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心房顫動（房顫）的導管消融治療近年取得了飛速發(fā)展，從ESC、AHA等房顫相關指南中可以清晰的反映出其在房顫治療中地位的不斷上升。正在開展或者希望開展的中心越來越多。盡管目前房顫的消融術式存在眾多爭議，但多數(shù)學者和電生理中心都將環(huán)肺靜脈線性消融作為核心策略。我中心較早即開展房顫的導管射頻消融治療，其間也經(jīng)歷了漫長而艱辛的探索過程，本文僅就肺靜脈隔離的技術要領介紹一些經(jīng)驗和體會，希望能夠對正在摸索房顫消融技巧的廣大醫(yī)生有所啟發(fā)，并與諸多熱心于此的同道共勉。 病理解剖結構的準確理解 與其他導管射頻消融術一樣，對于解剖的準確理解是手術成功和安全的前提和關鍵。要實現(xiàn) 左房的線性消融，就要求醫(yī)生必須建立起三維的空間想像力，在大腦中形成左房和肺靜脈前庭的立體構像，做到“胸中自有丘壑”。 左房位于心臟最后部，脊柱和食管前方，呈不規(guī)則球型。左房后壁只包括范圍很小的心肌，兩側為向外膨出的左右肺靜脈前庭。后前位觀察，從左房后壁開始，向右為右肺靜脈，再向前為房間隔，向左為左肺靜脈，其 前方緊鄰左心耳，心耳延續(xù)至房間隔之間為左房前壁。左上肺靜脈前庭和心耳以及右上肺靜脈前庭之間自然連續(xù)的部分為左房頂。冠狀竇心內(nèi)膜面基本構成了左房的底部。肺靜脈的開口位置、大小及其平面走向變異頗多，肺靜脈前庭往往凸凹不平。再加上二尖瓣環(huán)的存在，使整個左房內(nèi)壁呈絕對的不規(guī)則形態(tài)。將左房想象成肺靜脈、心耳、左心室（二尖瓣環(huán)）、房間隔的共同“交集”有助于理解上述復雜的解剖結構（圖1）。  X線透視下的肺靜脈和左房 即使已經(jīng)有了三維標測系統(tǒng)的指導，合理的×透視對手術的完成仍然是重要和關鍵的。在LA0 450投照位下，左上肺靜脈的長軸多數(shù)可大部展開，其開口多數(shù)恰好位于心影的邊緣附近，而左下肺靜脈的走行則更加向后，其開口往往在心影內(nèi)，距心影邊緣往往有一段距離。  在該體位下，冠狀竇電極和脊柱相結合可作為定位的標記，如左下肺靜脈開口多數(shù)位于冠狀竇遠端上方半個椎體的位置。在RA0 300投照位下，右上、右下肺靜脈的開口可充分顯示。此時脊柱是很好的參考標志，大多數(shù)情況下右肺靜脈的開口在心影的邊緣與脊柱之間，并可借助脊柱和椎間盤來定位肺靜脈開口的上下緣。但有時要想充分展示右下肺靜脈的長軸，則需要RA0 450的投照位?？梢源笾聦⒆蠓亢蟊谙嘞癯梢粋€平面，左上和右上肺靜脈向上沿450角的方向發(fā)出，并略向后。左下肺靜脈通常相對細小，其開口緊鄰左上肺靜脈，有時還會與左上肺靜脈形成共同的開口，即左側共干。左下肺靜脈開口明顯向后，并略向下走形。右下肺靜脈則往往距離右上肺靜脈有一段距離，甚至較遠，有時在右上、下肺靜脈之間還形成右中肺靜脈或獨立的小分支，右下肺靜脈的走行則更加朝向后方。肺靜脈CT三維重建及術中影像融合技術的價值借助MSCT的三維重建技術，可以直觀清晰地顯示肺靜脈的走形方向、開口部位、前庭的解剖特點，以及是否存在解剖變異，如分支和共干等結構。還可借助 內(nèi)窺鏡技術，可以使心耳與肺靜脈之間的嵴等一些特殊的解剖結構得到充分的展示（圖2）。并能與CARTO或ENSITE三維標測系統(tǒng)構建的心房肺靜脈模型相融合，彌補建殼時取點不全等缺陷，使醫(yī)生構建的三維模型更加完善，減少術中×線曝光時間。 但是，影像融合技術也存在一定不足，如受到成像條件和影像重建醫(yī)生的經(jīng)驗制約，部分圖 像失真。最大的問題是由于心臟舒張和收縮周期的影響，房顫和竇律下心房充盈程度的差異，以及術中進行融合時選取參照點的經(jīng)驗問題，往往導致融合圖像與所建立的模型存在一定偏差，有時會對醫(yī)生造成一定程度的誤導，相應延長了手術的時間。隨著CARTO快速采點技術等新建模方法的應用，越來越多的醫(yī)生不再應用影像融合技術指導手術。 盡管如此，MSCT檢查仍然是醫(yī)生術前了解患者心臟解剖特點不可或缺的技術手段。該技術是醫(yī)生脫離二維解剖思維定式，建立起三維解剖的思維模式的絕佳工具。 肺靜脈隔離的一般操作規(guī)律 肺靜脈隔離的消融徑線應該在肺靜脈前庭一左房交界處的左房側0.5cm左右。肺靜脈前庭一左房交界處通常由肺靜脈造影確定，以影像上明顯轉折點為標志。 實踐證明，補點消融往往比線性消融難，并且明顯增加X線曝光時間。因此，消融線的完整性和連續(xù)性是手術成功和減少術后復發(fā)的關鍵。已有學者[11]提出了眾多評價損傷程度的方法，如局部電位幅度下降，消融線上起搏等，但均未得到廣泛的認可。多數(shù)學者采用消融時間控制的方法，以保證足夠的消融深度?，F(xiàn)有的經(jīng)驗認為，前壁每點消融應在30s左右，后壁應在20s左右，才能保證充分的損傷深度。 導管移動和貼靠 與普通射頻消融不同，房顫消融時導管需要有鞘管支撐，因此需要兩手協(xié)調動作，共同控制導管的走行。這就要求術者充分借助鞘管的支撐和控制作用，頭腦中應隨時明了導管與鞘管的關系。一般的消融順序多為先左后右，首先從頂部向下消融后壁，然后由下向上消融前壁。但也有部分學者先進行右肺靜脈的消融。 導管的貼靠是消融是否充分有效的關鍵。判斷導管貼靠是否合適，要結合影像、三維模型的指導、以及十分重要的局部電位特點來綜合判斷。如果導管在影像學上穩(wěn)定，位于模型上表面的部位，同時局部心內(nèi)電圖也很清晰穩(wěn)定，則說明導管的穩(wěn)定程度是滿意的。 局部電位的指導意義 消融術中獲得持續(xù)的電位指導對手術的幫助很大。局部電位的特點可以提供給醫(yī)生許多重要的信息。特別是對于判斷導管是否位于肺靜脈前庭的合適的部位至關重要。局部電位既不能過大也不能過小。比如，清晰、穩(wěn)定、高頻的電位說明導管位置合適，放電安全、有效。而低頻、幅度過小的電位則說明導管過于深入肺靜脈或貼靠不良。肺靜脈前庭，尤其是右側肺靜脈前庭的電位具有獨有的顯著特征，有經(jīng)驗的醫(yī)生僅憑電位就可將導管置于滿意的位置。 同時，局部電位對于消融效果的判斷也很有幫助，許多醫(yī)生將局部電位幅度明顯降低，超過50％作為消融有效的標志。但筆者的經(jīng)驗顯示，在某些部位，由于局部臨近心房肌組織較厚，無論消融時間多長，局部電位也難以下降達到50％，因此對于該標準只作為參考，不必強求。在隔離線完成后，還可以根據(jù)局部電位的特點判斷消融線上有無“gap”，以及“gap”的準確位置。 因此，正像電生理大師Haissagurre所說，“心臟內(nèi)沒有無緣無故的電位”。消融的有效性和安全性是建立在對局部電位意義的充分理解之上的。 避免心肌穿孔的技巧 由于心肌穿孔所致的心包填塞是房顫消融的重要并發(fā)癥[12]。在該技術開展早期對廣大醫(yī)生造成了嚴重困擾。近幾年，隨著醫(yī)生操作經(jīng)驗的不斷豐富，該并發(fā)癥的發(fā)生率有所降低，也積累了一些寶貴的經(jīng)驗。 左房導管操作應輕柔，如遇阻力，應回撤導管換方向重新送入，如有疑問，則應通過×線透視加以指導，切忌使用蠻力。初學者應努力感受導管尖端的反饋阻力，培養(yǎng)“手感”，盡快度過學習曲線。初學者應盡可能采取在×線指引下先送入導管，再逐漸回撤導管的方法，以減少穿孔的風險。某些特殊的導管形態(tài)，如倒“U”型、反“S”型導管形態(tài)有助于降低穿孔的風險。同時，心中應該熟記容易穿孔的部位，如心耳、右上肺靜脈頂?shù)葏^(qū)域，在上述區(qū)域消融、移動導管要格外小心。 肺靜脈隔離的重點和難點 左肺靜脈與左心耳之間的嵴 從房間隔向左側肺靜脈看去，前方為左心耳，后上方為左上肺靜脈，后下方為左下肺靜脈，三者之間，心房肌相互折疊形成一條隆起的嵴樣結。由于左 側上下肺靜脈與左心耳之間的距離，以及上下肺靜脈之間的距離、角度不等，導致該嵴樣結構的寬度、走行方向、以及嵴上心房肌厚薄的等解剖特性形成較大變異。導管在該部位容易向兩側滑動，難以形成連續(xù)的消融線?？梢哉f，導管在該結構上的平穩(wěn)走行是左側肺靜脈隔離的關鍵。 研究發(fā)現(xiàn)，偏肺靜脈側嵴的心房肌通常要薄于心耳側，導管也更容易穩(wěn)定貼靠，因此，該部位消融可將導管偏向肺靜脈側，并向心耳方向保持一定的張力，呈倒“U”型，由下向上，逐漸松彎，并逐漸回撤導管，逐點連續(xù)消融。 左上和右上肺靜脈前庭 上肺靜脈的走行多明顯向上，而完全垂直的消融線路，會導致部分消融點過深。而在鞘管和消融導管均指向同一側上肺靜脈的情況下，想要定位于前庭頂壁較為困難，此時可采用反“S”型操作的方法，多數(shù)可以得到滿意的貼靠。如針對左上肺靜脈，可使鞘管指向右，而消融導管指向左。同時應注意右上肺靜脈多數(shù)較左上肺靜脈低，且該部位心房肌組織相對較為薄弱，極易穿孔。在此部位操作導管應格外小心。 左上肺靜脈前庭的另一個關鍵部位是前壁。如前所述，該部位與心耳連接形成嵴樣結構，導管不易穩(wěn)定貼靠。是常見的消融線“gap”產(chǎn)生部位。同時，該區(qū)域緊鄰迷走神經(jīng)分布密集區(qū)，消融時往往產(chǎn)生較強的迷走反射。除了應注意安全外，結合目前的研究觀點，迷走放射的部位也是房顫消融的關鍵部位，因此針對該部位應充分進行消融。 右下肺靜脈隔離 右下肺靜脈的走行明顯朝后，其消融難點是不易到位，特別是對于初學者。有時在建殼時即將該靜脈遺漏。應注意術中造影時應充分顯示右下肺靜脈，并在建殼時借助MSCT的指導。對于右下肺靜脈口的確立，可采用先將導管深入靜脈，然后撤鞘、保持導管彎度，當導管由向下變?yōu)樗?，即“抬頭”時，即是靜脈的口部。在消融右下肺靜脈下壁時，導管容易回到右房，此時應注意及時發(fā)現(xiàn)電位和影像學的變化。 右上和右下肺靜脈之間的后壁 由于右側上下肺靜脈之間的角度相對較大，因此導管在此區(qū)域移動時容易“跳躍”，不穩(wěn)定。因此，在構建三維模型時，應充分考慮該解剖特點，如采用快速建殼的方式，可對右上、右下肺靜脈適當深入，以充分顯示該區(qū)域解剖特點，而消融時則要適當遠離肺靜脈口，同時導管張力不要過大，以保證在前庭內(nèi)消融。 總之，作為房顫消融治療的核心技術，肺靜脈隔離的重要性自不必多言。盡管左房導管操作的難度較大，但該技術的要領依然是對解剖結構的熟悉、造影透視的合理應用，以及局部電位的深刻理解，即“三位一體”的聯(lián)合判斷。實現(xiàn)肺靜脈隔離的目的不難，而更重要的是保證消融徑線的完整和徹底，以降低術后肺靜脈傳導恢復的幾率，并實現(xiàn)在電學上分割左心房的目的。 |
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