作者：李鴻政

來源：醫(yī)學(xué)界呼吸頻道

面對(duì)一個(gè)咳嗽、咳痰、呼吸困難的患者，很多時(shí)候我們的診斷是肺炎，甚至是重癥肺炎，一旦診斷重癥肺炎，在留取了痰標(biāo)本、血標(biāo)本之后就應(yīng)該開始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，原則上是盡早、迅速給予抗生素，一般住院2h內(nèi)，住ICU1h內(nèi)就開始抗感染治療，但現(xiàn)實(shí)往往有很多制約因素。給予治療后，就要開始尋思：我們的治療是否有效？治療反應(yīng)通常在3-5天內(nèi)就可以見到，包括呼吸道癥狀、發(fā)熱、氧合情況、血象等改善。值得指出的是：胸片不適合作為早起的療效評(píng)價(jià)，因?yàn)樾仄暮棉D(zhuǎn)往往需要更長(zhǎng)的時(shí)間。

如果治療有效，即使痰培養(yǎng)出對(duì)已用抗生素耐藥的細(xì)菌我們也無需更改方案，而如果治療無效（或惡化），我們就要開始反問自己了。

一、診斷錯(cuò)誤了嗎？

重癥肺炎的診斷標(biāo)志目前不是非常統(tǒng)一，但大體上類似。我們首先要確定肺炎的診斷，然后再確定是否重癥肺炎。而一般情況下我們所說的肺炎是不包括肺結(jié)核等特殊病原體的，所以重癥肺炎也要與肺結(jié)核鑒別。甚至患者可能根本就不是感染性疾病。

1、充血性心力衰竭：對(duì)于有基礎(chǔ)心臟?。ū热绻谛牟。┑幕颊?，其心力衰竭往往由一些增加心臟負(fù)荷的因素所誘發(fā)，最常見是呼吸道感染（比如肺炎）。急性心衰患者往往有呼吸困難、發(fā)紺、煩躁，同時(shí)頻繁咳嗽（不總是有典型的粉紅色泡沫痰），聽診雙肺滿布干、濕羅音，此時(shí)可能有發(fā)熱、血象高（肺炎所致），查血?dú)庋鹾弦膊?，胸片也有所異常，這時(shí)候患者的主要矛盾是肺炎，還是心衰呢？如果抗感染治療效果欠佳，要及時(shí)考慮到有合并心衰可能，同時(shí)給予抗心衰處理（包括利尿、擴(kuò)血管、必要時(shí)強(qiáng)心等），如果病情重，可考慮機(jī)械通氣（對(duì)重癥肺炎或心衰都有幫助）。

2、肺栓塞：肺栓塞不是罕見病，這點(diǎn)必須充分認(rèn)識(shí)。但由于肺栓塞的癥狀缺乏特異性，檢出率偏低，臨床上誤診、漏診現(xiàn)象嚴(yán)重。常與肺栓塞混淆的疾病包括急性冠脈綜合征、主動(dòng)脈夾層、腦血管意外等等，還有就是肺炎。肺栓塞可有咳嗽、咯血、呼吸困難、胸痛，甚至是發(fā)熱，頑固低氧血癥，這些都可能被診斷為肺炎（或重癥肺炎）。我們?cè)谠\斷肺炎（重癥肺炎）之前就應(yīng)該有意識(shí)地去排除肺栓塞，特別是當(dāng)抗感染治療無效時(shí)就更應(yīng)該重新評(píng)估，胸部CT可能是需要做的。

3、急性呼吸窘迫綜合征：ARDS,重癥肺炎患者可以并發(fā)ARDS,臨床表現(xiàn)為呼吸窘迫、頑固性低氧血癥和呼吸衰竭，肺部影像學(xué)表現(xiàn)為雙肺滲出性病變，此時(shí)不要單純想著是肺炎加重了，還要考慮是否并發(fā)了ARDS.而ARDS本身診斷也不是特異的（2012年柏林定義），必須排除大面積肺不張、心源性肺水腫、彌漫性肺泡出血等。因?yàn)锳RDS本身是一種急性呼吸衰竭，所以其治療原則跟一般的呼吸衰竭治療相似：治療原發(fā)病、氧療、機(jī)械通氣、液體平衡調(diào)節(jié)等，如果是肺炎所致的ARDS,治療原發(fā)病就是抗感染治療。一旦明確ARDS,治療就更應(yīng)該謹(jǐn)慎和積極。

除此之外，診斷還可能是其他疾病，比如放射性肺炎、藥物引起的肺部反應(yīng)、閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎（BOOP）等。

二、診斷沒錯(cuò)的話，又怎么考慮

如果經(jīng)過重新評(píng)估，患者診斷沒錯(cuò)，還是重癥肺炎。那為什么治療效果不好呢？要考慮以下幾個(gè)問題。

1、抗菌藥物的種類和劑量是否合適，不同抗生素有不同的抗菌譜，如果患者有銅綠假單胞菌感染可能，而我們使用的抗生素未能覆蓋它，就可能無功而返。此外，劑量是否足夠，對(duì)于嚴(yán)重的肺部感染而言，有時(shí)候抗生素的劑量可能需要加大，比如亞胺培南西司他丁，對(duì)大多數(shù)感染的治療推薦劑量是每天1-2g（分3-4次靜滴），但對(duì)不敏感的病原菌所致的感染，可用到每天4g.還有，必須要考慮原研藥和仿制藥的區(qū)別，不是所有的牛奶都叫特侖蘇，也不是所有的亞胺培南都叫泰能。另外，還要注意有隔離感染灶（比如膿胸）可能。

2、耐藥菌，應(yīng)考慮耐藥菌引起感染的可能，而且還要根據(jù)患者的免疫功能和流行病學(xué)考慮多種其他致病菌可能，比如結(jié)核分枝桿菌、真菌、病毒等，由于需要住ICU的重癥肺炎最重要的致病菌是軍團(tuán)菌、革蘭陰性腸桿菌、銅綠假單胞菌等，所以初始治療覆蓋軍團(tuán)菌很重要。

3、全身情況有無考慮到，患者其他臟器功能是否在許可范圍，人體是一個(gè)整體，要平衡各個(gè)器官的功能，不能把肺單列出來。如果其他臟器垮掉了，肺臟也不會(huì)幸免。

臨床問題遠(yuǎn)比上述簡(jiǎn)單總結(jié)要復(fù)雜的多，筆者也馬不停蹄在努力學(xué)習(xí)。

參考文獻(xiàn)

1、協(xié)和呼吸病學(xué)。第二版

2、俞森洋。呼吸危重病學(xué)