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遺精
【概說】 一、概念 遺精是指不因性生活而精液遺泄的病證。其中因夢(mèng)而遺精的稱“夢(mèng)遺”，無夢(mèng)而遺精，甚至清醒時(shí)精液流出的謂“滑精”。 二、沿革 ?。ㄒ唬┍静∮涊d首見于《內(nèi)經(jīng)》，該書稱遺精病為“精自下”，并對(duì)起病原因、兼見證候，均有闡述。 （二）漢代張仲景在《金匱要略》中稱本病為“失精”，認(rèn)為本病是由虛勞所致，對(duì)其證候亦有諸多描述。在治療方面，所立桂枝牡蠣湯調(diào)和陰陽，潛鎮(zhèn)攝納，為心腎不交，失精遺泄癥初立楷模。 （三）隋唐時(shí)期，巢元方和孫思邈分別稱遺精為“尿精”、“夢(mèng)泄精”及“夢(mèng)泄”。并進(jìn)一步認(rèn)識(shí)到本病的病機(jī)由腎虛而致,為后世腎虛之遺精的理論奠定了基礎(chǔ)。 （四）宋代以后，隨著對(duì)遺精認(rèn)識(shí)的日見深入，漸漸跳出虛勞腎虛之巢臼，在治法日趨完善。其中在《普濟(jì)本事方》明確將遺精作為獨(dú)立的病證，正式提出遺精和夢(mèng)遺的名稱。在病機(jī)上將夢(mèng)遺歸為下元虛憊外，還提出經(jīng)絡(luò)壅滯，欲動(dòng)心邪，并分立補(bǔ)腎、清心、利濕諸治法。 三、討論范圍 根據(jù)本病臨床表現(xiàn)，西醫(yī)學(xué)中的神經(jīng)衰弱，神經(jīng)官能癥，前列腺炎，精囊炎，或包皮過長(zhǎng)，包莖等疾患，造成以遺精為主要癥狀者，與本病類似，可參閱本篇內(nèi)容辨證治療。 【病因病機(jī)】 一、病因 ?。ㄒ唬﹦谛奶^
勞神太過 遺精 思慮太甚―――損傷心脾―――脾氣下陷―――氣不攝精 （二）欲念不遂
心有戀慕，所欲不遂 心動(dòng)神搖―――君相火旺―――擾動(dòng)精室―――遺精由作 壯夫久曠，思慕色欲 （三）飲食不節(jié)
醇酒厚味 均可致遺精 郁于肝膽，迫精下泄 （四）恣情縱欲
少年無知，頻犯手淫 日久 相火擾動(dòng)精室 乃成遺精 醉而入房，縱欲無度 腎不固精 二、病機(jī) ?。ㄒ唬┎C(jī)重點(diǎn)為腎失封藏，精關(guān)不固 腎為封藏之本，精藏于腎。若腎臟自病，或其他因素影響腎之封藏功能，則精關(guān)不固，精液外泄，發(fā)生遺精。 （二）病位在腎，與心、肝、脾等臟密切相關(guān) 腎：腎藏精，腎病不能藏精則遺泄，故遺精之病位在腎。 心：精的主宰在心，心為神之本，神安則精固。若勞心太過，耗傷心神，心失主宰，則精自遺。 肝：肝內(nèi)寄相火，若君火妄動(dòng)，相火隨之而動(dòng)，勢(shì)必影響腎之封藏。故君相火旺或心、肝、腎陰虛火旺皆可擾動(dòng)精室而遺。 脾胃：恣飲酒漿厚味，脾胃濕熱內(nèi)生，下注于腎，亦可迫精妄行，故遺精與脾胃也有一定聯(lián)系。 （三）初起多實(shí)，日久多虛，或見虛實(shí)夾雜 君相火旺，濕熱下注擾動(dòng)精室而遺者―――多屬實(shí) 腎臟虧虛，不能藏精，精液外泄者―――多屬虛 初起多實(shí)，火旺為主――日久則相火、濕熱耗傷腎陰，乃至陰損及陽――虛實(shí)夾雜證 4．遺泄日久，導(dǎo)致陽痿、虛勞
遺精經(jīng)久不愈 漸致轉(zhuǎn)為早泄、陽痿等虛勞重證 命門火衰，腎失固攝 病因病機(jī)示意圖
【診查要點(diǎn)】 一、診斷依據(jù) （一）男子夢(mèng)中遺精，每周超過2次以上；或清醒時(shí)，不因性生活而排泄精液者。 ?。ǘ┏０橛蓄^昏、精神萎靡，腰腿酸軟，失眠等證。 ?。ㄈ┍静〕Ｓ许榭v欲，情志內(nèi)傷，久嗜醇酒厚味等病史。 二、鑒別診斷 ?。ㄒ唬┻z精與早泄的鑒別 遺精是指沒有進(jìn)行性交的情況下，而精液流出，而早泄是性交時(shí)精液過早泄出，而影響性生活。誠如《沈氏尊生書》所描述：“未交即泄，或乍交即泄?！泵鞔_指出了早泄的特征，以此可資與遺精鑒別。 （二）遺精與走陽的鑒別 走陽是指性交時(shí)，精泄不止。如《醫(yī)宗必讀·遺精》所言：“有久曠之人，或縱欲之人，與女交合，泄而不止，謂之走陽?！倍z精是沒有同房而精液流出，以此可區(qū)別兩者。 （三）遺精與精濁的鑒別 遺精與精濁都是尿道有白色分泌物流出，流出物均來自于精室。但精濁常在大便時(shí)或排尿終了時(shí)發(fā)生，尿道口有米泔樣或糊狀分泌物溢出，并伴有莖中作癢作痛，痛甚如刀刻火灼，而遺精多發(fā)生于夢(mèng)中或情欲萌動(dòng)時(shí)，不伴有疼痛。 三、相關(guān)檢查 遺精一證在西醫(yī)學(xué)中?？砂橐娪诙喾N器質(zhì)性疾病中。為查明病因，體格檢查有無包莖，包皮過長(zhǎng)，包皮垢刺激。直腸指診、前列腺B超。前列腺液常規(guī)檢查有助于前列腺炎診斷。精液抗原檢查可幫助發(fā)現(xiàn)精囊炎。 【辨證論治】 一、辨證要點(diǎn) ?。ㄒ唬┦妆嫣搶?shí) 思慮勞倦，傷及心脾，腎虛不藏，無夢(mèng)精滑者為虛；君相火旺，心虛肝郁，為虛中實(shí)證；濕熱、痰火擾動(dòng)者為實(shí)。總之新病夢(mèng)遺有虛有實(shí)，久病精滑虛多實(shí)少，唯濕熱郁滯多為實(shí)證。 （二）審查病位 一般用心過度，或邪念妄想，君相火旺造成遺精者多為心??；精關(guān)不固，下元虛憊，無夢(mèng)滑泄者多為腎病。 （三）辨別陰陽 遺精屬于腎虛不藏，后期陰損及陽以致陰陽兩虛。故又當(dāng)辨別陰虛還是陽虛。陰虛者多見頭昏目眩，腰酸耳鳴，五心煩熱，舌紅脈細(xì)數(shù)；陽虛者多見面白少華，畏寒肢冷，舌淡脈沉遲。 二、治療原則 ?。ㄒ唬┲畏痔搶?shí) 實(shí)證以清泄為主，依其君火、相火、濕熱、痰火，或肝經(jīng)郁火之不同，或清或泄；虛證用補(bǔ)澀為要，審慎陰陽臟腑不同，以滋陰壯陽、升舉養(yǎng)心，固澀為宜；虛實(shí)夾雜者，應(yīng)虛實(shí)兼顧。久病入絡(luò)夾瘀者，可佐以活血通絡(luò)。 （二）通澀并用 遺精基本病機(jī)一是火邪或濕熱擾及精室，一是脾腎虧虛，精關(guān)不固。故治療遺精應(yīng)遵循一清泄，二補(bǔ)澀的原則，切忌只用固腎澀精一法，應(yīng)注意通澀并用。對(duì)虛實(shí)夾雜者，當(dāng)虛實(shí)兼顧，補(bǔ)腎固澀與清泄相結(jié)合；久病入絡(luò)夾瘀者，佐活血通絡(luò)。即葉天士所謂“通澀互施”。 三、證治分類 （一）君相火旺證 1.癥狀： 主癥：少寐多夢(mèng)，夢(mèng)則遺精。 兼癥：陽事易舉，心中煩熱，頭暈?zāi)垦?，口苦脅痛，小溲短赤。 舌脈：舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。 2.證機(jī)概要：君火妄動(dòng)，相火隨之，迫精妄泄。 3.治法：清心泄肝。 4.主方：黃連清心飲合三才封髓丹加減。前方清心泄火為主，兼以養(yǎng)心安神，適用于心火偏亢擾動(dòng)精室者。后方寧心滋腎，承制相火，適用于相火妄動(dòng)，水不濟(jì)火之遺精。 5.常用藥： 黃連、山梔、燈心―――清心火 知母、黃柏、丹皮―――泄相火 生地黃、熟地黃、天門冬―――滋水養(yǎng)陰 遠(yuǎn)志、棗仁、茯神―――養(yǎng)心安神 6.加減： 若心腎不交，火灼心陰者，可用天王補(bǔ)心丸加石菖蒲、蓮子心以滋陰安神。若久遺傷腎，陰虛火旺者，可用知柏地黃丸加減?；虼笱a(bǔ)陰丸，滋陰泄火。若夢(mèng)遺日久，煩躁失眠，心神不寧或心悸易驚，可予安神定志丸加減以寧心安神。 （二）濕熱下注證 1.癥狀： 主癥：遺精時(shí)作，小溲黃赤。 兼癥：小便熱澀不暢，口苦而膩。 舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。 2.證機(jī)概要：濕熱蘊(yùn)滯，下擾精室，開合失職。 3.治法：清熱利濕 。 4. 主方：程氏萆薢分清飲加減。本方清化濕熱，通利濕濁。適用于脾胃濕熱下擾精室而成的遺精。 5.常用藥： 萆薢、黃柏、茯苓、車前子―――清熱利濕 蓮子心、石菖蒲、丹參―――清心安神 白術(shù)、薏苡仁―――健脾化濕 6.加減： 若濕熱下注肝經(jīng)，癥見陰囊濕癢，小溲短赤，口苦脅痛，可用龍膽瀉肝湯以清熱利濕。若兼見胸腹脘悶，口苦或淡，渴不欲飲，頭暈肢困，飲食不馨，可用蒼術(shù)二陳湯加黃柏、升麻、柴胡以升清化濕。 （三）勞傷心脾證 1.癥狀： 主癥：勞則遺精。 兼癥：失眠健忘，心悸不寧，面色萎黃，神疲乏力，納差便溏。 舌脈：舌淡苔薄，脈弱。 2.證機(jī)概要：心脾兩虛，氣虛神浮，氣不攝精。 3.治法：調(diào)補(bǔ)心脾，益氣攝精。 4.主方：妙香散加減。本方益氣生精，養(yǎng)心安腎。適用于心脾氣虛，氣不攝精的遺精。 5.常用藥： 人參、黃芪、山藥―――益氣生精 茯神、遠(yuǎn)志、辰砂―――清心調(diào)神 木香、桔梗、升麻―――理氣升清 6.加減： 若中氣下陷明顯者，可用補(bǔ)中益氣湯加減；若心脾血虛顯著者，可改用歸脾湯治療；若脾虛日久損及腎陽虛損者，宜脾腎雙補(bǔ)。 （四）腎氣不固證 1.癥狀： 主癥：多為無夢(mèng)而遺，甚則滑泄不禁，精液清稀而冷。 兼癥：形寒肢冷，面色 白，頭昏目眩，腰膝酸軟，陽痿早泄，夜尿清長(zhǎng)。 舌脈：舌淡胖，苔白滑，脈沉細(xì)。 2.證機(jī)概要：腎元虛衰，封藏失職，精關(guān)不固。 3.治法：補(bǔ)腎固精。 4.主方：金鎖固精丸加減。本方有固腎攝精之功效，適用于腎虛不固之遺精、滑精者。 5.常用藥： 沙苑子、杜仲、菟絲子、山藥、潼蒺藜―――補(bǔ)腎益精 蓮須、龍骨、牡蠣―――澀精止遺 金櫻子、芡實(shí)、蓮子、山茱萸―――補(bǔ)腎澀精 6.加減： 若以腎陽虛為主者，癥見滑泄久遺，陽痿早泄，陰部有冷感，可加用鹿角霜、肉桂、鎖陽、蜈蚣等加強(qiáng)溫腎之力。若以腎陰虛為主，癥見眩暈、耳鳴、五心煩熱，形瘦盜汗，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)者，酌加熟地黃、枸杞子、龜板、阿膠等以滋養(yǎng)腎陰。當(dāng)陰損及陽，或陽損及陰，腎中陰陽兩虛者，可合用右歸丸以溫潤(rùn)固本，陰中求陽。 【預(yù)防調(diào)護(hù)】 一、加強(qiáng)性教育，消除對(duì)異性的雜念 在青少年中要加強(qiáng)性教育，消除對(duì)異性的雜念，免犯手淫，以預(yù)防本病的發(fā)生。同時(shí)注意正面引導(dǎo)，不接觸黃色書刊、影象，積極參加文體活動(dòng)，加強(qiáng)鍛煉，并適當(dāng)參加體力勞動(dòng)。 二、注意生活調(diào)攝 注意生活起居，節(jié)制性欲，戒除手淫，夜晚進(jìn)食不宜過飽，睡前用溫水洗腳，被褥不宜過厚，過暖，襯褲不宜過緊，養(yǎng)成側(cè)臥習(xí)慣。 三、節(jié)制飲食 少食醇酒厚味，及辛辣刺激性食品。 【結(jié)語】 一、遺精是不因性生活而精液遺泄的病癥。 二、病多因勞心太過，欲念不遂，飲食不節(jié)，恣情縱欲等引起，基本病機(jī)為熱擾精室或腎氣不固而致腎失封藏，精關(guān)不固。病變臟腑責(zé)之于脾腎心肝。 三、臨床辨證應(yīng)分清虛實(shí)或虛實(shí)夾雜。始病時(shí)以君相火旺，心腎不交為多，病機(jī)虛實(shí)參見，治宜清心安神，疏泄相火為先；濕熱擾腎，腎氣閉郁，病機(jī)多夾實(shí)證，應(yīng)導(dǎo)濕利腎；氣虛下陷，不能攝精，為病有虛有實(shí)，宜予升清益氣；久遺傷腎，下元滑脫，多由以上各型轉(zhuǎn)歸，其虛明顯，補(bǔ)虛固本，收攝精關(guān)。常用治法是“上則清心安神；中則調(diào)其脾胃，升舉陽氣；下則益腎固精?！?/span> 四、遺精病癥雖病及多個(gè)臟器，但初起大多輕淺，若調(diào)理得當(dāng)，大多可痊愈。若是忌醫(yī)諱藥，久病不治，或調(diào)治不當(dāng)，日久腎精耗傷，陰陽俱虛，或命門火衰，下元衰憊，則會(huì)轉(zhuǎn)變成早泄、陽痿、不育或虛勞等證。 【臨證備要】 一、心腎不交，治當(dāng)調(diào)攝心神 君相火動(dòng)，心腎不交之遺精，臨床較為多見，病由心而起，在治療的同時(shí)亦特別注意調(diào)攝心神，排除妄念。用藥不宜過于苦泄，以免傷及陰液，可在清泄中酌加養(yǎng)陰之劑。 二、濕熱下注，不宜過早固澀 濕熱下注之遺精，不宜過早固澀，以免戀邪，若精滑致虛，需視虛實(shí)、先后酌情施治，不宜專事澀攝；其次，用藥勿太寒涼和滋膩。以防苦寒?dāng)∥福焕⑽柑澣踔w；且火濕互因，早施滋膩，恐礙濕的泄化。 三、脾胃虛弱者，不可輕用涼藥 脾胃虛弱者，不可輕用涼藥；益氣之中，多寓升提，清氣上升則脾濕不生，脾精斂運(yùn)則營衛(wèi)流通，不致化生濕濁，陷溺于腎，影響腎的封藏。 四、固腎當(dāng)求陰陽平衡，尤應(yīng)重視脾之健運(yùn) 腎虛不固，用補(bǔ)腎固澀時(shí)，但求陰陽平衡，溫陽避免剛燥，需從陰中求陽，對(duì)兼有脾虛之人，補(bǔ)腎同時(shí)，尤應(yīng)重視脾之健運(yùn)，一概滋膩，易成呆滯。 五、久遺不愈者，當(dāng)注意化痰去瘀 久遺不愈者，常有痰、瘀滯留精道，瘀阻精竅的病理改變?？勺们橛没等ヰ鐾ńj(luò)之變法治療，往往可收到奇效，對(duì)于這種患者，臨證辨證時(shí)不一定郁于舌紫脈澀，應(yīng)抓住有忍精史，手淫過頻、少腹、會(huì)陰部及睪丸墜脹疼痛，射精不暢，射精痛，精液粘稠或有硬顆粒狀物夾雜其中等特點(diǎn)綜合分析。 【復(fù)習(xí)思考題】 1.試述遺精的主要病機(jī)及各證之間的轉(zhuǎn)變關(guān)系。 2.遺精的辨證治療原則是什么?各證的主癥、治法、主方是什么? 3.古人以“有夢(mèng)為心病，無夢(mèng)為腎病”，對(duì)臨床有何指導(dǎo)意義? 4.遺精主臟在腎，為什么又與肝、心、脾有關(guān)? |
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