關(guān)于輸尿管結(jié)石應(yīng)用排石藥物的臨床思考
       “飛鳥厭其羽，走獸厭其毛”的夏季天氣酷熱無比，人們的飲水量也相對不足。又到了每年泌尿系結(jié)石發(fā)病的高峰期。就筆者多年的臨床觀察，夏季泌尿系結(jié)石的門診量，也從冬季的每月50個左右的新發(fā)病例增至120個左右。其中又多以罹患輸尿管結(jié)石的患者居多。
排石藥物在泌尿系結(jié)石的治療中的確起著相當重要的作用（尤其是對直徑小于6毫米的結(jié)石），但并不是所有的泌尿系結(jié)石患者（尤其是罹患輸尿管結(jié)石的患者）都適合應(yīng)用排石藥物治療。筆者在臨床工作中就遇見過不少因為應(yīng)用排石藥物不科學，而導(dǎo)致治療復(fù)雜化或腎功能受損的病例。
病案一：
       患者李某，男，36歲。因左腰腹部疼痛（陣發(fā)性）伴惡心、嘔吐及腹部下墜感3小時來診。查體時發(fā)現(xiàn)：左腎區(qū)叩痛，左中輸尿管點壓痛。尿常規(guī)提示：白細胞12×109/L。紅細胞3（＋）。泌尿系彩超示：左腎形態(tài)輪廓可，腎上盞可探及3顆強回聲光團，其后伴聲影，最大者直徑8毫米；集合系統(tǒng)分離5毫米，輸尿管上段擴張4毫米，距髂血管上端3厘米處可探及一顆12毫米×3毫米的強回聲光點，其后伴聲影。右腎及輸尿管未見異常。膀胱充盈可，其內(nèi)未見異?；芈?。超聲診斷：左腎結(jié)石、左輸尿管上段結(jié)石并左腎積水。診斷明確后，立即對其左輸尿管上段結(jié)石行ESWL(體外沖擊波碎石術(shù))治療1次。術(shù)后患者自述腹痛明顯減輕。并給予抗感染、輸尿管解痙治療，囑7天后復(fù)診。
       此患者于ESWL治療后5天，又因左腰腹部疼痛來診。復(fù)查彩超示：左腎形態(tài)輪廓可，集合系統(tǒng)分離11毫米，輸尿管上段擴張6毫米，距腎門2厘米處可探及一顆直徑9毫米×3毫米的強回聲光點，其后方伴聲影。距腎門5厘米處可探及一顆直徑6毫米×3毫米的強回聲光點，其后方伴聲影。輸尿管下段可探及一顆直徑10毫米×3毫米的強回聲光點，其后方伴弱聲影（此結(jié)石系上次ESWL治療的左輸尿管上段結(jié)石下滑至此）。超聲診斷：左輸尿管上段結(jié)石（2顆）、下段結(jié)石（上次ESWL治療的左輸尿管上段結(jié)石下滑）并左腎積水。
       患者自述，上次ESWL治療后，在村衛(wèi)生室輸液治療時，聽其村人說××排石藥物治療尿結(jié)石療效特好，于是就自己買來服用。結(jié)果導(dǎo)致在上次治療的左輸尿管上段結(jié)石沒有排出體外的情況下，左腎內(nèi)的其他結(jié)石又滑落入輸尿管內(nèi)形成輸尿管多發(fā)結(jié)石。
幸運的是，該患者又經(jīng)過7次ESWL治療，輸尿管多發(fā)結(jié)石順利排出體外。但因此導(dǎo)致該患者的治療周期延長，增加了腎功能受損的危險性。
病案二：
患者許某，女，43歲。因右腰腹部疼痛伴血尿1周來診。超聲診斷：右腎多發(fā)結(jié)石、右輸尿管中段結(jié)石（10毫米×3毫米）并右腎中度積水。診斷明確后，立即對其右輸尿管中段結(jié)石行ESWL(體外沖擊波碎石術(shù))治療1次。并給予抗感染、輸尿管解痙治療，囑7天后復(fù)診。但患者40天后才來復(fù)診，彩超發(fā)現(xiàn)其右腎重度積水，輸尿管上段擴張7毫米，從距腎門6厘米處至髂血管下端2厘米處可探及斷續(xù)性石街，長度達8厘米。該患者也是在別人的指點下，擅自服用排石藥物，又不按時復(fù)診而導(dǎo)致形成輸尿管石街。考慮該患者腎積水較重且輸尿管石街較長，隨建議URS（輸尿管鏡）治療。該患者因此在肉體上承受了本不該承受的痛苦。
上述兩個病案都是在輸尿管結(jié)石（直徑大于6毫米的）沒有排出體外，且患側(cè)腎臟也有結(jié)石的情況下，患者自己服用排石藥物，導(dǎo)致腎內(nèi)的其他結(jié)石滑落輸尿管中形成輸尿管多發(fā)結(jié)石或輸尿管石街，從而導(dǎo)致治療復(fù)雜化。
在臨床工作中，也會遇見一些輸尿管結(jié)石（單側(cè)）患者在治療過程中，因擅自服用排石藥物導(dǎo)致形成雙側(cè)輸尿管結(jié)石——其有可能導(dǎo)致無尿的情況而危及病人的生命，不得不緊急URS治療的情況。
病案三：
患者朱某，男，51歲。因突發(fā)右腰腹部疼痛伴畏寒發(fā)燒2小時來診。
泌尿系彩超示：右腎體積增大（19毫米×8毫米×6毫米），其內(nèi)為無回聲暗區(qū)，腎皮質(zhì)菲薄。輸尿管上段擴張8毫米，距腎門7厘米處探及一顆直徑8毫米×3毫米的強回聲光點，其后方伴聲影；髂血管處探及一顆直徑11毫米×3毫米的強回聲光點，其后方伴聲影。排泄性尿路造影提示：右腎及輸尿管不顯影。
臨床初步診斷：右輸尿管結(jié)石（8毫米×3毫米、11毫米×3毫米兩顆）并右腎重度積水、右腎功能受損。
    該患者自述，其6年前因右腰腹部疼痛伴發(fā)燒，在鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診。B超診斷為右腎積水（輸尿管結(jié)石？），接診醫(yī)生隨給予抗生素、輸尿管解痙、排石藥物等治療，3天后病人癥狀緩解，并自己間歇性服用排石藥物。因平時身體健康，未做進一步診治，至今出現(xiàn)這樣的后果。該患者遂收住入院手術(shù)治療（其右腎也未能保全）。
此病案是在沒有搞清輸尿管結(jié)石大小位置的情況下，大夫應(yīng)用排石藥物、抗炎、輸尿管解痙治療，導(dǎo)致病人誤認為病情好轉(zhuǎn)未能及時復(fù)診，且又自己間斷服用排石藥物導(dǎo)致的后果。血的教訓(xùn)呀！
一般而言，輸尿管結(jié)石首選ESWL治療。因為輸尿管結(jié)石患者多有腎積水的情況，多無法全面了解患側(cè)腎臟內(nèi)還有無結(jié)石存在，所以在ESWL治療過程中多不主張排石藥物治療，以防止輸尿管石街的出現(xiàn)或雙側(cè)輸尿管結(jié)石形成，而導(dǎo)致病情復(fù)雜化。如果能夠明確患側(cè)腎臟和健側(cè)腎臟都沒有較大的結(jié)石（直徑大于6毫米的）或無結(jié)石存在，輸尿管的結(jié)石直徑小于6毫米的可以考慮在大夫的指導(dǎo)下試用排石藥物治療！所以，在此提醒輸尿管結(jié)石患者，在服用排石藥物之前一定要咨詢大夫后再考慮應(yīng)用。

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