫(yī)囑嚴(yán)格控制輸液速度與量，以免發(fā)生肺水腫、心功能不全等；

5.手術(shù)體位：仰臥位，肩部墊一肩墊使肩墊高，頭后仰３０°～３５°，充分顯露頸部，頸部不要過(guò)度后伸，以免加大頸部張力壓迫甲狀腺，使甲狀腺激素人為分泌增多，誘發(fā)血壓升高、心率增快乃至甲狀腺功能亢進(jìn)危象的發(fā)生。手術(shù)床調(diào)至頭高腳低１５°～２０°，有利于頭頸部靜脈血液的回流，減少創(chuàng)面滲血。擺放體位時(shí)應(yīng)觀察患者的面色、呼吸、脈搏及血氧飽和度等情況，詢問(wèn)患者的感受，尊重患者的隱私，不可過(guò)分暴露患者的身體；

6.細(xì)節(jié)管理：注意細(xì)節(jié)管理。用紅霉素眼膏均勻涂于結(jié)膜內(nèi)，外敷無(wú)菌小毛巾，預(yù)防眼紅、干澀、疼痛等不適。粘貼一次性負(fù)極板于臀部或下肢肌肉豐富處，避開(kāi)骨骼、關(guān)節(jié)。正確擺放“大”字手術(shù)體位，遵循手術(shù)體位擺放總體原則；

7.協(xié)助洗手護(hù)士穿手術(shù)衣，并于術(shù)前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后縫合傷口前、術(shù)后與洗手護(hù)士共同清點(diǎn)、登記手術(shù)器械、輔料等數(shù)目；

8.及時(shí)供應(yīng)手術(shù)所需物品；監(jiān)督手術(shù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，如有違反及時(shí)予以糾正。

1.遞兩把有齒卵圓鉗給醫(yī)生，消毒皮膚（范圍：上至下唇，下至乳頭，兩側(cè)至斜方肌前緣）。

2.遞小治療巾，自下頜始，橫鋪一小頸單，將小頸單上部向上翻轉(zhuǎn)遮蓋頭架。兩塊治療巾，分別鋪于對(duì)側(cè)、近側(cè)，然后一塊治療巾豎鋪于手術(shù)部位的上方，用4把巾鉗固定。

3.遞手術(shù)貼膜、無(wú)菌燈罩，協(xié)助醫(yī)生固定電刀、吸引器皮條。與巡回護(hù)士接好超聲刀，并檢測(cè)使用。

4.遞有齒鑷提起切口邊緣，遞2塊干紗布，手術(shù)刀切開(kāi)皮膚，干紗布拭血 。

遞甲狀腺拉勾暴露手術(shù)部位

遞小直角，小彎帶3/0線結(jié)扎，超聲刀輔助

遞小彎、小直角分離，電刀、超聲刀切斷，帶3/0線結(jié)扎

1.呼吸困難和窒息 

2.喉返神經(jīng)損傷

3.喉上神經(jīng)損傷

4.手足抽搐

5.肺部感染

6.甲狀腺危象

傳統(tǒng)體位：肩、背部墊高，頭部盡力后仰，使下頦氣管胸骨接近直線，以暴露手術(shù)野, 但是這樣會(huì)使胸肩部肌肉過(guò)度拉伸,胸闊活動(dòng)受到限制,病人常有胸部壓迫感,甚至呼吸困難，從而出現(xiàn)甲狀腺手術(shù)體位綜合征，即術(shù)中出現(xiàn)心率加快、血壓升高,甚至出現(xiàn)喉痙攣,術(shù)后出現(xiàn)頭頸部疼痛、惡心、嘔吐癥狀。

如何改進(jìn)？

1.使用頭部固定架和頸部小圓枕

2.采用靈活手術(shù)體位

具體方法為:

(1)麻醉后,先將患者頸、肩部墊高擺放成常規(guī)體位，在消毒、鋪巾階段，手術(shù)等待標(biāo)本冰凍切片結(jié)果期間，以及創(chuàng)面止血沖洗、關(guān)閉創(chuàng)口手術(shù)最后階段把頭部墊高，其余手術(shù)時(shí)間均采用常規(guī)體位；

(2)對(duì)頸部較長(zhǎng)、病變位置較表淺患者，在手術(shù)中適當(dāng)墊高頭部;

(3)有頸椎病、年齡較大、不能耐受標(biāo)準(zhǔn)體位者，在手術(shù)中適當(dāng)墊高頭部。

(1)體位墊。體位墊需要3種墊:背墊、頸墊、頭墊,背墊是體位安置的關(guān)鍵,著力點(diǎn)在頸背交界下方2~3 cm處,墊好后頭高度以自然垂下剛接觸到手術(shù)臺(tái)為佳,頸墊不要太高,能起到支撐保護(hù)頸部作用即可,頭墊用中空?qǐng)A形墊,以穩(wěn)定頭部,在頭墊的下方墊不同高度的長(zhǎng)方形海綿墊調(diào)節(jié)頭部高度;

(2)頭架的位置。頭架放置其實(shí)非常重要,但常被忽視,頭架位置放置離頸部越近,則術(shù)者肘部活動(dòng)越受影響,作者體會(huì)頭架放置在頭頂處,高度離手術(shù)臺(tái)30~40 cm最佳,既不影響患者呼吸及麻醉師觀察又不會(huì)阻礙術(shù)者的肘部活動(dòng)而影響手術(shù)操作;

(3)采用靈活手術(shù)體位必須服從手術(shù),不應(yīng)在手術(shù)關(guān)鍵步驟需要手術(shù)野顯露充分(如甲狀腺腺體或病灶的暴露、切除,上下極處理,喉返神經(jīng)的解剖)改變體位而影響手術(shù)操作。

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