文：潘達(dá)君

來(lái)源：“醫(yī)學(xué)界”微信號(hào)

To be, or not to be: that is the question。

                ——<Hamlet> William Shakespeare

近幾天，接連發(fā)生了兩起引起廣泛關(guān)注的抑郁癥患者自殺事件：華東師范大學(xué)的青年教師江緒林和曾經(jīng)出版史學(xué)專(zhuān)著的高中生林嘉文相繼離開(kāi)了我們。而他們的背后，是更多患者默默放棄了生命。

從兩位逝者精神狀態(tài)有關(guān)的信息來(lái)看，他們倆都出現(xiàn)了典型的符合DSM-5診斷標(biāo)準(zhǔn)的重性抑郁障礙，而讓人遺憾的是，他們都沒(méi)有能夠獲得精神專(zhuān)科醫(yī)生的幫助。

以目前公布在網(wǎng)上的林嘉文的遺書(shū)為例，其中反映了明顯的心境抑郁（悲傷、空虛、無(wú)望等），而缺乏愉快體驗(yàn)更加明顯，反復(fù)出現(xiàn)“厭煩”這樣的字眼之外，他在最后一段中對(duì)以往熱愛(ài)的史學(xué)研究也已經(jīng)喪失了所有的興趣。這種不能從平常所喜歡的活動(dòng)中獲得快感的癥狀，幾乎見(jiàn)于所有的抑郁癥患者。在江緒林的追悼詞中，其摯友也提及了他情緒低落、睡眠障礙等情況。此外，兩人的遺書(shū)中都有很明顯的無(wú)價(jià)值感，這是重癥患者通常會(huì)表現(xiàn)出的（往往是不切實(shí)際的）自我評(píng)價(jià)的降低。當(dāng)然，最為醒目的共性是兩人的自殺，實(shí)際上，有研究表明60%的自殺者都是因?yàn)橐钟舭Y，而抑郁癥患者中有15%-17%最終會(huì)自殺身亡，在正常人群中，這個(gè)比例為0.2%，也就是說(shuō)，與普通人群相比抑郁癥患者大約有70-80倍的自殺幾率。

面對(duì)這樣的悲劇，如果我們只是扼腕嘆息一下而無(wú)所作為，那么，悲劇不會(huì)停止，生命也會(huì)白白流逝。而兩次事件，從輿論中也暴露了一個(gè)很大的問(wèn)題——包括一些醫(yī)務(wù)人員在內(nèi)的公眾，對(duì)抑郁癥的認(rèn)知不全、甚至錯(cuò)誤。

抑郁癥到底有多普遍？

WHO發(fā)布消息稱(chēng)，到2020年，重性抑郁癥會(huì)成為全球第二大疾病，僅次于心臟病。

2015年，對(duì)中國(guó)城市重性抑郁癥發(fā)病率的調(diào)查顯示，其發(fā)病率為6%。同年針對(duì)深圳農(nóng)民工的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，這個(gè)群體中終生重性抑郁癥(lifetime major depression diorder）發(fā)病率為5.08%。2012年，新加坡針對(duì)其本國(guó)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，終生重性抑郁癥發(fā)病率為5.8%。2009年，針對(duì)北京城鄉(xiāng)地區(qū)的調(diào)查顯示，該區(qū)域終生重性抑郁癥發(fā)病率為5.3%。目前，中國(guó)缺乏全國(guó)性的抑郁癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，但是從以上數(shù)據(jù)不難看出，重性抑郁癥在人群中的終生發(fā)病率大約為5%-6%。

光看比例，也許有人覺(jué)得這個(gè)數(shù)據(jù)不高，但是，這個(gè)比例代表中國(guó)有7000萬(wàn)以上重性抑郁癥患者，7000萬(wàn)是多少人？整個(gè)德國(guó)的人口不過(guò)8000萬(wàn)出頭罷了。

在發(fā)病率上，多項(xiàng)統(tǒng)計(jì)提示性別、年齡、經(jīng)濟(jì)收入、婚戀狀況、家庭關(guān)系和地域差異對(duì)發(fā)病率有影響。在一項(xiàng)針對(duì)北京重性抑郁癥患者的研究中，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，45歲以上低收入女性為重性抑郁癥發(fā)病率最高者。

抑郁癥的收治情況如何？

很遺憾，目前我國(guó)的精神衛(wèi)生狀況從各方面都做得一塌糊涂。

新加坡的調(diào)查中表明，該國(guó)受調(diào)查的終生重性抑郁癥患者中，有超過(guò)59.6%的患者從未獲得和尋求過(guò)專(zhuān)業(yè)幫助。近6成重病患者從未接受治療，感覺(jué)已經(jīng)很高了對(duì)不對(duì)？

我國(guó)在這個(gè)數(shù)據(jù)上輕松的就秒殺了它。在針對(duì)北京城鄉(xiāng)地區(qū)的調(diào)查中，僅有5.4%的重性抑郁癥患者去看了專(zhuān)科醫(yī)生，也就是說(shuō)，有94.6%的患者根本沒(méi)有獲得有效的治療。針對(duì)中國(guó)城市重性抑郁癥患者的調(diào)查結(jié)果也顯示，90%的患者根本沒(méi)得到診斷。針對(duì)深圳農(nóng)民工的調(diào)查結(jié)果則更慘，僅有3.25%的患者得到了專(zhuān)業(yè)救治，高達(dá)96.75%的患者沒(méi)獲得治療。

這種低到驚人的收治率，一方面是由于患者不愿或無(wú)法就診，一方面是由于各級(jí)醫(yī)生對(duì)抑郁癥的診斷敏感度不夠高。2013年，針對(duì)上海三甲綜合醫(yī)院的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，住院患者中，抑郁癥的發(fā)病率為13.1%，重性抑郁癥的發(fā)病率為6.9%。而，這些已經(jīng)住進(jìn)三甲醫(yī)院的患者，重性抑郁癥診出率居然只有18.5%。換句話(huà)說(shuō)，即使重性患者因?yàn)槠渌髟V原因住進(jìn)三甲醫(yī)院，也有81.5%的幾率無(wú)法得到正確的診治。考慮到許多基層醫(yī)生目前不具備診斷和治療重性精神病的能力，而在上級(jí)醫(yī)院門(mén)診，許多患者也可能由于一些身體癥狀就診精神科以外的其他科室，誤診和漏診的概率不容小視。

社會(huì)對(duì)抑郁癥有哪些理解誤區(qū)？

除了上面冷冰冰的未就診未獲得恰當(dāng)治療的數(shù)據(jù)，對(duì)抑郁癥的誤解也有許多活生生的例子。

1、對(duì)精神疾病的污名化

造成對(duì)抑郁癥誤解最嚴(yán)重的一個(gè)原因，恐怕是全社會(huì)對(duì)精神病患者的歧視、污名化。這樣的社會(huì)環(huán)境，往往導(dǎo)致患者家屬和患者對(duì)疾病產(chǎn)生回避思想（這樣的事在醫(yī)務(wù)人員身上也會(huì)發(fā)生）不愿就醫(yī)，就醫(yī)以后依從性也很差。有人評(píng)價(jià)，得了肺炎、肝炎、心臟病，只要經(jīng)濟(jì)條件允許，患者和家屬都會(huì)使患者去醫(yī)院看病，但是得了抑郁癥，卻不去看，即使去看了，也不堅(jiān)持治療。

由于對(duì)精神疾病的歧視，大部分人不僅會(huì)對(duì)抑郁癥否認(rèn)、回避，還會(huì)下意識(shí)的認(rèn)為其發(fā)病率低，因此不會(huì)發(fā)生在自己周?chē)；仡^再看看上面的數(shù)據(jù)，光是重性抑郁癥患者就已經(jīng)超過(guò)7000萬(wàn)，100人當(dāng)中就有超過(guò)5人罹患此病，其中超過(guò)15%的患者最終會(huì)以自殺結(jié)束其生命，也就是說(shuō)，在我國(guó)，1050萬(wàn)以上患者可能走上與林嘉文、江緒林一樣的結(jié)局，而他們自身和周?chē)巳簩?duì)抑郁癥的不了解，很可能是使得他們走上絕路的幫兇。

2、對(duì)發(fā)病機(jī)制的一無(wú)所知

許多人以為重性抑郁癥患者只是“矯情”，而不承認(rèn)這是一種確實(shí)令患者痛苦也無(wú)法自控的嚴(yán)重疾病，這是由于對(duì)本病的發(fā)病機(jī)制一無(wú)所知造成的。

目前抑郁癥的發(fā)病機(jī)制還沒(méi)有非常清晰的解釋?zhuān)强傮w來(lái)說(shuō)，是由遺傳、生化、精神動(dòng)力學(xué)以及社會(huì)環(huán)境之間的復(fù)雜相互作用共同導(dǎo)致的。從人體生理和生化的角度來(lái)說(shuō)，抑郁癥患者的神經(jīng)遞質(zhì)異常，目前的假說(shuō)認(rèn)為其缺乏遞質(zhì)，上世紀(jì)70年代之后許多抗抑郁藥物就是為了治療這種缺乏引起的不平衡。而在神經(jīng)內(nèi)分泌問(wèn)題上，半數(shù)抑郁癥患者皮質(zhì)醇分泌過(guò)多，一旦得到治療后，皮質(zhì)醇會(huì)恢復(fù)正常水平。

從遺傳學(xué)角度來(lái)看，家系研究發(fā)現(xiàn)抑郁障礙親屬同病率高出一般人群30倍，血緣越近發(fā)病一致率越高。父母兄弟子女發(fā)病一致率為12%-24%。寄生子研究發(fā)現(xiàn)親生父母發(fā)病率31%，養(yǎng)父母僅為12%，提示遺傳因素有重要作用。目前認(rèn)為可能的遺傳方式有：?jiǎn)位蛉旧w顯性遺傳，不完全外顯；伴性遺傳；多基因遺傳。

從行為認(rèn)知學(xué)來(lái)說(shuō)抑郁癥認(rèn)知三聯(lián)癥中包括：消極悲觀的看待自我、消極悲觀地解釋事件和對(duì)前途或未來(lái)的悲觀絕望。

總而言之，這并不是抑郁癥患者“不好好過(guò)日子”“作”“矯情”“故意不討喜”，有人會(huì)說(shuō)一個(gè)心梗發(fā)作的患者“矯情”嗎？會(huì)說(shuō)腦梗患者“作”嗎？抑郁癥患者和他們一樣，生病了，很痛苦，需要治療。

3、親友無(wú)法正確支持患者

抑郁癥的發(fā)病和治療與人際和家庭的關(guān)系不淺。部分患者起病因素中就有長(zhǎng)期的不健康的家庭關(guān)系，在這里我們雖然不能下結(jié)論，但是林嘉文的遺書(shū)中對(duì)父母的囑托不難看出這并不是一個(gè)能很好的支持他治療疾病的家庭關(guān)系。

由于整個(gè)社會(huì)對(duì)這種發(fā)病率較高的重性疾病的認(rèn)知的缺失，不論國(guó)內(nèi)外，我們總能看到那些錯(cuò)誤的應(yīng)對(duì)患者癥狀的家人和朋友。有一些親屬甚至在患者出現(xiàn)“抑”癥狀，如精力喪失、精神和軀體活動(dòng)遲緩、容易倦怠思維遲緩注意力不集中的時(shí)候，對(duì)患者進(jìn)行一些負(fù)面的精神和肉體攻擊，比如呵斥患者“懶”“沒(méi)用”，這些行為只會(huì)加重患者的癥狀。而一些看似鼓勵(lì)的行為，比如，當(dāng)患者出現(xiàn)典型的情緒抑郁和缺乏愉快體驗(yàn)的時(shí)候，對(duì)患者說(shuō)一些類(lèi)似“打起精神”“過(guò)會(huì)兒就會(huì)好”“你應(yīng)該陽(yáng)光點(diǎn)”“不要想太多”之類(lèi)的言語(yǔ)，也完全無(wú)助于患者的病情甚至讓他們更加厭惡人際生存環(huán)境。而一些指令性的行為，比如強(qiáng)制患者運(yùn)動(dòng)、強(qiáng)制進(jìn)行一些社會(huì)活動(dòng)，也一樣非但沒(méi)有幫助，反而會(huì)加重病情。

更加麻煩的是，由于全社會(huì)對(duì)精神類(lèi)疾病長(zhǎng)期的污名化，有一些患者及家屬在發(fā)現(xiàn)了疾病之后，依然選擇不去正規(guī)精神疾病專(zhuān)科進(jìn)行治療，而是在各種不靠譜的地方尋求幫助，導(dǎo)致病情延誤和惡化。在林嘉文的案例中，他接受的治療來(lái)自心理咨詢(xún)師，而患者自己都已經(jīng)感覺(jué)到了心理咨詢(xún)師無(wú)法解決他的問(wèn)題。因?yàn)橹匦砸钟舭Y應(yīng)該去看精神病醫(yī)生??！心理咨詢(xún)師連處方權(quán)都沒(méi)有，如何治療重性精神病患者？即使抑郁癥的治療指南中提到過(guò)可以進(jìn)行心理聯(lián)合干預(yù)，但是那也是在服藥治療之后的輔助措施罷了，并不能代替任何正規(guī)精神科治療。

事實(shí)上，唯一對(duì)患者有幫助的，是盡快前往正規(guī)精神科就診。在如何支持患者治療的問(wèn)題上，也應(yīng)該咨詢(xún)患者的主管醫(yī)生，沒(méi)有人能比他/她給出更恰當(dāng)?shù)慕ㄗh。

重性抑郁癥有哪些癥狀？

美國(guó)精神醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)編著的DSM-5中對(duì)重性抑郁障礙的診斷中，將癥狀分為9種，在兩周內(nèi)出現(xiàn)其中5種，其中至少1項(xiàng)是心境抑郁或喪失興趣，這些癥狀引起臨床意義的痛苦，影響患者社交、職業(yè)或其他功能的損害，并且無(wú)法歸因于其他軀體疾病和某種物質(zhì)的生理效應(yīng)，即可診斷為重性抑郁障礙。

這9種癥狀分別是：

1、抑郁心境

這是最具特征的癥狀，超過(guò)90%的抑郁癥患者有此癥狀。即一天中大部分時(shí)間心境抑郁，可以是主觀報(bào)告（如感到悲傷、沮喪、空虛、無(wú)望等），也可以是他人的觀察報(bào)告。少年兒童可表現(xiàn)為心境易激惹，即易怒或任性。

2、缺乏愉快體驗(yàn)

幾乎見(jiàn)于所有患者。每天或每天的大部分時(shí)間，對(duì)于所有或幾乎所有的活動(dòng)的興趣都嚴(yán)重減少或完全喪失，對(duì)以前感興趣的愛(ài)好和活動(dòng)全部失去興趣。

3、食欲改變

在未節(jié)食的情況下明顯體重減輕或增長(zhǎng)（一個(gè)月內(nèi)體重變化超過(guò)原體重5%），或每天逐漸但持續(xù)的食欲減退。兒童可表現(xiàn)為未達(dá)到應(yīng)增體重。

4、睡眠障礙

幾乎每天都失眠或睡眠過(guò)多。

5、精神或軀體活動(dòng)的變化

幾乎每天都表現(xiàn)精神運(yùn)動(dòng)性激越或遲滯（由他人觀察所見(jiàn)）。具體癥狀包括語(yǔ)言或軀體運(yùn)動(dòng)的遲緩或講話(huà)內(nèi)容貧乏，在回答問(wèn)題之前停頓較長(zhǎng)的時(shí)間。激越者則表現(xiàn)為，行為上來(lái)回時(shí)踱步、不能靜坐和措手頓足。

6、精力喪失

每天大部分時(shí)間都感到疲勞、倦怠、精力不足。

7、無(wú)價(jià)值感和過(guò)度的罪惡感

幾乎每天都感到自己毫無(wú)價(jià)值，或過(guò)分不恰當(dāng)?shù)淖载?zé)內(nèi)疚（可達(dá)到妄想程度），并不僅僅是因?yàn)榧膊《a(chǎn)生自責(zé)。關(guān)于罪惡感，有研究稱(chēng)在東方文化下，患者體驗(yàn)到的是一種羞恥感、失去面子、累贅和無(wú)用感。

8、猶豫不決或注意力減退

每天都存在思考或注意力集中能力的減退或猶豫不決（可以是主觀報(bào)告也可以是他人觀察）。大約半數(shù)抑郁癥患者會(huì)敘述自己思維遲緩、腦筋動(dòng)不出，不能像從前一樣正常思考，不能集中注意力。并且會(huì)懷疑自己是否有做出準(zhǔn)確判斷的能力，甚至是一個(gè)小的決定也無(wú)法做出。但進(jìn)行正式的心理學(xué)測(cè)驗(yàn)會(huì)發(fā)現(xiàn)，患者準(zhǔn)確性依然保持，只是速度和操作明顯變慢。

9、自殺觀念與自殺

反復(fù)出現(xiàn)死亡想法（而不僅僅是恐懼死亡），反復(fù)出現(xiàn)沒(méi)有特定計(jì)劃的自殺意念，或有某種自殺企圖，或有某種實(shí)施自殺的特定計(jì)劃?？梢赃@樣說(shuō)，自殺的危險(xiǎn)存在于整個(gè)抑郁發(fā)作的過(guò)程中，但在治療的初期以及癥狀消失后6-9個(gè)月內(nèi)危險(xiǎn)性最高。

在抑郁癥的診斷中，非精神專(zhuān)科對(duì)抑郁癥的識(shí)別也十分重要。許多患者開(kāi)始并不是到精神科就診，而是去其他科，并且通常均有軀體主訴而非精神主訴。這種情況在老年患者中特別突出。另外，也確實(shí)有許多軀體方面的問(wèn)題或障礙可以導(dǎo)致抑郁癥狀。

抑郁癥的治療和預(yù)后如何？

有不少人錯(cuò)誤的認(rèn)為重性抑郁癥是可以一次性治好的短期疾病，實(shí)際上抑郁癥存在復(fù)燃（relapse）和復(fù)發(fā)（recurrence）現(xiàn)象，前者是指患者在治療的過(guò)程中未達(dá)到緩解或未達(dá)到臨床痊愈便出現(xiàn)反復(fù)和癥狀加重，后者指患者達(dá)到臨床痊愈治療已經(jīng)結(jié)束后的數(shù)月里抑郁癥狀再一次出現(xiàn)。

但是，這并不是說(shuō)看專(zhuān)科醫(yī)生沒(méi)有用。實(shí)際上，在就醫(yī)的半數(shù)患者中，抑郁癥發(fā)作在6個(gè)月內(nèi)可以緩解，3/4患者在2年里可以達(dá)到臨床痊愈，90%患者會(huì)對(duì)至少一種抗抑郁藥或合并治療干預(yù)有效；另外，抗抑郁藥的鞏固和維持治療能有效降低抑郁癥的復(fù)燃率和復(fù)發(fā)率。長(zhǎng)期隨訪研究發(fā)現(xiàn)約20%的抑郁癥患者對(duì)治療反應(yīng)不好、后果欠佳，屬“難治性”。大約50%患者治療后仍有部分抑郁癥狀的殘留。單次發(fā)作的重性抑郁癥，50%-85%會(huì)有第二次發(fā)作，因此目前倡導(dǎo)全程治療，即急性治療和維持治療結(jié)合，以防止復(fù)發(fā)。

25%患者在出院后的頭6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，特別是患者未能堅(jiān)持服用抗抑郁藥物時(shí)。頭2年內(nèi)有30%-50%的患者復(fù)發(fā)。頭5個(gè)月內(nèi)有50%-70%的患者復(fù)燃或復(fù)發(fā)。堅(jiān)持服藥至少6個(gè)月可明顯減少出院早期疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

根據(jù)1960年以前的資料，重性抑郁癥患者，如未經(jīng)治療，一次抑郁發(fā)作時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)12個(gè)月，復(fù)發(fā)現(xiàn)象也很常見(jiàn)。所以及時(shí)就醫(yī)非常重要，同時(shí)也要有抗抑郁持久戰(zhàn)的心理準(zhǔn)備。

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參考文獻(xiàn)

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