[轉(zhuǎn)載]試析張仲景活血化瘀治法與方藥

思考的螞蟻qq 2016-02-28

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張仲景首次將瘀血作為專病論治，較系統(tǒng)地總結(jié)了瘀血病證的論治規(guī)律，在中醫(yī)瘀血學(xué)說(shuō)中具有獨(dú)特的地位和作用。

1 仲景活血化瘀治法與方藥

活血化瘀法可根據(jù)其作用強(qiáng)弱，分為和血法(作用最弱)、活血法(作用較強(qiáng))和破血法(作用最強(qiáng))三類，也可根據(jù)其他作用和配伍進(jìn)行分類?，F(xiàn)將仲景對(duì)瘀血的治療與方藥分析、歸納為如下。

1.1 活血行氣法是行氣藥與活血藥相配伍的一種活血化瘀法，用以治療因氣滯而血瘀或因血瘀而礙氣病證。例如《金匱要略·產(chǎn)后病脈證并治》：“產(chǎn)后腹痛，煩滿不得臥，枳實(shí)芍藥散主之?！辫讓?shí)芍藥散破氣散結(jié)，活血止痛。方中枳實(shí)破氣散結(jié)，炒黑能行血中之氣；芍藥活血止痛；大麥粥安胃和中。氣血宣通，則腹痛煩懣(原文“滿”，通“懣”)諸癥自除。再如治肝著的旋覆花湯亦屬此例。

1.2 溫陽(yáng)活血法是溫陽(yáng)散寒藥與活血藥相配伍的一種活血化瘀法。主要用于因感受外寒或陽(yáng)虛內(nèi)寒，而致血行瘀滯的病證。溫陽(yáng)散寒藥多選用桂枝、肉桂、附子、干姜、吳茱萸等?！督饏T要略》黃芪桂枝五物湯、溫經(jīng)湯、枳實(shí)薤白桂枝湯，《傷寒論》當(dāng)歸四逆湯、當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯屬之。

1.3 解毒活血法是清熱解毒藥與活血藥并用的治法。仲景主要用于瘀毒內(nèi)蘊(yùn)，肉腐成膿的狐惑、陰陽(yáng)毒、腸癰。清熱解毒藥有升麻、甘草、敗醬草。例如狐惑熱毒熾盛，肉腐成膿，用赤小豆當(dāng)歸散。方中赤小豆清熱解毒、排膿；當(dāng)歸活血祛瘀；清漿水清涼解毒。陽(yáng)毒熱盛肉腐成膿，主以升麻鱉甲湯清熱、解毒、散瘀。方中升麻、甘草清熱解毒；鱉甲、當(dāng)歸滋陰散瘀；雄黃、蜀椒解毒。腸癰已成膿時(shí)，用薏仁附子敗醬散解毒排膿，活血止痛亦屬其例。解毒活血法，后世多用于外感熱病，熱入營(yíng)血，瘀熱互結(jié)，或熱毒內(nèi)蘊(yùn)，熱灼血瘀的病證。常用藥物有板藍(lán)根、大青葉、銀花、連翹、虎杖、白花蛇舌草、半枝蓮、魚腥草、敗醬草等，并出現(xiàn)了解毒活血湯等方劑。

1.4 瀉熱通瘀法亦稱通腑瀉熱逐瘀法，是瀉熱通腑與破血逐瘀并用的治法。瀉熱通腑藥，多選用大黃、芒硝、甘遂等。該法既能活血逐瘀，又能通便、導(dǎo)滯、瀉熱，用之得當(dāng)，療效明顯而迅速。血瘀下焦的實(shí)證，仲景屢用通腑逐瘀法，例如治療下焦畜血，其人如狂、發(fā)狂，少腹硬(滿)的桃核承氣湯、抵擋湯、抵擋丸；婦人“水與血俱結(jié)在血室”，“少腹?jié)M如敦狀”的大黃甘遂湯；“產(chǎn)后腹痛……有干血著臍下”的下瘀血湯；腸癰“少腹腫痞，按之即痛如淋，”……膿未成，可下之”的大黃牡丹湯。

解毒活血法與本法，均為治療瘀熱互結(jié)之法，但前者瘀熱彌漫于整個(gè)血分，治當(dāng)清熱解毒，行血散瘀，使瘀熱化于無(wú)形；后者瘀熱局限于下焦，治當(dāng)瀉下通腑，破血逐瘀，使瘀熱由下而解。

1.5 活血利濕法水濕內(nèi)停，阻礙血行而成瘀；瘀血阻滯，津液外滲而為濕。活血利濕法，適用于濕瘀互結(jié)之證。一般于活血化瘀方藥中，酌加茯苓、澤瀉、白術(shù)、薏苡仁等滲濕藥。女勞疸轉(zhuǎn)為黑疸兼有瘀血濕熱者，仲景治以硝石礬石散，方中硝石(火硝)人血分消瘀活血，礬石人氣分化濕利水。用大麥粥和服，以保養(yǎng)胃氣。又如治“腹中諸疾痛”之當(dāng)歸芍藥散，重用芍藥斂肝、和營(yíng)、止痛，用當(dāng)歸、川芎調(diào)肝活血，更配以茯苓、白術(shù)、澤瀉健脾滲濕。

1.6 活血止血法是化瘀與止血并行不悖，用于治療內(nèi)有瘀血，外有出血病證的方法。各種內(nèi)外因素引起的瘀血，均可使血不循經(jīng)而外溢，形成各種出血?！梆鲅恍?，則出血不止?！薄督饏T要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證并治》指出：“心氣不定，吐血、衄血，瀉心湯主之?！标愋迗@注《十藥神書》謂：“余治吐血諸藥不止者，用《金匱》瀉心湯，百試百效。其效在大黃之多，以行瘀也?！薄堆C論·吐血》：“大黃一味，既是氣藥，亦是血藥，止血而不留瘀，尤為妙藥?！痹偃绯嘈《巩?dāng)歸散治“先血后便”、王不留行散治金瘡出血，亦屬其例。

1.7 搜剔通絡(luò)法是用(庶蟲)蟲、水蛭、虻蟲、蜣螂、蜂房、全蝎等蟲類藥與活血化瘀藥相配伍的方法，主要用于治療瘀血阻滯，病程長(zhǎng)、絡(luò)瘀嚴(yán)重的病證。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》認(rèn)為蟲類藥：“飛者升，走者降，靈動(dòng)迅速，可追撥沉混氣血之邪”?！督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治》：“五勞，極虛贏瘦，腹?jié)M不能食，食傷，憂傷，飲傷，房室傷，饑傷，勞傷，經(jīng)絡(luò)營(yíng)衛(wèi)氣傷，內(nèi)有干血，肌膚甲錯(cuò)，兩目暗黑，緩中補(bǔ)虛，大黃廑蟲丸主之?！贝簏S廑蟲丸是久病血瘀的緩方，方中用大黃、桃仁、干漆活血化瘀，廑蟲、水蛭、虻蟲、蠐螬搜剔絡(luò)中之邪，增強(qiáng)大黃、桃仁、干漆的活血力量；芍藥、地黃養(yǎng)血補(bǔ)陰；杏仁理氣；黃芩清熱；甘草、白蜜益氣和中。因其煉蜜為丸，峻藥緩攻，故曰：“緩中”；瘀血盡則營(yíng)衛(wèi)昌，故曰：“補(bǔ)虛”。

1.8 活血化癥法癥，或稱瘕積，仲景又稱癥瘕、癥病、瘕痼，是指有形可征，觸之可及的病理性包塊?；钛Y法，亦稱活血軟堅(jiān)法、活血軟堅(jiān)散結(jié)法。多以鱉甲、牡蠣、三棱、莪術(shù)等軟堅(jiān)散結(jié)藥，配伍活血化瘀藥組方。若屬痰瘀互結(jié)，則酌加海藻、昆布、貝母、夏枯草等藥。《金匱要略·瘧病脈證并治》說(shuō)：“瘧病……如其不差，……此結(jié)為癥瘕，名曰瘧母，急治之，宜鱉甲煎丸。”方中鱉甲“主心腹癥瘕堅(jiān)積、寒熱”為主藥，輔以芒硝、大黃、桃仁、丹皮、芍藥、紫葳祛瘀通滯，鼠婦、廑蟲、蜂窩、蟑螂消堅(jiān)殺蟲，桂枝、生姜、法夏、厚樸、柴胡、黃芩、烏扇(射干)理氣機(jī)，化痰濕，石韋、葶藶子、瞿麥利水道，人參、阿膠補(bǔ)氣血，灶中灰主瘢瘕堅(jiān)積，使以清酒行藥勢(shì)?！督饏T要略·婦人妊娠病脈證并治》又說(shuō)：“婦人宿有瘢病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，……桂枝茯苓丸主之?！惫鹬蜍咄栌霉鹬?、芍藥通調(diào)血脈，丹皮、桃仁化瘀消癥，茯苓健脾益氣，煉蜜為丸，并從小劑量開始服用，意在消癥而不傷正。

2 仲景活血化瘀特色

仲景活血化瘀，除了強(qiáng)調(diào)病證結(jié)合，方證對(duì)應(yīng)，治病求本，重視人體正氣等特點(diǎn)以外，主要有下述四個(gè)方面。

2.1 血瘀絡(luò)阻，善用辛溫仲景活血化瘀方27首，用藥68種。反復(fù)運(yùn)用2次以上的藥物30種，包括活血藥11種(芍藥11次，桃仁和大黃各8次，當(dāng)歸7次，丹皮、廑蟲、虻蟲、鱉甲各3次，水蛭、川芎、木通各2次)、溫里藥8種(桂枝9次，生姜3次，干姜、吳茱萸、半夏、細(xì)辛、花椒、酒各2次)、理氣藥3種(杏仁和厚樸各3次，枳實(shí)2次)、補(bǔ)益藥3種(甘草8次、茯苓2次、阿膠2次)、清熱藥3種(黃芩4次、升麻2次、甜瓜子2次)、瀉下藥1種(芒硝2次)、外用藥1種(礬石2次)?？梢娭倬盎钛鎏幏降呐湮椋钛幫?，最常用的是溫里藥。溫里藥性昧辛溫，除具有溫暖脾腎，散寒止痛等作用外，還有通陽(yáng)活血或通經(jīng)活血作用，尤其是桂枝，其使用頻率高達(dá)9次，僅次于芍藥的11次，而居第二位。桂枝不但用于溫經(jīng)湯、當(dāng)歸四逆湯、鱉甲煎丸、黃芪桂枝五物湯、枳實(shí)薤白桂枝湯、桂枝茯苓丸，還用于瘀熱結(jié)于下焦(下焦畜血)的桃核承氣湯和治金瘡的王不留行散。這是仲景活血化瘀的顯著特點(diǎn)，也是后世辛溫通絡(luò)、辛瀉通瘀、溫經(jīng)通補(bǔ)諸法的淵源。

2.2 活血化瘀多途徑，未必運(yùn)用活血藥仲景活血化瘀有多種途徑和方法，并不限于應(yīng)用活血化瘀藥，而是因勢(shì)利導(dǎo)，“伏其所主，先其所因”，或根據(jù)疾病的標(biāo)本緩急，選方用藥?！盁崛胙?，其血必結(jié)”，仲景以“小柴胡湯主之”，或“當(dāng)刺期門，隨其實(shí)而取之”。小柴胡湯，無(wú)一味活血化瘀藥，用之和解樞機(jī)，扶正達(dá)邪，邪去則血結(jié)自散，諸癥自除。再如“胸痹心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心”，分虛實(shí)兩證，實(shí)證治以枳實(shí)薤白桂枝湯，“去邪之實(shí)，即以安正”；虛證治以人參湯，“養(yǎng)陽(yáng)之虛，即以逐陰”。人參湯即《傷寒論》之理中丸，全方亦無(wú)一味活血化瘀藥。又如產(chǎn)后瘀血阻于胞宮而實(shí)熱結(jié)于陽(yáng)明，“少腹堅(jiān)痛，此惡露不盡；不大便，煩躁發(fā)熱，切脈微實(shí)，再倍發(fā)熱，日晡時(shí)煩躁者，……宜大承氣湯主之。”是根據(jù)中醫(yī)標(biāo)本緩急理論，疾病過(guò)程中，一旦出現(xiàn)大小便不利，不論其為標(biāo)為本，均為疾病當(dāng)前的主要矛盾，治以通利大小便為當(dāng)務(wù)之急。故用大承氣湯通便瀉熱，瘀血往往隨便通熱去而解。仲景上述不用活血藥而血自活的范例，意在示人圓機(jī)活法，值得深入探討和借鑒。

2.3 久病血瘀，蟲類搜剔仲景活血化瘀27方，所用蟲類藥有水蛭、虻蟲、廑蟲、蠐螬、蜣螂、鼠婦等6種；以善于活血化瘀著稱的王清任，其《醫(yī)林改錯(cuò)》載活血化瘀方22首，所用蟲類藥僅地龍一味。可見善用蟲類藥，是仲景活血化瘀的又一特色。仲景對(duì)鱉甲煎丸證、大黃廑蟲丸證等病程冗長(zhǎng)、絡(luò)瘀嚴(yán)重的血瘀證，多用蟲類藥搜剔通絡(luò)，破血逐瘀。正如前述：“飛者升……”。

2.4 湯酒丸散，各盡其用仲景活血化瘀27方，所用劑型包括湯劑15方、散劑7方、丸劑4方、酒劑1方。其中礬石丸“礬石三分、杏仁一分。上二味，末之，煉蜜和丸棗核大，內(nèi)(納)臟中。”故名為丸劑，實(shí)為最早的陰道栓劑(古稱坐藥或塞藥)。與之相比，《醫(yī)林改錯(cuò)》活血化瘀22方，所用劑型僅涉及湯劑和散劑。

劑型可影響方藥的療效，劑型不同，作用特點(diǎn)也不同。故李東垣指出：“湯者蕩也，去大病用之；丸者緩也，舒緩而治之也?！敝倬皩?duì)瘀血的治療，充分考慮疾病的輕重緩急，而選擇適宜的劑型。癥塊堅(jiān)積、虛勞贏瘦等沉疴固疾，雖病情較重，但病勢(shì)較緩，多治以丸劑，意在峻藥緩攻，如鱉甲煎丸、大黃廑蟲_丸。胸痹、腸癰、陰陽(yáng)毒等病情較重，病勢(shì)較急或不穩(wěn)定者，多治以湯劑，意在速效，如枳實(shí)薤白桂枝湯、大黃牡丹皮湯、升麻鱉甲湯、升麻鱉甲去雄黃蜀椒湯。病勢(shì)較急而病情較輕者，多治以散劑，如治狐惑“膿已成”的赤小豆當(dāng)歸散、治“產(chǎn)后腹痛，煩滿不得臥”的枳實(shí)芍藥散、治金瘡出血的王不留行散。酒有活血通絡(luò)、易于發(fā)散和行藥勢(shì)的特性，故“婦人六十二種風(fēng)，及腹中血?dú)獯掏?，紅藍(lán)花酒主之?！?李旋珠　李文軍)

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