馮濟(jì)相

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分類： 外科.骨科

病因

1、大便異常：肛裂首先是因為來自外力的沖擊或摩擦。如果糞便過粗過硬，此時肛門適應(yīng)性較差，會使肛管裂開，有人研究發(fā)現(xiàn)，不僅是便秘，腹瀉也會產(chǎn)生肛裂，可占到肛裂誘因的4%～7%。

2、內(nèi)括約肌痙攣：內(nèi)括約肌張力高，可造成肛管靜息壓明顯增高，如此時肛門的舒展性不夠，當(dāng)干硬的糞便通過時，會產(chǎn)生裂口。內(nèi)括約肌受到糞便殘渣和腸液刺激，發(fā)生痙攣，導(dǎo)致劇烈疼痛。肛門內(nèi)括約肌張力升高的主要原因有：

（1）炎癥刺激 腸道、肛管或肛竇發(fā)生炎癥時，刺激內(nèi)括約肌緊張。

（2）酸性糞便刺激如同胃酸過多會刺激腸黏膜導(dǎo)致胃或十二指腸潰瘍、胃痙攣疼痛。糞便一般呈堿性，當(dāng)菌群失調(diào)時糞便成酸性，刺激肛門內(nèi)括約肌發(fā)生痙攣。

（3）括約肌外露

（4）情緒異常 如氣憤、緊張時。

3、缺血：當(dāng)肛門裂口不愈合或反復(fù)發(fā)作時才稱肛裂，而局部缺血是肛裂的最重要原因。缺血的原因有二：

（1）血管分布供應(yīng)肛門局部的血來自于肛門動脈，而肛門動脈從兩側(cè)向中間分布，在肛門前后交叉，結(jié)果在肛門前后形成兩個分布薄弱區(qū)。

（2）內(nèi)括約肌痙攣 肛管張力過大，血液循環(huán)差。

4、解剖缺陷：肛門外括約肌在肛管前后形成兩個三角形裂隙，對肛管缺乏足夠的支撐，但糞便撞擊時可產(chǎn)生裂。

值得注意的是，肛裂的發(fā)生是在長期的、多種病因積累的基礎(chǔ)上造成的，這些因素包括肛管皮膚彈性的降低、血液供應(yīng)障礙、前后壁易于損傷、內(nèi)括約肌適應(yīng)性降低、肛?fù)p傷等。

臨床表現(xiàn)

1、疼痛：是肛裂的最主要癥狀，疼痛的程度和持續(xù)的時間預(yù)示著肛裂的輕重。糞便刺激潰瘍面的神經(jīng)末梢，造成便后嚴(yán)重的燒灼樣或刀割樣疼痛，可放射到臀部、會陰部、骶尾部或大腿內(nèi)側(cè)。

一次典型的肛裂疼痛過程是：疼痛－緩解－高峰－緩解－再疼痛。便后數(shù)分鐘疼痛緩解，此期稱疼痛間歇期。之后因內(nèi)括約肌痙攣，產(chǎn)生劇痛，持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)小時，此時患者會坐立不安，難以承受，直至括約肌疲勞后，肌肉松弛，疼痛逐漸緩解。待到再次排便，疼痛再次發(fā)生。

2、便血：以排便時滴血或便后紙上擦血為主，血色鮮紅，不會像痔瘡一樣出現(xiàn)噴血，很少大出血。肛裂便血也會周期性反復(fù)發(fā)作。

3、便秘：很多肛裂患者本身就有便秘，一些患者在患肛裂后因肛門疼痛恐懼排便，久而久之引起糞便更為干硬，產(chǎn)生便秘，便秘又可使肛裂加重，如此往復(fù)形成惡性循環(huán)。

分期

肛裂根據(jù)病情輕重可以分為三期。

1、Ⅰ期肛裂：也稱初發(fā)肛裂，即新鮮肛裂或早期肛裂。肛管皮膚表淺損傷，創(chuàng)口周圍組織基本正常。

2、Ⅱ期肛裂：也稱單純肛裂。肛管已形成潰瘍性裂口，但無合并癥，無肛乳頭肥大、哨兵痔及皮下瘺管等。

3、Ⅲ期肛裂：即指陳舊性肛裂，裂口呈陳舊性潰瘍，合并肛乳頭肥大及哨兵痔，或伴有皮下瘺管及肛隱窩炎癥等。

檢查

肛裂檢查也很簡單，不需要特殊設(shè)備，在肛腸科門診即能完成。但要注意，可看，可觸，但不要隨便用肛鏡，避免造成患者更大痛苦和肛門撕裂傷。

1、看：

（1）看“哨兵痔” 肛裂患者一般都會在肛緣前后側(cè)長贅皮，這在臨床被形象稱為“哨兵痔”，是肛裂的重要標(biāo)志之一。

（2）看裂口位于肛門的前后正中位置，需要輕輕把肛門牽開才能看到?？纯戳芽谑欠裥迈r，深度如何。有時會看到裂口內(nèi)是白色的，這說明比較深，已經(jīng)裂到內(nèi)括約肌表面的筋膜組織。

2、摸：肛裂指診一定要輕、緩、柔。

（1）摸肛管緊張度指套多放潤滑油，輕輕放入肛管，感受肛管的緊張度，借此判斷肛裂的嚴(yán)重程度。肛管張力過大，即使沒有裂口，也應(yīng)該治療。

（2）摸瘢痕組織和瘺管 瘢痕組織輕重預(yù)示肛裂的病程和預(yù)后。肛裂合并的皮下瘺也需要指診來判斷。

（3）摸肛乳頭 肛裂患者盡量不要用肛鏡，可以用手指去檢查是否有肛乳頭肥大。

鑒別診斷

肛裂和肛門皸裂不是一回事。肛門皸裂是肛門濕疹、肛周皮炎及肛門瘙癢癥長期不愈致肛周皮膚皮革樣變后的繼發(fā)病，疼痛輕，出血少，其裂口是分布于肛周皮膚，比較淺，數(shù)量較多。

藥物治療

Ⅰ期肛裂采取藥物治療一般可以控制或治愈。

1、軟化大便：增加膳食纖維食物，養(yǎng)成按時排便的好習(xí)慣，保持大便通暢，中斷惡性循環(huán)，緩解疼痛，解除括約肌痙攣。大便秘結(jié)可加用潤腸通便藥物，服用益生菌類。

2、涂藥：常用有麻醉、促裂口愈合及緩解括約肌痙攣三類。

（1）麻醉類 利多卡因凝膠等。

（2）促裂口愈合類 痔瘡膏、重組人表皮生長因子等。

（3）緩解括約肌痙攣類 目前主要有兩種藥。

① 地爾硫卓軟膏鈣通道阻滯劑，如果沒有市售可以自制，用30mg的地爾硫卓片劑碾碎后與15g凡士林混勻配成。地爾硫卓作為鈣通道阻滯劑，可通過抑制細(xì)胞外鈣離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運，起擴(kuò)張血管并解除平滑肌痙攣的作用，原主要用于口服治療心絞痛和高血壓。制成膏劑外涂于肛裂局部，也可以緩解內(nèi)括約肌痙攣，降低肛管壓，改善血液循環(huán)，使肛裂愈合。

② 硝酸甘油軟膏也可以自制，0.5mg的硝酸甘油片劑碾碎后與2.5g凡士林混勻配成。硝酸甘油具有抑制神經(jīng)遞質(zhì)而起松弛平滑肌、擴(kuò)張血管的作用。該藥有頭痛等不良反應(yīng)，如果較明顯，應(yīng)停藥。據(jù)報道，這兩種藥的治愈率可達(dá)50%～90%。

簡易治療

1、擴(kuò)肛：擴(kuò)肛主要適用I、II期肛裂。用手指或器械（可以用肛腸科常用的喇叭口肛門鏡）擴(kuò)張肛門。此方法操作簡便，對緩解肛門劇痛有一定效果，但會復(fù)發(fā)，且可并發(fā)肛門血腫、出血、短時間內(nèi)肛門失禁等不良反應(yīng)。操作應(yīng)輕柔，切忌粗暴，應(yīng)多放潤滑的油膏。在患者能承受的情況下，循序漸進(jìn)。

2、注射肉毒桿菌毒素：適用各期肛裂。

使用時將A型肉毒素用0.9%氯化鈉溶液稀釋后，注射于裂口兩側(cè)的內(nèi)括約肌處。A型肉毒素是一種極其強烈的神經(jīng)毒素，肛門內(nèi)括約肌局部注射后，通過阻斷神經(jīng)肌肉接頭突觸前膜乙酰膽堿釋放，導(dǎo)致化學(xué)性去神經(jīng)作用及局部肌肉麻痹，從而降低肌肉的緊張度，改善局部供血，達(dá)到愈合肛裂的目的。A型肉毒素是一種安全有效的生物制劑，局部少量注射后大部分迅速與該處肌肉相結(jié)合，極少量毒素進(jìn)入血循環(huán)后即被清除，不會導(dǎo)致全身中毒反應(yīng)。

手術(shù)治療

采取肛裂切除肛管松解術(shù)，這是臨床最安全可靠的手術(shù)方法。

適用于Ⅱ、Ⅲ期肛裂，手術(shù)目的是切除肛裂及其附屬物，對肛管作降壓處理。

經(jīng)過藥物或手術(shù)的治療，絕大多數(shù)會治愈，只有極少數(shù)患者會反復(fù)發(fā)作。

運動治療

方一  提肛運動治肛裂   

本人因患癌癥而吞咽困難，有3個月靠流質(zhì)度日，不久肛門萎縮。隨著病情好轉(zhuǎn)、飲食恢復(fù)正常，久閉的肛門已失去往日的功能，硬屏造成了肛裂。每次大便時疼痛難忍、鮮血淋漓，中、西藥久治不愈。后經(jīng)在醫(yī)院工作的親友指點改用提肛法鍛煉，不到半個月感覺有好轉(zhuǎn)，3個月后基本治愈。

方法很簡單：就是收縮肛門，做強忍動作。慢慢地把肛門往內(nèi)縮，盡量縮足然后逐漸放松。每天不少于做3次。上床后、起床前、大便結(jié)束后，每次提放10下左右。習(xí)慣成自然，有時想到了坐車、走路時也會縮幾下。

為了配合提肛鍛煉，要注意兩點：

1、便后用手紙把肛門往里輕輕塞幾下，使其恢復(fù)原位。

2、便后應(yīng)及時清洗肛門。遇到肛門周圍不適，可涂一點金霉素眼藥膏。（吳仲安）

方二  腳尖走路治痔瘡      

兩年前我患了痔瘡，對我的工作、生活、學(xué)習(xí)來說是煩惱多多，苦不堪言。同事及時向我傳授了“祖?zhèn)魍练健?。?jīng)過近一年時間的“活學(xué)活用”，果然收效顯著。

其實“土方”很簡單，只要每天早晚兩次在家中練習(xí)用腳尖走路即可。具體方法是：

雙腳走路時，雙雙抬起腳后跟，一個勁地用腳尖走路。早晚兩次在家中各走10個來回（約100米左右），且持之以恒，堅持不懈。因為這樣練習(xí)走路，既有利于提肛收腹，又使肛門靜脈瘀血難以形成，從而避免了痔瘡，又防止了脫肛，可謂一舉兩得。通過近一年來的實踐我不僅告別了痔瘡之苦，而且身體也步入了健康發(fā)展的“良性軌道”。

提肛運動在古代稱作“縮谷道”，谷道，就是肛門。醫(yī)圣張仲景在《傷寒論》中有：“大豬膽一枚，瀉汁，和少許法醋，以灌谷道內(nèi)，如一食頃，當(dāng)大便，出宿食惡物甚效?！薄秱摗分杏秘i膽汁和醋少許灌入肛門治療便秘的方法，與現(xiàn)今開塞露塞肛門治療便秘，有極其相似之處。

北宋大文豪蘇軾《仇池筆記》的“搬運法”講到：“揚州有武官侍其者，官于二廣十余年，終不染瘴。面紅膩，腰足輕快，初不服藥。每日五更起坐，兩足相向，熱摩涌泉穴無數(shù)，以汗出為度。歐公平時不信仙佛，笑人行氣。晚年云：數(shù)年來足瘡一點，痛不可忍，近有人傳一法，用之三日，不覺失去。其法：重足坐，閉目，握固，縮谷道，搖颭兩足，如氣毬狀，氣極即休，氣平復(fù)為之。日八九度，得暇則為，乃搬運捷法也。文忠痛已即止，若不廢，當(dāng)有益?！?  

這也是傳統(tǒng)養(yǎng)生保健的好辦法，“熱摩涌泉穴，以汗出為度”，至今仍有人使用?？s谷道的辦法，就是提肛運動，現(xiàn)在被用來減輕肛裂，還有人認(rèn)為可改善性功能，似乎也有一定道理。

至于腳尖走路治療痔瘡，顯然是近年來發(fā)明的方法，照理可以講得通。疑問是否適合所有痔瘡，痔瘡有內(nèi)痔、外痔、混合痔，都適合？如果足部有骨折等情況建議不要使用，假如是嚴(yán)重肛門疾病如肛瘺等，不主張隨便選用上法，老老實實去肛腸科手術(shù)吧。

預(yù)防

保持輕松愉悅的心態(tài)很重要。對便秘的治療和預(yù)防是預(yù)防肛裂復(fù)發(fā)的最重要途徑。注意肛門清潔衛(wèi)生，養(yǎng)成便后及時清洗肛門的衛(wèi)生習(xí)慣，有肛竇炎、肛乳頭炎、肛周濕疹、肛周皮膚病等肛周炎癥性疾病應(yīng)及時治療。做到這些就可有效預(yù)防肛裂發(fā)生和復(fù)發(fā)。