隨著人們自我檢查意識(shí)的提高和檢測(cè)方法的完善，甲狀腺疾病的發(fā)生率和檢出率逐漸增高。發(fā)生在甲狀腺的病變總體上分為良性和惡性。惡性者中最常見(jiàn)的是甲狀腺乳頭狀癌，約占甲狀腺惡性腫瘤的90%以上。如果病灶≤1 cm，則定義為甲狀腺微小乳頭狀癌。

根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、體格檢查和B超檢查，多數(shù)可得出初步診斷，但明確診斷則需對(duì)針吸或手術(shù)切除組織進(jìn)行病理分析才能得出。

依據(jù)顯微鏡下的病理形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，甲狀腺乳頭狀癌又分為諸多亞型，主要包括：濾泡亞型、實(shí)性亞型、包膜內(nèi)亞型、彌漫硬化亞型、彌漫濾泡亞型、高細(xì)胞亞型、柱狀細(xì)胞亞型、嗜酸細(xì)胞亞型、Warthin瘤樣亞型、透明細(xì)胞亞型、巨濾泡亞型、小梁狀亞型、篩狀-桑葚樣亞型、伴脂肪瘤樣間質(zhì)的亞型、伴豐富結(jié)節(jié)性筋膜炎樣間質(zhì)的亞型、伴梭形細(xì)胞化生的亞型以及去分化亞型等。單個(gè)腫瘤可有多種亞型混合存在。

這些亞型的區(qū)分多不具有預(yù)后意義，但也有特殊，如包膜內(nèi)型預(yù)后較好，而高細(xì)胞型、彌漫硬化亞型、彌漫濾泡亞型、實(shí)性亞型、小梁狀亞型和去分化亞型則提示在生物學(xué)上更具有侵襲性，預(yù)后較差。

對(duì)甲狀腺乳頭狀癌病理亞型的充分了解和認(rèn)識(shí)，可以幫助我們更加全面而深刻地理解這一疾病，并可對(duì)其生物學(xué)行為進(jìn)行前瞻性的預(yù)判。

正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET/CT）將PET對(duì)惡性病灶探測(cè)靈敏度高、特異性強(qiáng)的特點(diǎn)與CT精確解剖的優(yōu)勢(shì)聯(lián)合在一起，實(shí)現(xiàn)了高質(zhì)量的同機(jī)圖像融合。臨床上常規(guī)開(kāi)展的18F-氟脫氧葡萄糖（18F-FDG） PET/CT 顯像已廣泛應(yīng)用于多種實(shí)體腫瘤的早期診斷、分期、再分期、療效隨訪等。但由于甲狀腺良惡性腫瘤間18F-FDG攝取存在一定的交叉，如分化較好的乳頭狀癌可表現(xiàn)為18F-FDG的低代謝，而高功能腺瘤可出現(xiàn)明顯的攝取增高，故臨床上應(yīng)用常規(guī)的18F-FDG PET/CT顯像對(duì)甲狀腺腫瘤進(jìn)行良惡性鑒別存在一定的局限性。

根據(jù)美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)的指南，18F-FDG PET/CT的指征主要包括以下內(nèi)容：①進(jìn)展性甲狀腺癌高?；颊叩男g(shù)前分期；②分化型甲狀腺癌（DTC）患者隨訪中出現(xiàn)甲狀腺球蛋白（Tg）升高，而常規(guī)131I掃描陰性者轉(zhuǎn)移灶的探查；③高危DTC患者病灶范圍的確定及其療效預(yù)測(cè)；④甲狀腺嗜酸細(xì)胞腫瘤的評(píng)價(jià)和協(xié)助制定治療決策；⑤評(píng)價(jià)低分化或未分化的甲狀腺癌；⑥篩選合適的患者進(jìn)行臨床藥物試驗(yàn)；⑦轉(zhuǎn)移性DTC患者的隨訪和療效評(píng)價(jià)；⑧甲狀腺髓樣癌（MTC）患者術(shù)前分期和術(shù)后出現(xiàn)降鈣素升高時(shí)轉(zhuǎn)移灶的探查。

近年來(lái)，一些新型正電子藥物的出現(xiàn)，拓寬了PET/CT在甲狀腺癌中的應(yīng)用范圍。如124I 顯像較傳統(tǒng)的131I而言，靈敏度和特異性顯著提高，且可用于個(gè)體化131I治療劑量的計(jì)算；而68Ga-DOTA、18F-DOPA等顯像劑進(jìn)一步提高了MTC患者轉(zhuǎn)移灶尋找和療效監(jiān)測(cè)的價(jià)值。隨著更多新型分子探針的發(fā)現(xiàn)，PET/CT顯像在甲狀腺癌中的應(yīng)用，尤其是個(gè)體化治療決策制定這一方面必將大有所為。

高分辨超聲是診斷甲狀腺疾病主要的影像學(xué)技術(shù)。甲狀腺超聲檢查時(shí)，首先觀察甲狀腺背景，包括甲狀腺大小、形態(tài)、包膜、內(nèi)部回聲以及血流等；確定甲狀腺結(jié)節(jié)性疾病的具體位置，觀察結(jié)節(jié)超聲特征，包括大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、鈣化、血流等，同時(shí)掃查頸部淋巴結(jié)。

2009年，霍瓦特（Horvath E）首次提出根據(jù)甲狀腺超聲特有影像特征對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的一種方法，即甲狀腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（TI-RADS），并依據(jù)其評(píng)估結(jié)果將甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)度分為TI-RADS 1~6類。同年帕克（Park JY）在《甲狀腺》（Thyroid）雜志上也提出了類似的分類評(píng)估方法。

2011年,夸克（Kwak JY）于《放射學(xué)》（Radiology）雜志提出至今多家醫(yī)院采用的TI-RADS具體分類方法，即利用超聲可疑惡性征象數(shù)目直接進(jìn)行TI-RADS分類，為臨床提供了一種較為實(shí)用的評(píng)估手段。評(píng)估征象包括結(jié)節(jié)的成分、回聲、邊緣、鈣化、形狀。當(dāng)甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)低回聲或極低回聲、邊界不清、微小鈣化、縱橫比（A/T）≥1、內(nèi)部豐富血流等時(shí)，則提示甲狀腺癌存在的可能性。

TI-RADS 1~6級(jí)具體如下。

TI-RADS 1類：陰性（無(wú)任何異常）（惡性率0）。

TI-RADS 2類：確認(rèn)良性病變（惡性率0）。

TI-RADS 3類: 無(wú)可疑超聲表現(xiàn) （惡性率1.7%）。

TI-RADS 4類：4a（1個(gè)可疑超聲表現(xiàn)，惡性率3.3%）、4b（2個(gè)可疑超聲表現(xiàn)，惡性率44.4%） 、4c（3 個(gè)或4 個(gè)可疑超聲表現(xiàn)，惡性率72.4%）。

TI-RADS 5類:（5個(gè)可疑超聲表現(xiàn)，惡性率87.5%及以上）。

TI-RADS 6類：經(jīng)病理確定為惡性。

而天津市腫瘤醫(yī)院的研究者則對(duì)這一分級(jí)診斷系統(tǒng)進(jìn)行改良，具體內(nèi)容如下。

TI-RADS 0級(jí)：甲狀腺?gòu)浡约膊∪缂谞钕傺?、單純性甲狀腺腫等。手術(shù)史不明確者、超聲掃查不完全者需要結(jié)合其他檢查。

TI-RADS 1級(jí)：正常甲狀腺，可能有最大徑<0.5 cm囊性結(jié)節(jié)，無(wú)需隨訪或干預(yù)。

TI-RADS 2級(jí)：提示良性結(jié)節(jié)，沒(méi)有相關(guān)的惡性特征，可有包括囊性為主的結(jié)節(jié)、蜂窩樣結(jié)構(gòu)及環(huán)狀鈣化等。需要定期隨訪。

TI-RADS 3級(jí)：提示良性結(jié)節(jié)可能大，具有一項(xiàng)惡性特征如低回聲、微小鈣化等，惡性可能<5%。需要細(xì)針穿刺抽吸活檢（FNAB）或定期隨訪。

TI-RADS 4級(jí)：可疑惡性，惡性可能性為5%~95%，需要FNAB或手術(shù)干預(yù)。根據(jù)結(jié)節(jié)所具有的惡性預(yù)測(cè)因子數(shù)目，細(xì)化為4a、4b、4c三個(gè)亞分級(jí)。 4a，2~3項(xiàng)惡性特征，5%~45%惡性可能；4b，4項(xiàng)惡性特征，45%~75% 惡性可能；4c，5~6項(xiàng)惡性特征，75%~94% 惡性可能 。

TI-RADS 5級(jí)：考慮惡性，提示存在頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。惡性可能性>95%，患者需手術(shù)干預(yù)。

TI-RADS 6級(jí)：經(jīng)病理證實(shí)為惡性。

目前，研究者對(duì)TI-RADS進(jìn)行了超聲聲像特征集、標(biāo)準(zhǔn)詞表報(bào)告模板及診斷效能等方面的探討，但國(guó)內(nèi)外至今尚無(wú)統(tǒng)一的TI-RADS標(biāo)準(zhǔn)。有學(xué)者近年來(lái)也提出將診斷效能較高的周旁淋巴結(jié)、彈性成像及超聲造影特征納入TI-RADS。

總之，TI-RADS的應(yīng)用使甲狀腺超聲報(bào)告更加客觀、規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)化，有利于臨床策略的制定，并正在臨床應(yīng)用過(guò)程中逐步修訂完善。

甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性甄別

隨著超聲檢查的廣泛開(kāi)展，超過(guò)50%的人被發(fā)現(xiàn)有甲狀腺結(jié)節(jié)，但＞95%的結(jié)節(jié)是良性的。目前公認(rèn)甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查是辨別結(jié)節(jié)良惡性最準(zhǔn)確的檢查。

哪些結(jié)節(jié)需進(jìn)行細(xì)針穿刺檢查 理論上所有結(jié)節(jié)都需作穿刺診斷，但因穿刺能力有限，實(shí)踐中僅對(duì)直徑≥1 cm結(jié)節(jié)或臨床、超聲提示惡性者才進(jìn)行細(xì)針穿刺檢查。

甲狀腺細(xì)胞學(xué)TBS報(bào)告解讀

目前我院采用美國(guó)TBS六分類報(bào)告系統(tǒng)。

Ⅰ類，標(biāo)本無(wú)法診斷或不滿意。主要指適合鏡下觀察的細(xì)胞少，這和穿刺操作、涂片固定等有關(guān)。該類別惡性風(fēng)險(xiǎn)約1%~4%，在診斷中占比＜10%。3個(gè)月后超聲引導(dǎo)下重復(fù)細(xì)針穿刺一般能得到確定診斷。

Ⅱ類，良性病變。最常見(jiàn)（＞60%），鏡下一般可看到良性濾泡細(xì)胞和炎性細(xì)胞，惡性風(fēng)險(xiǎn)約0%~3%，該類患者僅需隨訪（間隔6~18個(gè)月），無(wú)需手術(shù)。

Ⅲ類，意義不明的細(xì)胞非典型病變/濾泡性病變。鏡下細(xì)胞出現(xiàn)非典型性，但還不夠診斷為Ⅳ、Ⅴ和Ⅵ類。該類別惡性風(fēng)險(xiǎn)約5%~15%，不能過(guò)度診斷。此類患者的處理是3個(gè)月后重復(fù)細(xì)針穿刺，二次穿刺診斷多數(shù)能確定且是良性的。

Ⅳ類（可疑）濾泡性腫瘤。鏡下主要為微濾泡或嗜酸細(xì)胞。該類別惡性風(fēng)險(xiǎn)約15%~30%，其良惡性判斷主要靠術(shù)后病理檢查，細(xì)胞學(xué)診斷僅起篩選作用。建議多學(xué)科討論確定治療方案，可行甲狀腺腺葉切除術(shù)。

Ⅴ類，可疑惡性腫瘤。鏡下距診斷Ⅵ級(jí)在細(xì)胞量或異型性方面尚稍有欠缺，其惡性風(fēng)險(xiǎn)為60%~77%，可術(shù)中冷凍檢查確定診斷并選擇甲狀腺大部或全切術(shù)。

Ⅵ類，惡性腫瘤。該類別惡性風(fēng)險(xiǎn)為97%~99%，細(xì)胞學(xué)能診斷多種惡性腫瘤，其中95%以上是乳頭狀癌。處理為甲狀腺大部或全切術(shù)。

高通量基因測(cè)序技術(shù)又稱為二代測(cè)序技術(shù)，通過(guò)對(duì)健康人和腫瘤患者多種組織中提取出的所有核酸分子進(jìn)行基因序列的深度檢測(cè)，可以一次性檢測(cè)多基因多位點(diǎn)的多種基因變異事件，從而繪制出一幅人體基因組的全景圖譜，為疾病的診斷和治療提供最精確的信息。

目前，二代測(cè)序技術(shù)在產(chǎn)前診斷、遺傳病篩查、植入胚胎檢測(cè)和多種腫瘤的臨床研究中有著廣泛的應(yīng)用，更憑借其高靈敏度、高準(zhǔn)確度、高標(biāo)準(zhǔn)化的特點(diǎn)，在歐美逐漸取代傳統(tǒng)分子診斷方法，成為惡性腫瘤的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)、臨床預(yù)后分析、靶向用藥指導(dǎo)的首選檢測(cè)手段。一些二代測(cè)序的分子診斷產(chǎn)品如針對(duì)乳腺癌、大腸癌的多基因生物標(biāo)志物產(chǎn)品已獲得美國(guó)食品與藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)并應(yīng)用于臨床。

甲狀腺癌是近年國(guó)內(nèi)外發(fā)病率急劇升高的一種惡性腫瘤。隨著檢測(cè)技術(shù)的不斷提高，早期甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷率持續(xù)攀升，診斷時(shí)病灶的大小也越來(lái)越小。近年有多項(xiàng)國(guó)際研究表明，對(duì)于良性結(jié)節(jié)及惡性程度不高的甲狀腺癌，如乳頭狀甲狀腺癌，立即手術(shù)并不能延長(zhǎng)患者的長(zhǎng)期生存，甚至?xí)斐蛇^(guò)度治療。而對(duì)于惡性程度較高的甲狀腺癌及由某些抑癌基因的胚系突變?cè)斐傻挠羞z傳因素的甲狀腺癌等，及時(shí)手術(shù)則對(duì)患者獲得較好的預(yù)后至關(guān)重要。

因此，利用高通量基因測(cè)序技術(shù)早期獲得高危人群或甲狀腺癌患者的基因組信息，協(xié)助臨床醫(yī)生進(jìn)行發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的精細(xì)評(píng)估、腫瘤分型的準(zhǔn)確診斷、臨床預(yù)后的精準(zhǔn)預(yù)測(cè)以及治療方案的個(gè)性化制定，是實(shí)現(xiàn)甲狀腺癌精準(zhǔn)醫(yī)療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

近年來(lái)，與甲狀腺癌遺傳易感性、甲狀腺結(jié)節(jié)早期診斷和個(gè)體化靶向治療相關(guān)的基因變異被不斷發(fā)現(xiàn)并驗(yàn)證。美國(guó)甲狀腺聯(lián)合會(huì)指南已經(jīng)明確推薦使用二代測(cè)序技術(shù)來(lái)同時(shí)平行檢測(cè)多種基因變異，并與影像學(xué)、細(xì)胞學(xué)診斷結(jié)果結(jié)合，從而為臨床醫(yī)生提供全方位的甲狀腺癌個(gè)體化診療方案。目前，我國(guó)應(yīng)用二代測(cè)序技術(shù)指導(dǎo)甲狀腺癌個(gè)體化診療的工作剛剛起步，通過(guò)借鑒歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家的研究經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合東方人群的甲狀腺癌分子流行病學(xué)數(shù)據(jù)，我們已經(jīng)有針對(duì)性地開(kāi)發(fā)出了一系列適合我國(guó)人群特征的甲狀腺癌高通量基因測(cè)序產(chǎn)品，為甲狀腺癌精準(zhǔn)醫(yī)療提供有價(jià)值的研究和檢測(cè)手段，促進(jìn)了我國(guó)甲狀腺癌個(gè)體化診療綜合水平的全面提高，也避免醫(yī)療資源浪費(fèi)和過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題。

來(lái)源：中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)5月28日B3、B4版