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胎盤異常:前置胎盤、前置血管和胎盤植入—臨床專家意見

 ShirelyLee001 2016-03-17

前置胎盤

  背景

  前置胎盤定義為胎盤覆蓋宮頸內(nèi)口。以前根據(jù)胎盤與子宮頸內(nèi)口的關(guān)系,將前置胎盤分為完全性前置胎盤、部分性前置胎盤和邊緣性前置胎盤。由于經(jīng)陰道超聲能夠精確定位胎盤邊緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系,“部分性前置胎盤”和“邊緣性前置胎盤”這兩個名詞被淘汰了。取而代之,所有胎盤覆蓋宮頸內(nèi)口的情況稱為前置,胎盤靠近但未覆蓋宮頸內(nèi)口的情況稱為低置。

  前置胎盤在妊娠晚期的發(fā)病率大約為1/200,世界范圍內(nèi)各有不同估計。其發(fā)病率隨著剖宮產(chǎn)率增加而增加。另外剖宮產(chǎn)次數(shù)越多,發(fā)病率越高。其他危險因素包括自發(fā)性流產(chǎn)、選擇性終止妊娠、子宮手術(shù)史。正如與剖宮產(chǎn)率關(guān)系一樣,前置胎盤的風(fēng)險也隨之前妊娠丟失次數(shù)的增加而增加。前置胎盤的病理生理學(xué)基礎(chǔ)尚不甚清楚,可能與子宮內(nèi)膜損傷、子宮瘢痕有關(guān)。

  臨床意義

  前置胎盤與許多母胎并發(fā)癥相關(guān),其中許多直接由母體失血引起。事實上,妊娠合并前置胎盤產(chǎn)前出血風(fēng)險增加近10倍。產(chǎn)前出血增加輸血、子宮切除、轉(zhuǎn)入ICU、敗血癥、血栓性靜脈炎、甚至孕婦死亡的風(fēng)險。

  胎兒的并發(fā)癥主要是早產(chǎn)有關(guān),美國一項以人群為基礎(chǔ)的群組研究發(fā)現(xiàn)前置胎盤患者中55.6%于妊娠37周之后分娩,27.5%于妊娠34至37周分娩,16.9%于妊娠34周之前分娩。圍產(chǎn)兒死亡率升高3-4倍,圍產(chǎn)兒發(fā)病率也明顯升高。

  診斷

  曾經(jīng)認(rèn)為妊娠晚期無痛性陰道流血是“典型的臨床表現(xiàn)”?,F(xiàn)在,絕大多數(shù)的前置胎盤由產(chǎn)前超聲檢查診斷,當(dāng)經(jīng)腹部超聲懷疑前置胎盤時,應(yīng)該行經(jīng)陰道超聲檢查以更加精確地描述胎盤與宮頸內(nèi)口的關(guān)系。經(jīng)陰道超聲檢查理論上有增加流血的風(fēng)險,但是這一操作相當(dāng)安全。經(jīng)腹超聲檢查可以清楚地檢查前置胎盤,并不是所有孕婦都需要進(jìn)行經(jīng)陰超聲檢查。例如采用胎盤下緣距宮頸內(nèi)口4.2cm作為截斷值,經(jīng)腹部超聲檢查對前置胎盤的敏感性是93.3%,特異性76.7%,陰性預(yù)測值99.8%。經(jīng)會陰超聲檢查也是可替代經(jīng)腹超聲檢查的精確方法。

  值得注意的是很多妊娠中期常規(guī)超聲檢查發(fā)現(xiàn)的前置胎盤在分娩時不復(fù)存在了,宮頸與胎盤之間的關(guān)系,會隨著繼續(xù)妊娠和胎盤生長而遷移、遠(yuǎn)離宮頸。妊娠20周發(fā)現(xiàn)的前置胎盤在妊娠晚期只有大約10-20%繼續(xù)存在。當(dāng)然胎盤不會真正的遷移,由于向營養(yǎng)性,胎盤會朝向血運更加豐富的子宮底方向生長,而最接近宮頸內(nèi)口的胎盤退縮、萎縮。所以結(jié)果是妊娠早期發(fā)現(xiàn)的前置胎盤只有很少一部分持續(xù)到晚期,越早發(fā)現(xiàn)的前置胎盤,妊娠晚期消失的可能性越大。

  尚無證據(jù)指導(dǎo)超聲診斷前置胎盤最佳時機(jī)。如果患者病情穩(wěn)定,妊娠32周時進(jìn)行超聲檢查較為合理,這樣可以有足夠的時間來區(qū)分低置胎盤,以減少潛在的不必要的檢查。如果前置胎盤情況存在,有必要在妊娠36周時再次進(jìn)行超聲檢查,以確定分娩方式及分娩時間。病情穩(wěn)定情況下,更頻繁的超聲檢查沒有明顯的益處。前置胎盤是否持續(xù)存在受多種因素影響,比如剖宮產(chǎn)史、胎盤邊緣覆蓋宮頸內(nèi)口的距離、胎盤邊緣的厚度等。

  處理

  剖宮產(chǎn)終止妊娠是處理前置胎盤唯一安全、恰當(dāng)?shù)姆椒?。如果沒有合并植入,手術(shù)采用子宮下段切口,術(shù)者應(yīng)該快速、小心地清理胎盤,因為切透胎盤經(jīng)常會增加產(chǎn)婦失血。如果胎盤被切透,應(yīng)該迅速結(jié)扎臍帶,避免新生兒過多失血。某些病例為避開胎盤選擇高位的縱切口是恰當(dāng)?shù)?,特別是無再次生育要求者,或者是早產(chǎn)兒及橫位。術(shù)前超聲檢查精確判斷胎盤位置有益于術(shù)中子宮切口的選擇,因為風(fēng)險及手術(shù)困難的增加,術(shù)者應(yīng)該是經(jīng)驗豐富的醫(yī)生。

  即使沒有胎盤植入,前置胎盤產(chǎn)后出血的風(fēng)險仍然增加,經(jīng)常是子宮下段胎盤附著部位彌漫性的滲血,除了子宮收縮劑以外,一些手術(shù)措施對于止血是有幫助的,例如折疊縫合胎盤床、宮腔內(nèi)球囊壓迫、B-Lynch縫合或者其他壓迫縫合。一般來說,合并前置胎盤的剖宮產(chǎn)選擇部分麻醉是安全的,為準(zhǔn)備子宮切除或由于其他非產(chǎn)科因素,病情不穩(wěn)定的患者可以選擇全身麻醉。

  如果胎盤覆蓋宮頸內(nèi)口,剖宮產(chǎn)普遍被認(rèn)為是最佳的分娩方式。如果胎盤下緣距離宮頸內(nèi)口大于2cm,可以嘗試經(jīng)陰道分娩,出血的風(fēng)險是可控的。如果距離宮頸內(nèi)口小于1cm,出血風(fēng)險甚高,建議剖宮產(chǎn)分娩是恰當(dāng)?shù)?。對于胎盤下緣距離宮頸內(nèi)口1-2cm的病例,最佳處理方式不確定,一個小的隊列研究顯示經(jīng)陰分娩成功率為76.5-92.9%,因此應(yīng)該采取個體化治療。

  病情穩(wěn)定的前置胎盤患者的分娩時機(jī)仍存在爭議。在最佳情況下,臨產(chǎn)前、出血前有計劃分娩的益處與早產(chǎn)的風(fēng)險需要進(jìn)行權(quán)衡。沒有高質(zhì)量的數(shù)據(jù)指導(dǎo)處理,由于很多研究都沒有區(qū)分擇期還是急癥分娩,所以很難進(jìn)行回顧性隊列分析。出血、臨產(chǎn)、或者因為臨產(chǎn)或出血導(dǎo)致需要急癥分娩的風(fēng)險,隨著孕周的增加而增加,而因為早產(chǎn)造成的新生兒發(fā)病率隨著孕周的增加而降低。一項決策分析表明最佳策略是在妊娠36周時計劃性分娩。沒有必要進(jìn)行羊膜腔穿刺檢查胎兒成熟度。對于那些陰道流血、臨產(chǎn)、或者其他合并癥并發(fā)癥(例如肥胖或者多次剖宮產(chǎn)史)患者,更早的分娩是恰當(dāng)?shù)摹5怯幸饬x的陰道流血、臨產(chǎn)以及其他合并癥比如肥胖、多次的剖宮產(chǎn)史除外。

  產(chǎn)前最主要的是期待治療,大多數(shù)沒有癥狀(沒有陰道流血和宮縮)的前置胎盤患者可以門診治療,而大多數(shù)有陰道出血或者宮縮的有癥狀患者需要住院治療。所有前置胎盤患者考慮給予糖皮質(zhì)激素促進(jìn)胎肺成熟是恰當(dāng)?shù)?,?yīng)該在34周妊娠以前有陰道流血接受期待治療的患者常規(guī)給藥。前置胎盤患者應(yīng)用宮縮抑制劑存在爭議,其潛在益處尚不明確。盡管經(jīng)常指導(dǎo)患者減少活動、臥床休息,但其益處尚未被證實。宮頸環(huán)扎術(shù)被認(rèn)為有潛在的穩(wěn)定宮頸狀況減少出血的作用。一個小的前瞻性試驗宮頸環(huán)扎術(shù)能夠延長孕周,增加出生體重。然而另外一個稍微大一些的研究沒有證實該術(shù)式的益處。

  前置血管

  背景

  前置血管:胎盤血管走形于胎膜,接近或者覆蓋宮頸內(nèi)口,沒有胎盤或者臍帶的保護(hù)。是一種罕見的疾病,發(fā)病率在1/5000到1/2500之間。病理生理學(xué)不清楚,估計與前置胎盤有部分重疊。危險因素包括:副胎盤、臍帶帆狀附著、妊娠中期的前置胎盤或者低置胎盤以及多胎妊娠。

  臨床意義

  未診斷的前置血管與超過60%的圍產(chǎn)兒死亡相關(guān),這是因為在自然破膜或者人工破膜過程中以及生產(chǎn)過程中胎盤血管撕裂造成胎兒-新生兒失血。因為胎兒血容量通常小于100 mL/kg。還有一個理論上的風(fēng)險就是,胎兒先露部擠壓或者閉塞胎盤血管,造成胎兒血回流受阻。前置血管也常常與早產(chǎn)及早產(chǎn)兒并發(fā)癥有關(guān),在大多數(shù)情況下,為避免死產(chǎn)或死胎常常需要造成醫(yī)源性早產(chǎn)。

  影響胎兒-新生兒結(jié)局的最重要因素就是產(chǎn)前診斷。Oyelese和助手總結(jié)了155名合并前置血管的孕婦,其中產(chǎn)前診斷的新生兒存活率為97%,而產(chǎn)時診斷的新生兒存活率僅為44%。

  診斷

  極少數(shù)因為觸及胎盤血管或者是胎兒心動過速或者是胎心監(jiān)護(hù)顯示正弦波而得到診斷。目前前置血管經(jīng)常被產(chǎn)前超聲檢查發(fā)現(xiàn),妊娠中期標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)前超聲檢查應(yīng)該評估胎盤位置,臍帶插入位置以及胎盤葉的數(shù)量。低置胎盤、副胎盤、臍帶帆狀附著病例應(yīng)該利用經(jīng)陰道超聲或者彩色多普勒有目的的篩查前置血管。

  典型的發(fā)現(xiàn)包括:在灰階超聲上宮頸內(nèi)口處線狀管狀低回聲,彩色多普勒顯示血流信號,脈沖多普勒顯示胎兒血管脈沖信號。

  處理

  因為缺少高質(zhì)量的數(shù)據(jù),所以最佳的處理方式仍存在爭議,通常認(rèn)可的方式是臨產(chǎn)前及破膜前剖宮產(chǎn)終止妊娠。決策性分析顯示妊娠34-35周的計劃性剖宮產(chǎn)并且不需要評估胎兒肺成熟度。懷疑前置血管患者如有陰道流血需急癥剖宮產(chǎn)分娩。

  是否需要住院仍不確定,理論上住院病人出血、臨產(chǎn)、破膜可以得到及時的救命的剖宮產(chǎn),大多數(shù)學(xué)者建議在妊娠30-32周住院治療。然而提前住院的益處尚未被證實。

  合并前置血管的孕婦,有必要在妊娠晚期重復(fù)超聲檢查,因為接近15%的前置血管在妊娠晚期消失。合并前置血管患者超聲檢查的最佳頻率尚不確定。如果在妊娠20周時發(fā)現(xiàn)前置血管,隨后妊娠28-30周、32-34周進(jìn)行超聲檢查以證實其確實存在是有必要的。有胎兒鏡激光消融前置血管的報道,然而病例太少無法估計其利害關(guān)系。

胎盤植入

  背景

  正常情況下,細(xì)胞滋養(yǎng)層殼與子宮蛻膜之間有一層纖維蛋白物質(zhì)沉淀稱尼塔布赫層(Nitabuch layer),當(dāng)尼塔布赫層缺失或者損傷時,滋養(yǎng)細(xì)胞侵入子宮肌層發(fā)生胎盤植入,當(dāng)滋養(yǎng)細(xì)胞侵入深達(dá)肌層時,稱深植入;當(dāng)植入超過肌層到達(dá)漿膜層,甚至侵達(dá)周圍器官比如膀胱,稱穿透性植入。

  胎盤植入發(fā)生率在發(fā)達(dá)國家比較高,在美國,一項1985 到 1994的隊列研究發(fā)現(xiàn)其發(fā)生率自二十世紀(jì)60年代的1/30000升至1/2500;1982年到2002年的隊列研究顯示升至1/533;盡管缺乏精確數(shù)據(jù),其他最新研究發(fā)現(xiàn)其發(fā)生率升至1/300。

  既往剖宮產(chǎn)史特別是多次剖宮產(chǎn)史是胎盤植入最主要的危險因素。美國一個大型的多中心隊列研究顯示胎盤植入發(fā)病風(fēng)險與剖宮產(chǎn)次數(shù)密切相關(guān),在前置胎盤的病例中,既往剖宮產(chǎn)次數(shù)1、2、3、4、5胎盤植入的發(fā)生率分別是:3%、11%、 40%、 61%和67%。值得注意的是隨著剖宮產(chǎn)的增多,胎盤植入發(fā)病率明顯增加,即使未合并前置胎盤。

  任何可能破壞子宮內(nèi)膜的手術(shù)都會增加胎盤植入的發(fā)病風(fēng)險。包括:刮宮術(shù)、子宮肌瘤切除術(shù)、盆腔放療史、子宮內(nèi)膜切除術(shù)、吸煙、試管嬰兒、高齡妊娠、多胎妊娠、前置胎盤、剖宮產(chǎn)后短時間內(nèi)妊娠。很可能手術(shù)技術(shù)與胎盤植入發(fā)病率相關(guān),因為世界范圍其發(fā)病率變化很大,而且僅僅是部分而不是全部存在危險因素的婦女都發(fā)生胎盤植入。

  臨床啟示

  胎盤植入與母胎發(fā)病甚至死亡有很大關(guān)系。孕產(chǎn)婦臨床并發(fā)癥主要是由大量出血引起,進(jìn)而導(dǎo)致彌漫性血管內(nèi)凝血、多器官功能衰竭,可能需要子宮切除或者動脈栓塞,嚴(yán)重者死亡。隊列研究顯示出血量中位數(shù)從2000到7800ml,輸血量中位數(shù)為5U,許多婦女需要更多單位的紅細(xì)胞和其他血液制品。美國猶他州一項76例病例的研究中,28%的產(chǎn)婦發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血。25-50%患者需入住重癥醫(yī)學(xué)科。血栓形成、腎盂腎炎、肺炎、急性呼吸窘迫綜合征、腎衰風(fēng)險增加,切口、盆腔及陰道殘端的感染也比較常見,手術(shù)并發(fā)癥包括膀胱、輸尿管損傷,并且穿透性植入患者更容易發(fā)生。孕產(chǎn)婦死亡率高達(dá)7%。

  由于經(jīng)常需要行子宮切除術(shù),而且操作比較困難,外科并發(fā)癥也很常見。最常見的問題是膀胱損傷,發(fā)生率難以統(tǒng)計。輸尿管損傷發(fā)生率為10-15%。腸管損傷、大血管損傷、盆腔神經(jīng)損傷較少見。許多患者需要再次手術(shù)控制出血、治療感染以及治療盆腔組織損傷。

  因為胎盤植入的平均分娩孕周是34-36周,所以新生兒的主要問題是早產(chǎn)兒并發(fā)癥。

  診斷

  產(chǎn)科超聲檢查是產(chǎn)前診斷最主要的手段。一些病例在妊娠早期即可診斷,異常表現(xiàn)為瘢痕部位的異位妊娠或者妊娠囊種植在子宮下段。胎盤床的不規(guī)則血管間隙及胎盤后-子宮肌層間隙缺失均有報道。妊娠中晚期胎盤植入表現(xiàn)有:前置胎盤;缺少正常的胎盤后低回聲帶;胎盤內(nèi)多發(fā)血管腔隙(瑞士干酪征);子宮漿膜面膀胱間隙異常(超聲回聲中斷、增厚、不規(guī)則,甚至血管增多);絨毛侵襲至肌層、漿膜、膀胱;胎盤后子宮肌層厚度小于1mm;多普勒超聲顯示腔隙內(nèi)血流洶涌;胎盤后血管增加;胎盤與子宮間隙見血管橋;子宮肌層血流的縫隙。

  超聲檢查結(jié)果提示胎盤植入

  早期妊娠

  妊娠囊位于子宮下段;

  胎盤床內(nèi)多發(fā)的不規(guī)則血管間隙;

  妊娠囊著床于子宮瘢痕處(瘢痕妊娠)。

  中期妊娠

  胎盤內(nèi)多發(fā)血管腔隙。

  晚期妊娠

  缺少正常的胎盤后低回聲帶;

  胎盤內(nèi)多發(fā)血管腔隙(瑞士干酪征);

  子宮漿膜面膀胱間隙異常(超聲回聲中斷、增厚、不規(guī)則,甚至血管增多);

  絨毛侵襲至肌層、漿膜、膀胱;

  胎盤后子宮肌層厚度小于1mm;

  多普勒超聲顯示腔隙內(nèi)血流洶涌;

  胎盤后血管增加;

  胎盤與子宮間隙見血管橋;

  子宮肌層血流的縫隙。

  總體來說,有報道稱妊娠中期、晚期超聲檢查對胎盤植入的敏感性和特異性高達(dá)80-90%。然而這些數(shù)據(jù)可能過高的估計了超聲的準(zhǔn)確性。

  磁共振(MRI)作為診斷胎盤植入的檢查方法,被報道具有很高的預(yù)測準(zhǔn)確性。但是考慮到經(jīng)濟(jì)花費、應(yīng)用廣泛程度、MRI診斷胎盤植入經(jīng)驗不足,所以不推薦MRI作為胎盤植入的常規(guī)檢查,MRI也許可以作為疑難病例的輔助診斷手段,比如后壁胎盤或者判斷懷疑穿透植入病例是否周圍器官受累。

  可疑胎盤植入進(jìn)行序貫的超聲檢查是否有助于診斷尚不確定。在妊娠28-30周、32-34周進(jìn)行超聲檢查以證實胎盤植入的診斷,并確定胎盤位置,評估是否有膀胱植入是有必要的。

  盡管幾個血清學(xué)標(biāo)志物被證明對高危孕婦胎盤植入有預(yù)測作用,但是沒有一個足夠精確可以推薦作為胎盤植入的常規(guī)篩查。

  處理

  因為缺乏隨機(jī)臨床對照試驗研究,所以對胎盤植入的最佳處理方式尚無定論,實際上對胎盤植入各個方面的處理都千差萬別,包括:分娩時機(jī)、手術(shù)技巧、盆腔血管介入治療的選擇、血液替代品、輸尿管支架的應(yīng)用等?;诖?,有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的指南尤為需要,知識欠缺及矛盾尤為突出。

  術(shù)前準(zhǔn)確的診斷可以有效的改善臨床結(jié)局,幾項研究證實術(shù)前診斷病例出血量及其他并發(fā)癥明顯少于術(shù)中診斷者。術(shù)前做出胎盤植入的診斷有助于做出最佳處理,包括在臨產(chǎn)或出血前計劃性產(chǎn)時子宮切除。剖宮產(chǎn)術(shù)(經(jīng)常于宮底處切口)避免胎盤打洞,不要試圖剝離胎盤。僅僅是不嘗試剝離胎盤就可以明顯減少出血及其他并發(fā)癥。

  另外術(shù)前準(zhǔn)確診斷可以將胎盤植入患者轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)療中心分娩,這樣的中心具有更適合處理胎盤植入的多學(xué)科團(tuán)隊,包括:母胎醫(yī)學(xué)專家、婦科外科專家、婦科腫瘤專家、血管創(chuàng)傷專家、泌尿外科專家、輸血醫(yī)學(xué)專家、重癥醫(yī)學(xué)專家、新生兒醫(yī)學(xué)專家、介入發(fā)射學(xué)專家以、麻醉醫(yī)學(xué)專家、專業(yè)護(hù)理人員以及輔助的人事部門。醫(yī)生對胎盤植入的臨床經(jīng)驗和技能比醫(yī)生的專業(yè)更重要。理想情況下,多學(xué)科按著術(shù)前準(zhǔn)備清單進(jìn)行術(shù)前聯(lián)合會診減少失誤。

  胎盤植入患者術(shù)前準(zhǔn)備清單

  簽署協(xié)議書:剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮切除術(shù)、膀胱鏡檢查、支架植入、麻醉、動脈穿刺、中心靜脈置管、輸血、器官損傷修復(fù)或者切除。

  病史病例及體格檢查完成。

  手術(shù)安排在主要的手術(shù)室。

  麻醉醫(yī)生接到手術(shù)安排通知。

  介入醫(yī)生接到手術(shù)安排通知。

  分娩室護(hù)士安排妥當(dāng)。

  其他相關(guān)專業(yè)手術(shù)醫(yī)師接到手術(shù)安排通知。

  血庫及醫(yī)生接到手術(shù)安排通知。

  ICU安排妥當(dāng)。

  NICU團(tuán)隊安排妥當(dāng)。

  血型和血交叉準(zhǔn)備妥當(dāng)(備RBC____U)。

  已經(jīng)獲得最新的全細(xì)胞計數(shù)、凝血酶原時間、活化部分凝血酶原時間、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值。

  大量輸血申請及協(xié)議。

  如有必要準(zhǔn)備自體輸血裝置。

  完成超聲檢查檢查探知胎盤位置。

  準(zhǔn)備盆腔內(nèi)血管的球囊壓迫。

  準(zhǔn)備無菌牛奶備膀胱灌注。

  準(zhǔn)備子宮收縮劑(催產(chǎn)素、甲基麥角新堿、卡前列素、米索前列醇)

  準(zhǔn)備膀胱鏡檢查設(shè)備及輸尿管支架。

  建立大孔徑的靜脈置管。

  快速輸液裝備。

  患者保溫及血制品加溫裝備。

  預(yù)防靜脈血栓形成。

  即時檢測血細(xì)胞比容等。

  應(yīng)用抗生素。

  臨床或者超聲檢查可疑胎盤植入的患者應(yīng)轉(zhuǎn)診至有影像學(xué)診斷能力的上級醫(yī)療中心,如果仍考慮診斷胎盤植入,患者應(yīng)該在醫(yī)療中心分娩。

  有時胎盤植入在剖宮產(chǎn)手術(shù)前不能明確診斷,此時也應(yīng)該把患者轉(zhuǎn)診至有能力的醫(yī)療中心。第一,如果是一個病情穩(wěn)定的患者是在術(shù)中考慮胎盤植入,最合適的處理方式是終止手術(shù),這時可以完成進(jìn)一步的準(zhǔn)備工作,或者關(guān)閉切口,轉(zhuǎn)診至有能力的醫(yī)療中心。如果患者病情穩(wěn)定,也可考慮在剖宮產(chǎn)術(shù)后將患者轉(zhuǎn)診。如果發(fā)生未預(yù)料的出血,需要進(jìn)行復(fù)蘇及有效的干預(yù)。如果子宮切除后仍繼續(xù)出血,行盆腹腔填塞,待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)診。

  分娩時機(jī)的選擇存在爭議。決策分析表明34周是胎盤植入孕婦接受計劃性剖宮產(chǎn)的最佳時機(jī),但是分娩時機(jī)應(yīng)該根據(jù)胎盤植入的各種可能性個體化選擇,包括:是否穿透性植入、既往產(chǎn)科病史(比如早產(chǎn))、宮縮、陰道流血、子宮頸管長度、病人依從性以及是否有ICU病房。值得注意的是,大歲數(shù)沒有陰道流血及宮縮的胎盤植入患者在36周計劃性分娩是安全的,因此對于穩(wěn)定的沒有陰道流血及宮縮的胎盤植入患者在34-36周采取個體化的分娩時機(jī)選擇是合理的。

  由于胎盤植入患者早產(chǎn)概率很高,可疑胎盤植入患者都應(yīng)該給予糖皮質(zhì)激素,可以在出血時、未滿34周臨產(chǎn)時、或者計劃分娩前給予。對于病情穩(wěn)定的胎盤植入患者,沒有一致的觀點支持或者反對提前入院。

  最佳的胎盤植入手術(shù)處理方法目前仍然有爭議,多數(shù)學(xué)者建議宮底切口剖宮產(chǎn)的同時行子宮切除術(shù)。因為可以容易地實施困難的子宮切除術(shù),所以選擇腹部縱刀口;麻醉選擇氣管插管內(nèi)全麻,因為患者可能會因為出血出現(xiàn)生命體征不平穩(wěn);大孔徑靜脈置管、氣動彈力襪以及血液動力學(xué)監(jiān)測應(yīng)用是明智的。適當(dāng)采取與優(yōu)化處理產(chǎn)科出血有關(guān)的措施包括:大量輸血協(xié)議、血液回收系統(tǒng)應(yīng)用、快速輸液裝置。

  輸尿管支架的使用因人而異,存在爭議。有研究證實應(yīng)用輸尿管支架很少發(fā)生輸尿管損傷。然而其益處尚不確定。

  常規(guī)應(yīng)用盆腔血管阻斷技術(shù)也存在爭議,支持者認(rèn)為應(yīng)用球囊可以阻斷子宮或者髂內(nèi)動脈血流大幅度減少胎盤植入特別是穿透性植入病例的失血。然而球囊阻斷技術(shù)具有相當(dāng)大的風(fēng)險包括:動脈損傷、閉塞、感染。而且效果不清楚,因為髂內(nèi)動脈結(jié)扎對胎盤植入沒有效果,而且子宮有許多的側(cè)支循環(huán)。盡管預(yù)防性應(yīng)用球囊阻斷存在爭議,介入栓塞髂內(nèi)動脈仍然是減少子宮切除術(shù)后殘端出血的重要策略。

  胎盤植入的保守治療是另一個未解決的爭議性問題。此方法通常推薦用作試圖保留子宮。此法因為可以保留剩余功能,避免大手術(shù)創(chuàng)傷,值得嘗試。典型的做法是宮底剖宮產(chǎn)術(shù),避免剝離胎盤,近胎盤結(jié)扎臍帶,縫合關(guān)閉子宮待胎盤自行吸收。雖然這種方法被報道具有很好的結(jié)果,但是保守治療仍是爭議的焦點,最大的爭議點是保守治療和計劃性剖宮產(chǎn)的人群構(gòu)成不同,一些保守治療成功的人群可能不是真正有胎盤植入或者僅是有輕度的局部的植入。

  甲氨蝶呤能否增加胎盤吸收效率不清楚,理論上沒有效果,因為足月妊娠幾乎沒有分裂活躍的滋養(yǎng)細(xì)胞。鑒于風(fēng)險和缺乏效果的證明,所以甲氨蝶呤不推薦使用。

  最后,保守治療的另一個策略是手術(shù)切除植入部分的一小部分子宮,接著修補這一小部分子宮,就像實施了古典式剖宮產(chǎn)一樣。另一個策略是縫合出血部分的子宮或者是子宮下段。3P程序就是個例子:圍手術(shù)期(perioperative)確定胎盤位置,剖宮產(chǎn)子宮切口選擇胎盤上緣;盆腔血管阻斷術(shù)(pelvic devascularization);胎盤不剝離(placental non-separation)連同肌層一起切除,并重建子宮肌層。

  總之關(guān)于胎盤植入病理生理學(xué)及優(yōu)化管理還有許多知識空白,考慮到其低發(fā)病率,所以多中心、多國家聯(lián)合研究是有必要的。另外需要注意的是通過降低不必要的剖宮產(chǎn)率來一級預(yù)防,并探索剖宮產(chǎn)技術(shù)對隨后的胎盤植入的影響。

  總結(jié)
  由于產(chǎn)前診斷技術(shù)的發(fā)展及處理方式的進(jìn)步,患者合并前置胎盤、前置血管、胎盤植入時,母兒結(jié)局明顯改善。因此,在妊娠中期常規(guī)超聲檢查以上情況是很有必要的。另外,有高危因素(例如多次剖宮產(chǎn)史)的患者應(yīng)該有目的的檢查是否有胎盤植入。這些情況都是造成34-37周妊娠醫(yī)源性早產(chǎn)的適應(yīng)證。對于以上情況的最佳處理方式、診斷、產(chǎn)科處理、終止妊娠時機(jī)、手術(shù)方式等仍有大量知識欠缺。


譯自Silver RM.Abnormal Placentation: Placenta Previa, Vasa Previa, and Placenta Accreta. Obstet Gynecol. 2015 Sep;126(3):654-68.

譯者:山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院產(chǎn)科 顧永忠 李磊 
審校:王謝桐 (山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院產(chǎn)科)



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