國(guó)際泌尿病理學(xué)會(huì)（International Society of Urological Pathology，ISUP）共識(shí)會(huì)議報(bào)道

         外科病理學(xué)的明確診斷，需綜合臨床信息、大體表現(xiàn)、常規(guī)鏡下所見及一系列輔助檢查，包括免疫組織化學(xué)（IHC）。近年，免疫組化已融入我們的日常工作，增加了病理診斷的客觀性。關(guān)于各種新型抗體及其在診斷病理學(xué)中潛在價(jià)值的文獻(xiàn)也層出不窮。與其他技術(shù)一樣，免疫組化也存在其陷阱及不足（例如不同克隆的選擇、濃度、相關(guān)認(rèn)證、假陽(yáng)性、假陰性等）。除技術(shù)及解讀相關(guān)（亞細(xì)胞定位及著色模式）的不足外，經(jīng)常出現(xiàn)的一個(gè)問(wèn)題是抗體的應(yīng)用過(guò)度，換句話說(shuō)就是免疫組化套餐的選擇不謹(jǐn)慎，使用了過(guò)多的抗體。

        國(guó)際泌尿病理學(xué)會(huì)（ISUP）執(zhí)行委員會(huì)希望為泌尿系統(tǒng)診斷病理學(xué)免疫組化的應(yīng)用制定最佳實(shí)用方案，并積極推動(dòng)這項(xiàng)工作。為此，其于2013年美國(guó)－加拿大病理年會(huì)（USCAP）期間組織了一次半天的共識(shí)會(huì)議。

制定ISUP最佳實(shí)用建議的過(guò)程

        ISUP成立了四個(gè)工作組，分別對(duì)前列腺、腎臟、膀胱及睪丸部位的問(wèn)題提出最佳實(shí)用建議。就每一個(gè)部位而言，工作組都會(huì)根據(jù)常見或相對(duì)有難度的診斷問(wèn)題（如前列腺非典型小腺泡增生時(shí)的處理，或免疫組化在生殖細(xì)胞腫瘤分類中的作用），以及程式化為主的鑒別診斷方案（如膀胱梭形細(xì)胞腫瘤的免疫組化套餐、或伴大量透明細(xì)胞腎臟腫瘤的免疫組化方案），來(lái)確定并選擇幾個(gè)關(guān)注度高的話題。

        根據(jù)文獻(xiàn)、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)及工作組成員交流提出的建議，提交本次共識(shí)會(huì)議并討論，隨后由參加本次共識(shí)會(huì)議的ISUP成員投票表決。多數(shù)贊同則形成共識(shí)建議。若有少數(shù)不同意見，則根據(jù)討論進(jìn)行修訂。如果由于缺乏文獻(xiàn)信息、或在經(jīng)驗(yàn)方面有顯著差異而未形成共識(shí)，則對(duì)此注明未形成共識(shí)。

泌尿系統(tǒng)病理免疫組化實(shí)際應(yīng)用中形成的最佳實(shí)用建議

        數(shù)位工作組成員，在其臨床及會(huì)診工作中已經(jīng)進(jìn)行了大量觀察，指出了作為診斷輔助的免疫組化綜合應(yīng)用中部分常見缺陷。盡管在疑難或爭(zhēng)議性病例中，仍難以達(dá)成共識(shí)性經(jīng)驗(yàn)，但有幾個(gè)和免疫組化解決的特定診斷困難無(wú)關(guān)、卻被反復(fù)提及的問(wèn)題還是很有價(jià)值、且廣泛適用的。這類話題詳見表1，可能會(huì)適用于這次共識(shí)會(huì)議不同工作組所涵蓋的大部分問(wèn)題（而且從某種程度上來(lái)說(shuō)，適用于整個(gè)外科病理學(xué)）。

表1.泌尿病理免疫組化應(yīng)用最佳實(shí)用方案的通用性建議

        最佳實(shí)用方案的制定，是根據(jù)具體的鑒別診斷情形制定出恰當(dāng)?shù)?、易于操作的免疫組化套餐。在這一前提下，四個(gè)工作組對(duì)其負(fù)責(zé)器官的免疫組化鑒別診斷方案有所不同。最終形成集合每個(gè)工作組共識(shí)會(huì)前、會(huì)中、會(huì)后審議的四個(gè)建議稿件。該稿件已發(fā)表于《美國(guó)外科病理學(xué)雜志》。本篇特刊更廣泛地概覽、總結(jié)了ISUP的綜合建議，詳細(xì)情況請(qǐng)參考對(duì)應(yīng)發(fā)表的4篇文章（膀胱、前列腺、腎臟、睪丸）。

膀胱工作組建議概述

膀胱工作組討論了5個(gè)議題。

（A）在組織學(xué)表現(xiàn)特殊的膀胱原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移到其他部位的腫瘤中，證實(shí)尿路上皮分化

       ISUP建議：尚無(wú)理想的標(biāo)記物或確定套餐用于證實(shí)尿路上皮分化。在一定形態(tài)學(xué)及臨床表現(xiàn)情況下，GATA3、CK20、p63，加高分子量細(xì)胞角蛋白（HMWCK）或CK5/6陽(yáng)性具有證實(shí)尿路上皮分化的價(jià)值。Uroplakin III可用作二線標(biāo)志物。具有潛在價(jià)值、但需進(jìn)一步驗(yàn)證的標(biāo)志物有S100P、UroplakinII。CK7及血栓調(diào)節(jié)蛋白（thrombomodulin）的作用有限；CK7陰性的腫瘤不太可能是尿路上皮癌。

（B）區(qū)分反應(yīng)性非典型性和原位癌

       ISUP建議：形態(tài)學(xué)是鑒別診斷金標(biāo)準(zhǔn)；CK20/p53/CD44（s）這一免疫組化套餐充其量有一定價(jià)值、但作用不一且具有局限性。免疫組化結(jié)果必須結(jié)合特征性形態(tài)學(xué)來(lái)解讀，因?yàn)檫^(guò)度依賴免疫組化會(huì)有誤導(dǎo)，尤其是在治療后。免疫組化不能區(qū)分不典型增生與原位癌、對(duì)判斷乳頭狀尿路上皮癌的分級(jí)也無(wú)幫助。

（C）免疫組化在膀胱癌分期中的作用

       ISUP建議：部分病例中，根據(jù)臨床及組織學(xué)表現(xiàn)，廣譜角蛋白（確定早期浸潤(rùn)或不明顯浸潤(rùn)）及desmin（區(qū)分肌組織與結(jié)締組織，顯示肌組織輪廓以進(jìn)一步分類）可能在尿路上皮癌的分期中有明確的作用。

（D）區(qū)分膀胱的梭形細(xì)胞病變

       ISUP建議：依情況而定，對(duì)于全部是梭形細(xì)胞增生或標(biāo)本有限者，我們建議選擇含6個(gè)標(biāo)記物在內(nèi)的套餐：ALK-1、SMA、desmin、細(xì)胞角蛋白（AE1/AE3）、p63，加HMCK或CK5/6。

（E）目前臨床實(shí)踐中的預(yù)后判斷及預(yù)測(cè)標(biāo)志物

        ISUP建議：目前，尚無(wú)預(yù)后判斷性免疫組化或分子學(xué)研究可以常規(guī)用于活檢或切除標(biāo)本。

前列腺工作組建議概述

前列腺工作組的建議涵蓋了9個(gè)議題。

（A）穿刺活檢中只有少許腺癌成分時(shí)的免疫組化套餐

（i）活檢具有非典型時(shí)：

        ISUP建議：推薦HMWCK（34βE12或CK5/6）或p63，或二者均做，加上AMACR，組成雙聯(lián)或三聯(lián)雞尾酒抗體用于極小的病灶出現(xiàn)非典型腺體、可疑前列腺腺癌時(shí)的診斷。ERG可作為備選，因?yàn)樗鼉H表達(dá)于40-50%的前列腺腺癌，同樣在前列腺高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變中亦為陽(yáng)性。明確為癌或良性腺體時(shí)，均不需要再做基底細(xì)胞染色及AMACR染色。

（ii）明確為癌的背景中識(shí)別非典型病灶：

（a）至少一處為Gleason評(píng)分3 4=7分或更高級(jí)別癌，是否該對(duì)疑為Gleason評(píng)分3 3=6分的非典型病灶進(jìn)行免疫組化？

       ISUP建議：不會(huì)改變臨床治療，因此不推薦。

（b）至少一處Gleason評(píng)分4 3或4 4=8，是否該對(duì)疑為同級(jí)別癌的小灶非典型區(qū)進(jìn)行免疫組化？

       ISUP建議：高級(jí)別癌的范圍可能會(huì)影響臨床治療，因此應(yīng)對(duì)疑為高級(jí)別癌的非典型病灶進(jìn)行免疫組化驗(yàn)證。

（c）至少一處Gleason評(píng)分4 3或更高級(jí)別的癌，其他區(qū)域有篩狀導(dǎo)管內(nèi)癌，即使它們是Gleason評(píng)分為4分的癌也不會(huì)改變總體評(píng)分，那么是否該對(duì)這些區(qū)域進(jìn)行免疫組化以資鑒別？

       ISUP建議：鑒于絕大多數(shù)導(dǎo)管內(nèi)癌被認(rèn)為是高級(jí)別癌延伸至前列腺導(dǎo)管及腺泡所致，因此在有明確浸潤(rùn)性高級(jí)別癌時(shí)并不建議對(duì)篩狀區(qū)域進(jìn)一步做免疫組化。

（d）至少一處Gleason評(píng)分3 3，是否該對(duì)其他可疑3 3=6的小灶進(jìn)行免疫組化？

ISUP建議：陽(yáng)性穿刺病灶的數(shù)量和（或）其位置，可能會(huì)影響后續(xù)治療方案選擇密切隨訪還是局部治療，此時(shí)除非你確定其余非典型病灶不會(huì)影響治療，否則都要對(duì)其做免疫組化。

（B）低分化前列腺腺癌與尿路上皮癌的鑒別

        ISUP建議：首先用PSA確定前列腺腺癌（PCa），GATA3確定尿路上皮癌（Uca）。若無(wú)GATA3，則可選擇HMWCK及p63。若腫瘤為PSA強(qiáng)陽(yáng)性、HMWCK及p63陰性，則結(jié)果支持前列腺腺癌。若腫瘤為PSA染色結(jié)果不確定、弱陽(yáng)性或陰性，且p63及HMWCK陰性或局灶陽(yáng)性，則必須加做P501S、NKX3.1及GATA3。部分專家也會(huì)在第二輪免疫組化中加做PAP。若腫瘤PSA陰性、p63及HMWCK彌漫性強(qiáng)陽(yáng)性，則結(jié)果支持尿路上皮癌的診斷。若腫瘤PSA陰性，GATA3陽(yáng)性程度中等或強(qiáng)陽(yáng)性，則結(jié)果支持尿路上皮癌的診斷。各單位應(yīng)鼓勵(lì)將GATA3用于尿路上皮癌，并在前列腺標(biāo)記物PSA、p63及HMWCK中加入P501S及NKX3.1。如果病例診斷不明，且沒有GATA3、P501S及NKX3.1這三個(gè)抗體，則應(yīng)送有這些抗體的單位進(jìn)行會(huì)診。

        前列腺小組還另外討論了7個(gè)話題，包括：

（C）高級(jí)別前列腺腺癌與膀胱腺癌的鑒別；

（D）前列腺小細(xì)胞癌和高級(jí)別前列腺腺癌的鑒別；

（E）原發(fā)灶未明的轉(zhuǎn)移癌時(shí)，排除前列腺腺癌；

（F）非特異性肉芽腫性前列腺炎/黃色瘤與高級(jí)別前列腺腺癌的鑒別；

（G）成人前列腺肉瘤與前列腺肉瘤樣癌的鑒別；

（H）結(jié)直腸腺癌與高級(jí)別前列腺腺癌的鑒別；

（I）具有預(yù)后意義的免疫組化標(biāo)記物。

睪丸工作組建議概述

睪丸工作組討論了6個(gè)議題：為進(jìn)行鑒別診斷，該工作組以表格的形式列出了特異性抗體相關(guān)的九種情況，以解決對(duì)應(yīng)問(wèn)題。

（A）生殖細(xì)胞腫瘤的鑒別診斷

        ISUP建議：常通過(guò)包含OCT4、CD117、CD30、Glypican 3（GPC3）在內(nèi)的小型套餐即可進(jìn)行分類，但如果光鏡下形態(tài)限定了鑒別診斷的范圍，該套餐還可以再縮減。如，大部分精原細(xì)胞瘤和胚胎性癌的鑒別診斷病例中，CD117和CD3免疫組化組合即可有效進(jìn)行鑒別。

（B）性索間質(zhì)腫瘤與生殖細(xì)胞腫瘤的鑒別

        ISUP建議：用于性索間質(zhì)腫瘤與生殖細(xì)胞腫瘤鑒別診斷的合理、有效免疫組化套餐應(yīng)包括SALL4、α-抑制素、鈣網(wǎng)膜蛋白（calretinin）。無(wú)SALL4的單位可選擇OCT4、GPC3、α-抑制素、鈣網(wǎng)膜蛋白作為鑒別診斷，雖稍復(fù)雜，但仍可協(xié)助鑒別診斷。

（C）淋巴瘤及生殖細(xì)胞腫瘤的鑒別

        ISUP建議：睪丸生殖細(xì)胞腫瘤與大細(xì)胞淋巴瘤鑒別診斷，首選的有效免疫組化套餐應(yīng)包括SALL4、CD45、CD20、CD3，無(wú)SALL4時(shí)則選OCT4、GPC3、AE1/AE3、CD45、CD20及CD3。

（D）轉(zhuǎn)移癌與生殖細(xì)胞腫瘤的鑒別

        ISUP建議：生殖細(xì)胞腫瘤與高級(jí)別癌的鑒別診斷時(shí)，首選的有效、簡(jiǎn)明免疫組化套餐應(yīng)包括SALL4、OCT4、上皮膜抗原（EMA），也可選OCT4、GPC3、EMA及CK7。如果支持轉(zhuǎn)移癌的診斷，則可以根據(jù)臨床信息及形態(tài)學(xué)表現(xiàn)加做部分免疫組化指標(biāo)來(lái)確定原發(fā)部位。

（E）絨毛膜癌與伴有合體滋養(yǎng)細(xì)胞的精原細(xì)胞瘤鑒別

        ISUP建議：應(yīng)結(jié)合OCT4進(jìn)行鑒別，該抗體在精原細(xì)胞為均一陽(yáng)性、在滋養(yǎng)細(xì)胞為陰性。

（F）曲細(xì)精管內(nèi)生殖細(xì)胞腫瘤與曲細(xì)精管內(nèi)生殖細(xì)胞非典型的鑒別

        ISUP建議：推薦OCT4，因?yàn)樵摽贵w在曲細(xì)精管內(nèi)生殖細(xì)胞腫瘤時(shí)具有較好的敏感性。胎盤堿性磷酸酶及podoplanin也是不錯(cuò)的選擇，免疫組化表現(xiàn)類似。

腎臟工作組建議概述

腎臟工作組討論了3個(gè)首要議題。因?yàn)槟I臟原發(fā)腫瘤有多種鑒別診斷情況、多種腫瘤及不同的表現(xiàn)，因此該工作組制定了大量表格，列舉出了免疫組化染色表現(xiàn)。

（A）確定腎臟為腫瘤原發(fā)部位的標(biāo)記物

        ISUP建議：PAX8是確定轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌診斷最有用的標(biāo)記物?？梢杂闷渌麡?biāo)記物如ER、CDX2、PSA、TTF-1、GATA3及p63來(lái)幫助排除其他的癌，包括那些PAX8著色的癌。目前實(shí)際工作中常用的標(biāo)記物（CD10、腎細(xì)胞癌標(biāo)記抗原、Ksp-cadherin）可以支持轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌的診斷，但缺乏有效性和可信度。

（B）幫助對(duì)腎原發(fā)腫瘤進(jìn)行分類的標(biāo)記物

（i）主要由透明細(xì)胞構(gòu)成的腫瘤

        ISUP建議：可以用包括CAIX、CD117及CK7在內(nèi)的免疫組化套餐來(lái)區(qū)分透明細(xì)胞性腎細(xì)胞癌和嫌色細(xì)胞型腎細(xì)胞癌；可用包括CAIX、CK7及消旋酶（AMACR）在內(nèi)的免疫組化套餐來(lái)區(qū)分透明細(xì)胞性腎細(xì)胞癌和透明細(xì)胞性乳頭狀腎細(xì)胞癌，CAIX著色的定性差異對(duì)于鑒別非常重要；用包括CAIX及cathepsin-K在內(nèi)的免疫組化套餐區(qū)分透明細(xì)胞性腎細(xì)胞癌和上皮樣血管平滑肌脂肪瘤，我們建議加入廣譜角蛋白（AE1/AE3）或EMA以證實(shí)是否存在上皮性成分，若沒有組織蛋白酶K，則可用黑色素瘤相關(guān)標(biāo)記HMB45及MART-1；可用包括組織蛋白酶K、TFE3及TFEB在內(nèi)的免疫組化套餐來(lái)區(qū)分透明細(xì)胞性腎細(xì)胞癌和MiTF-TFE易位相關(guān)的癌。如果TFE3及TFEB還不能確診（如弱陽(yáng)性或核呈斑片狀陽(yáng)性，或背景信號(hào)強(qiáng)），則應(yīng)做熒光原位雜交；可以用PAX8來(lái)區(qū)分上皮樣血管平滑肌脂肪瘤和MiTF-TFE易位相關(guān)的癌，后者呈核陽(yáng)性，前者則CAIX及上皮分化標(biāo)記（AE1/AE3、EMA）完全缺失。

（ii）具有顯著乳頭狀成分的腫瘤

        ISUP建議：應(yīng)密切關(guān)注腫瘤中自低級(jí)別向高級(jí)別過(guò)渡的區(qū)域，取材到位會(huì)有助于選取關(guān)鍵性、具有診斷價(jià)值的區(qū)域。包括CAIX、CK7及AMACR在內(nèi)的免疫組化套餐可區(qū)分伴有乳頭狀區(qū)域的透明細(xì)胞性腎細(xì)胞癌和乳頭狀腎細(xì)胞癌。該套餐還可用于區(qū)分透明細(xì)胞性腎細(xì)胞癌和真正的乳頭狀腎細(xì)胞癌及透明細(xì)胞性乳頭狀腎細(xì)胞癌。而2型乳頭狀腎細(xì)胞癌可能是一組異質(zhì)性腫瘤，常呈消旋酶陽(yáng)性，但CK7結(jié)果可以表現(xiàn)不一，甚至完全陰性。在做出該診斷之前，需考慮與其他腫瘤進(jìn)行鑒別診斷。另外，MiTF/TFE易位相關(guān)的癌可具有顯著的乳頭狀成分，這種癌大部分情況下組織蛋白酶K彌漫性陽(yáng)性，但t（X；17）型例外；上皮標(biāo)記多為陰性。針對(duì)TFE3及TFEB蛋白的抗體高度特異，但有時(shí)也不可靠，因此直接診斷這兩個(gè)基因融合的分離探針熒光原位雜交更好。這類腫瘤有一部分也會(huì)呈現(xiàn)黑色素標(biāo)記（HMB45及MART-1）。

（iii）伴大量嗜酸性胞質(zhì)的腫瘤

        ISUP建議：嗜酸細(xì)胞腺瘤與腎嫌色細(xì)胞癌嗜酸性亞型的鑒別是最常見的診斷難題，此時(shí)仔細(xì)觀察細(xì)胞核的表現(xiàn)和胞質(zhì)特點(diǎn)可作為免疫組化CK7的補(bǔ)充。具有Ksp-cadherin抗體的單位會(huì)發(fā)現(xiàn)這個(gè)標(biāo)記物有幫助，但必須考慮其染色方面的定性差異、而不是定量差異。S100A1可能是一種極有幫助的標(biāo)志物，但尚需進(jìn)一步研究。嗜酸細(xì)胞性乳頭狀腎細(xì)胞癌是一種罕見的腫瘤，無(wú)需免疫組化即可恰當(dāng)分類。嗜酸細(xì)胞性血管平滑肌脂肪瘤會(huì)表達(dá)黑色素標(biāo)記及組織蛋白酶K。

（iv）具有顯著肉瘤樣成分生長(zhǎng)的腫瘤

        ISUP建議：注意取材到位、注意形態(tài)學(xué)過(guò)渡區(qū)域，可能會(huì)有助于明確診斷并選擇恰當(dāng)切片進(jìn)行輔助檢查；Vimentin及PAX8可能對(duì)診斷沒有太大幫助，但PAX8可縮小鑒別診斷范圍至腎原發(fā)或尿路上皮原發(fā)、排除轉(zhuǎn)移性病變；結(jié)合其他標(biāo)記物，CAIX可能有助于將腫瘤分類為透明細(xì)胞性腎細(xì)胞癌，但須慎重解讀。除PAX8之外，尿路上皮的其他標(biāo)記物可能有助于確定肉瘤樣尿路上皮癌。如果鑒別診斷需考慮肉瘤，則通過(guò)恰當(dāng)?shù)拿庖呓M化可排除平滑肌肉瘤及去分化脂肪肉瘤。

（v）形態(tài)學(xué)提示遠(yuǎn)端腎單位來(lái)源的腫瘤-集合管癌（collecting duct carcinoma，CDC）及腎髓質(zhì)癌（renal medullary carcinoma，RMC）

        ISUP建議：有限數(shù)據(jù)表明，用包括INI-1及OCT4在內(nèi)的免疫組化套餐、結(jié)合鐮狀細(xì)胞性貧血的臨床病史，可將集合管癌和腎髓質(zhì)癌區(qū)分開來(lái)。角蛋白34βE12可表達(dá)于集合管癌、但不表達(dá)于腎髓質(zhì)癌；通過(guò)包括GATA3及p63（克隆號(hào)4A4）在內(nèi)的免疫組化套餐，可以將尿路上皮癌與集合管癌及腎髓質(zhì)癌區(qū)分開來(lái)。

（vi）未分類的腎細(xì)胞癌

        ISUP建議：只有腫瘤無(wú)法歸類為其他明確的類型、或免疫表型與形態(tài)學(xué)表現(xiàn)完全不一致時(shí)，方可歸為該類型。所用抗體套餐取決于鑒別診斷時(shí)考慮的腫瘤類型。

（C）腎臟腫瘤中的預(yù)測(cè)及預(yù)后判斷性標(biāo)志物

        ISUP建議：目前尚無(wú)標(biāo)記物或標(biāo)記物的組合常規(guī)用于臨床。已經(jīng)報(bào)道了一些與高危病理學(xué)特征及疾病進(jìn)展有關(guān)的新型標(biāo)記物。但在進(jìn)一步臨床及技術(shù)驗(yàn)證之前，仍不能常規(guī)應(yīng)用。

來(lái)源參考：Am Surg Pathol.2014;381017-1022.關(guān)于ISUP更多診斷建議，請(qǐng)參閱原文參考文獻(xiàn)