胎盤植入
背景
正常情況下,細(xì)胞滋養(yǎng)層殼與子宮蛻膜之間有一層纖維蛋白物質(zhì)沉淀稱尼塔布赫層(Nitabuch layer),當(dāng)尼塔布赫層缺失或者損傷時,滋養(yǎng)細(xì)胞侵入子宮肌層發(fā)生胎盤植入,當(dāng)滋養(yǎng)細(xì)胞侵入深達(dá)肌層時,稱深植入;當(dāng)植入超過肌層到達(dá)漿膜層,甚至侵達(dá)周圍器官比如膀胱,稱穿透性植入。
胎盤植入發(fā)生率在發(fā)達(dá)國家比較高,在美國,一項1985 到 1994的隊列研究發(fā)現(xiàn)其發(fā)生率自二十世紀(jì)60年代的1/30000升至1/2500;1982年到2002年的隊列研究顯示升至1/533;盡管缺乏精確數(shù)據(jù),其他最新研究發(fā)現(xiàn)其發(fā)生率升至1/300。
既往剖宮產(chǎn)史特別是多次剖宮產(chǎn)史是胎盤植入最主要的危險因素。美國一個大型的多中心隊列研究顯示胎盤植入發(fā)病風(fēng)險與剖宮產(chǎn)次數(shù)密切相關(guān),在前置胎盤的病例中,既往剖宮產(chǎn)次數(shù)1、2、3、4、5胎盤植入的發(fā)生率分別是:3%、11%、 40%、 61%和67%。值得注意的是隨著剖宮產(chǎn)的增多,胎盤植入發(fā)病率明顯增加,即使未合并前置胎盤。
任何可能破壞子宮內(nèi)膜的手術(shù)都會增加胎盤植入的發(fā)病風(fēng)險。包括:刮宮術(shù)、子宮肌瘤切除術(shù)、盆腔放療史、子宮內(nèi)膜切除術(shù)、吸煙、試管嬰兒、高齡妊娠、多胎妊娠、前置胎盤、剖宮產(chǎn)后短時間內(nèi)妊娠。很可能手術(shù)技術(shù)與胎盤植入發(fā)病率相關(guān),因為世界范圍其發(fā)病率變化很大,而且僅僅是部分而不是全部存在危險因素的婦女都發(fā)生胎盤植入。
臨床啟示
胎盤植入與母胎發(fā)病甚至死亡有很大關(guān)系。孕產(chǎn)婦臨床并發(fā)癥主要是由大量出血引起,進(jìn)而導(dǎo)致彌漫性血管內(nèi)凝血、多器官功能衰竭,可能需要子宮切除或者動脈栓塞,嚴(yán)重者死亡。隊列研究顯示出血量中位數(shù)從2000到7800ml,輸血量中位數(shù)為5U,許多婦女需要更多單位的紅細(xì)胞和其他血液制品。美國猶他州一項76例病例的研究中,28%的產(chǎn)婦發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血。25-50%患者需入住重癥醫(yī)學(xué)科。血栓形成、腎盂腎炎、肺炎、急性呼吸窘迫綜合征、腎衰風(fēng)險增加,切口、盆腔及陰道殘端的感染也比較常見,手術(shù)并發(fā)癥包括膀胱、輸尿管損傷,并且穿透性植入患者更容易發(fā)生。孕產(chǎn)婦死亡率高達(dá)7%。
由于經(jīng)常需要行子宮切除術(shù),而且操作比較困難,外科并發(fā)癥也很常見。最常見的問題是膀胱損傷,發(fā)生率難以統(tǒng)計。輸尿管損傷發(fā)生率為10-15%。腸管損傷、大血管損傷、盆腔神經(jīng)損傷較少見。許多患者需要再次手術(shù)控制出血、治療感染以及治療盆腔組織損傷。
因為胎盤植入的平均分娩孕周是34-36周,所以新生兒的主要問題是早產(chǎn)兒并發(fā)癥。
診斷
產(chǎn)科超聲檢查是產(chǎn)前診斷最主要的手段。一些病例在妊娠早期即可診斷,異常表現(xiàn)為瘢痕部位的異位妊娠或者妊娠囊種植在子宮下段。胎盤床的不規(guī)則血管間隙及胎盤后-子宮肌層間隙缺失均有報道。妊娠中晚期胎盤植入表現(xiàn)有:前置胎盤;缺少正常的胎盤后低回聲帶;胎盤內(nèi)多發(fā)血管腔隙(瑞士干酪征);子宮漿膜面膀胱間隙異常(超聲回聲中斷、增厚、不規(guī)則,甚至血管增多);絨毛侵襲至肌層、漿膜、膀胱;胎盤后子宮肌層厚度小于1mm;多普勒超聲顯示腔隙內(nèi)血流洶涌;胎盤后血管增加;胎盤與子宮間隙見血管橋;子宮肌層血流的縫隙。
超聲檢查結(jié)果提示胎盤植入
早期妊娠
妊娠囊位于子宮下段;
胎盤床內(nèi)多發(fā)的不規(guī)則血管間隙;
妊娠囊著床于子宮瘢痕處(瘢痕妊娠)。
中期妊娠
胎盤內(nèi)多發(fā)血管腔隙。
晚期妊娠
缺少正常的胎盤后低回聲帶;
胎盤內(nèi)多發(fā)血管腔隙(瑞士干酪征);
子宮漿膜面膀胱間隙異常(超聲回聲中斷、增厚、不規(guī)則,甚至血管增多);
絨毛侵襲至肌層、漿膜、膀胱;
胎盤后子宮肌層厚度小于1mm;
多普勒超聲顯示腔隙內(nèi)血流洶涌;
胎盤后血管增加;
胎盤與子宮間隙見血管橋;
子宮肌層血流的縫隙。
總體來說,有報道稱妊娠中期、晚期超聲檢查對胎盤植入的敏感性和特異性高達(dá)80-90%。然而這些數(shù)據(jù)可能過高的估計了超聲的準(zhǔn)確性。
磁共振(MRI)作為診斷胎盤植入的檢查方法,被報道具有很高的預(yù)測準(zhǔn)確性。但是考慮到經(jīng)濟(jì)花費、應(yīng)用廣泛程度、MRI診斷胎盤植入經(jīng)驗不足,所以不推薦MRI作為胎盤植入的常規(guī)檢查,MRI也許可以作為疑難病例的輔助診斷手段,比如后壁胎盤或者判斷懷疑穿透植入病例是否周圍器官受累。
可疑胎盤植入進(jìn)行序貫的超聲檢查是否有助于診斷尚不確定。在妊娠28-30周、32-34周進(jìn)行超聲檢查以證實胎盤植入的診斷,并確定胎盤位置,評估是否有膀胱植入是有必要的。
盡管幾個血清學(xué)標(biāo)志物被證明對高危孕婦胎盤植入有預(yù)測作用,但是沒有一個足夠精確可以推薦作為胎盤植入的常規(guī)篩查。
處理
因為缺乏隨機(jī)臨床對照試驗研究,所以對胎盤植入的最佳處理方式尚無定論,實際上對胎盤植入各個方面的處理都千差萬別,包括:分娩時機(jī)、手術(shù)技巧、盆腔血管介入治療的選擇、血液替代品、輸尿管支架的應(yīng)用等?;诖?,有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的指南尤為需要,知識欠缺及矛盾尤為突出。
術(shù)前準(zhǔn)確的診斷可以有效的改善臨床結(jié)局,幾項研究證實術(shù)前診斷病例出血量及其他并發(fā)癥明顯少于術(shù)中診斷者。術(shù)前做出胎盤植入的診斷有助于做出最佳處理,包括在臨產(chǎn)或出血前計劃性產(chǎn)時子宮切除。剖宮產(chǎn)術(shù)(經(jīng)常于宮底處切口)避免胎盤打洞,不要試圖剝離胎盤。僅僅是不嘗試剝離胎盤就可以明顯減少出血及其他并發(fā)癥。
另外術(shù)前準(zhǔn)確診斷可以將胎盤植入患者轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)療中心分娩,這樣的中心具有更適合處理胎盤植入的多學(xué)科團(tuán)隊,包括:母胎醫(yī)學(xué)專家、婦科外科專家、婦科腫瘤專家、血管創(chuàng)傷專家、泌尿外科專家、輸血醫(yī)學(xué)專家、重癥醫(yī)學(xué)專家、新生兒醫(yī)學(xué)專家、介入發(fā)射學(xué)專家以、麻醉醫(yī)學(xué)專家、專業(yè)護(hù)理人員以及輔助的人事部門。醫(yī)生對胎盤植入的臨床經(jīng)驗和技能比醫(yī)生的專業(yè)更重要。理想情況下,多學(xué)科按著術(shù)前準(zhǔn)備清單進(jìn)行術(shù)前聯(lián)合會診減少失誤。
胎盤植入患者術(shù)前準(zhǔn)備清單
簽署協(xié)議書:剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮切除術(shù)、膀胱鏡檢查、支架植入、麻醉、動脈穿刺、中心靜脈置管、輸血、器官損傷修復(fù)或者切除。
病史病例及體格檢查完成。
手術(shù)安排在主要的手術(shù)室。
麻醉醫(yī)生接到手術(shù)安排通知。
介入醫(yī)生接到手術(shù)安排通知。
分娩室護(hù)士安排妥當(dāng)。
其他相關(guān)專業(yè)手術(shù)醫(yī)師接到手術(shù)安排通知。
血庫及醫(yī)生接到手術(shù)安排通知。
ICU安排妥當(dāng)。
NICU團(tuán)隊安排妥當(dāng)。
血型和血交叉準(zhǔn)備妥當(dāng)(備RBC____U)。
已經(jīng)獲得最新的全細(xì)胞計數(shù)、凝血酶原時間、活化部分凝血酶原時間、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值。
大量輸血申請及協(xié)議。
如有必要準(zhǔn)備自體輸血裝置。
完成超聲檢查檢查探知胎盤位置。
準(zhǔn)備盆腔內(nèi)血管的球囊壓迫。
準(zhǔn)備無菌牛奶備膀胱灌注。
準(zhǔn)備子宮收縮劑(催產(chǎn)素、甲基麥角新堿、卡前列素、米索前列醇)
準(zhǔn)備膀胱鏡檢查設(shè)備及輸尿管支架。
建立大孔徑的靜脈置管。
快速輸液裝備。
患者保溫及血制品加溫裝備。
預(yù)防靜脈血栓形成。
即時檢測血細(xì)胞比容等。
應(yīng)用抗生素。
臨床或者超聲檢查可疑胎盤植入的患者應(yīng)轉(zhuǎn)診至有影像學(xué)診斷能力的上級醫(yī)療中心,如果仍考慮診斷胎盤植入,患者應(yīng)該在醫(yī)療中心分娩。
有時胎盤植入在剖宮產(chǎn)手術(shù)前不能明確診斷,此時也應(yīng)該把患者轉(zhuǎn)診至有能力的醫(yī)療中心。第一,如果是一個病情穩(wěn)定的患者是在術(shù)中考慮胎盤植入,最合適的處理方式是終止手術(shù),這時可以完成進(jìn)一步的準(zhǔn)備工作,或者關(guān)閉切口,轉(zhuǎn)診至有能力的醫(yī)療中心。如果患者病情穩(wěn)定,也可考慮在剖宮產(chǎn)術(shù)后將患者轉(zhuǎn)診。如果發(fā)生未預(yù)料的出血,需要進(jìn)行復(fù)蘇及有效的干預(yù)。如果子宮切除后仍繼續(xù)出血,行盆腹腔填塞,待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)診。
分娩時機(jī)的選擇存在爭議。決策分析表明34周是胎盤植入孕婦接受計劃性剖宮產(chǎn)的最佳時機(jī),但是分娩時機(jī)應(yīng)該根據(jù)胎盤植入的各種可能性個體化選擇,包括:是否穿透性植入、既往產(chǎn)科病史(比如早產(chǎn))、宮縮、陰道流血、子宮頸管長度、病人依從性以及是否有ICU病房。值得注意的是,大歲數(shù)沒有陰道流血及宮縮的胎盤植入患者在36周計劃性分娩是安全的,因此對于穩(wěn)定的沒有陰道流血及宮縮的胎盤植入患者在34-36周采取個體化的分娩時機(jī)選擇是合理的。
由于胎盤植入患者早產(chǎn)概率很高,可疑胎盤植入患者都應(yīng)該給予糖皮質(zhì)激素,可以在出血時、未滿34周臨產(chǎn)時、或者計劃分娩前給予。對于病情穩(wěn)定的胎盤植入患者,沒有一致的觀點支持或者反對提前入院。
最佳的胎盤植入手術(shù)處理方法目前仍然有爭議,多數(shù)學(xué)者建議宮底切口剖宮產(chǎn)的同時行子宮切除術(shù)。因為可以容易地實施困難的子宮切除術(shù),所以選擇腹部縱刀口;麻醉選擇氣管插管內(nèi)全麻,因為患者可能會因為出血出現(xiàn)生命體征不平穩(wěn);大孔徑靜脈置管、氣動彈力襪以及血液動力學(xué)監(jiān)測應(yīng)用是明智的。適當(dāng)采取與優(yōu)化處理產(chǎn)科出血有關(guān)的措施包括:大量輸血協(xié)議、血液回收系統(tǒng)應(yīng)用、快速輸液裝置。
輸尿管支架的使用因人而異,存在爭議。有研究證實應(yīng)用輸尿管支架很少發(fā)生輸尿管損傷。然而其益處尚不確定。
常規(guī)應(yīng)用盆腔血管阻斷技術(shù)也存在爭議,支持者認(rèn)為應(yīng)用球囊可以阻斷子宮或者髂內(nèi)動脈血流大幅度減少胎盤植入特別是穿透性植入病例的失血。然而球囊阻斷技術(shù)具有相當(dāng)大的風(fēng)險包括:動脈損傷、閉塞、感染。而且效果不清楚,因為髂內(nèi)動脈結(jié)扎對胎盤植入沒有效果,而且子宮有許多的側(cè)支循環(huán)。盡管預(yù)防性應(yīng)用球囊阻斷存在爭議,介入栓塞髂內(nèi)動脈仍然是減少子宮切除術(shù)后殘端出血的重要策略。
胎盤植入的保守治療是另一個未解決的爭議性問題。此方法通常推薦用作試圖保留子宮。此法因為可以保留剩余功能,避免大手術(shù)創(chuàng)傷,值得嘗試。典型的做法是宮底剖宮產(chǎn)術(shù),避免剝離胎盤,近胎盤結(jié)扎臍帶,縫合關(guān)閉子宮待胎盤自行吸收。雖然這種方法被報道具有很好的結(jié)果,但是保守治療仍是爭議的焦點,最大的爭議點是保守治療和計劃性剖宮產(chǎn)的人群構(gòu)成不同,一些保守治療成功的人群可能不是真正有胎盤植入或者僅是有輕度的局部的植入。
甲氨蝶呤能否增加胎盤吸收效率不清楚,理論上沒有效果,因為足月妊娠幾乎沒有分裂活躍的滋養(yǎng)細(xì)胞。鑒于風(fēng)險和缺乏效果的證明,所以甲氨蝶呤不推薦使用。
最后,保守治療的另一個策略是手術(shù)切除植入部分的一小部分子宮,接著修補這一小部分子宮,就像實施了古典式剖宮產(chǎn)一樣。另一個策略是縫合出血部分的子宮或者是子宮下段。3P程序就是個例子:圍手術(shù)期(perioperative)確定胎盤位置,剖宮產(chǎn)子宮切口選擇胎盤上緣;盆腔血管阻斷術(shù)(pelvic devascularization);胎盤不剝離(placental non-separation)連同肌層一起切除,并重建子宮肌層。
總之關(guān)于胎盤植入病理生理學(xué)及優(yōu)化管理還有許多知識空白,考慮到其低發(fā)病率,所以多中心、多國家聯(lián)合研究是有必要的。另外需要注意的是通過降低不必要的剖宮產(chǎn)率來一級預(yù)防,并探索剖宮產(chǎn)技術(shù)對隨后的胎盤植入的影響。