作者：張師前 

來源：“張師前”微信號(Gynecol-Oncol)

卵巢為女性性腺，位于盆腔內(nèi)，輸卵管的后下方，以卵巢系膜連接于闊韌帶后葉，通過卵巢固有韌帶與子宮角部相連，經(jīng)骨盆漏斗韌帶固定于盆壁。卵巢血液供應(yīng)來源于卵巢動脈和子宮動脈的上行支。卵巢動脈自腹主動脈分支經(jīng)骨盆漏斗韌帶、卵巢門進(jìn)入卵巢。

子宮動脈起自髂內(nèi)動脈前干，進(jìn)入子宮闊韌帶內(nèi)，在宮頸外側(cè)約2cm處橫跨輸尿管至子宮側(cè)緣，之后分為上、下兩支：上支沿子宮兩側(cè)迂曲上行支子宮角部分為宮底支（分布于子宮底部），卵巢支（與卵巢動脈末梢吻合）及輸卵管支（分布于輸卵管）。研究表明，子宮動脈卵巢支血供可占卵巢血供的50%～70%。

卵巢是女性重要的內(nèi)分泌器官，具有生殖和內(nèi)分泌功能，在下丘腦及垂體促性腺激素（GnRH）作用下周期性合成、分泌甾體激素，并刺激靶器官如子宮內(nèi)膜發(fā)生周期性變化，形成月經(jīng)周期，維持女性正常的生理及心理。卵巢還可以分泌一定量的多肽激素，如松弛素、制卵泡素、性腺分泌素、抑制素、生長因子等。同時卵巢內(nèi)還會周期性的出現(xiàn)卵泡發(fā)育、成熟、排卵，產(chǎn)生卵子，完成人類生殖與后代繁衍。

近年研究表明，子宮不僅是卵巢甾體激素的靶器官，而且還是具有內(nèi)分泌功能的器官。子宮可以分泌多種具有生理功能的物質(zhì)，如前列腺素、泌乳素、內(nèi)皮素、細(xì)胞因子及間質(zhì)金屬蛋白酶、一氧化氮合成酶等許多生物活性物質(zhì)，參與調(diào)節(jié)局部及全身的生理、病理過程。絕經(jīng)前子宮與卵巢之間的內(nèi)分泌保持著精確的動態(tài)平衡。子宮內(nèi)膜中還有豐富的受體參與生理活動。有人將家兔分為單純子宮切除組和子宮切除加子宮內(nèi)膜腹壁種植組，通過對比其術(shù)后卵巢內(nèi)卵泡數(shù)目發(fā)現(xiàn)：種植子宮內(nèi)膜組與單純切除子宮組相比，卵泡數(shù)目高出40%，從而證實(shí)子宮組織的存在對卵泡的正常發(fā)育起著重要的作用。

全子宮切除術(shù)是治療婦科某些良性疾病如子宮肌瘤的重要手段。傳統(tǒng)的全子宮切除術(shù)即所謂的筋膜外子宮切除術(shù)，其方法是切斷圓韌帶，輸卵管峽部，卵巢固有韌帶，宮骶韌帶，主韌帶，切斷子宮動脈后沿著穹隆部切除子宮。依據(jù)手術(shù)的途徑可分為經(jīng)腹子宮切除術(shù)、經(jīng)陰子宮切除術(shù)、經(jīng)腹腔鏡子宮切除術(shù)。上世紀(jì)90年代后期，倡行的筋膜內(nèi)子宮切除即不處理或處理少部分骶主韌帶，于宮頸筋膜內(nèi)切除宮體及宮頸移行帶，以保持盆底支持結(jié)構(gòu)的完整性。

大量研究表明，子宮切除后殘留卵巢易發(fā)生早衰。子宮切除組卵巢功能衰竭的平均年齡顯著低于自然絕經(jīng)組，且術(shù)后年限越長卵巢功能早衰的發(fā)生率越高。Siddle等認(rèn)為，絕經(jīng)前行子宮切除的婦女，其卵巢衰竭的年齡比自然絕經(jīng)組早4年，34%的婦女在術(shù)后2年內(nèi)出現(xiàn)卵巢功能衰竭和更年期癥狀，重度更年期癥狀的發(fā)生率較高。張?jiān)蒲嗟葘?38例切除子宮保留卵巢的患者隨訪3年發(fā)現(xiàn)，術(shù)后第2年始雌激素（E2）水平明顯下降（P < 0.05）,術(shù)后第3年開始e2下降極為明顯（p="">< 0.01）。術(shù)后第2年始fsh明顯上升（p="">< 0.05）,第3年始fsh上升極為明顯（p=""><>

全子宮切除術(shù)后卵泡發(fā)育障礙和卵巢功能早衰的原因主要有兩點(diǎn)：卵巢的血供受損和子宮內(nèi)分泌功能的喪失。切斷子宮動脈后，即離斷了子宮動脈的卵巢支，導(dǎo)致卵巢血液供應(yīng)下降。此外子宮切除導(dǎo)致保留卵巢發(fā)生扭曲、粘連,在某種程度上也可影響卵巢血液供應(yīng)。卵巢激素的產(chǎn)生需要豐富的血液供應(yīng)及血氧含量，卵巢血液供應(yīng)減少，處于缺氧或乏氧狀態(tài)導(dǎo)致慢性營養(yǎng)不良，從而影響甾體激素的合成及卵泡的發(fā)育，卵巢功能早衰當(dāng)不可避免。此外，子宮切除術(shù)后子宮的內(nèi)分泌功能不復(fù)存在，子宮與卵巢之間所形成的內(nèi)分泌平衡被打破，在某種程度上影響卵巢功能的正常調(diào)節(jié)。

近年來，旨在盡量避免子宮切除對卵巢功能的影響，我們提出改良式子宮切除術(shù)，如保留子宮動脈上行支的筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)及保留子宮動脈上行支的次全子宮切除術(shù)。其手術(shù)方式為，于宮底部距兩側(cè)角部2cm處始楔形切除宮體，保留兩側(cè)漿膜及部分肌壁至子宮峽部，余同相應(yīng)術(shù)式按常規(guī)切除子宮，將保留的肌壁對合，連續(xù)縫合形成一肌性圓柱體。術(shù)中不切斷卵巢固有韌帶，輸卵管峽部和圓韌帶及子宮動脈，保留了子宮動脈上行支，保持了子宮﹑輸卵管﹑卵巢之間的血管網(wǎng)的完整性，最大限度的減少了對卵巢血供及解剖位置的影響。殘留的“小子宮”保留了子宮的部分內(nèi)分泌功能，在一定程度上維持了卵巢與子宮之間的內(nèi)分泌平衡。術(shù)中觀察保留小子宮及雙側(cè)附件色澤均正常，術(shù)后隨訪研究亦發(fā)現(xiàn)雌、孕激素水平無明顯變化，與全子宮切除術(shù)組相比差異顯著，更年期癥狀發(fā)生率明顯下降，發(fā)生時間顯著延遲。相信隨著我們對該術(shù)式的深入研究，將極大地避免子宮切除術(shù)后卵巢內(nèi)分泌功能地?fù)p害。