福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科  曾凱 翻譯

美國(guó)弗羅里達(dá)大學(xué)醫(yī)學(xué)院麻醉科  彭勇剛 審校

      麻醉醫(yī)師對(duì)在其管理下的每位患者都要經(jīng)歷數(shù)次交接。由于交流不善，每次的交接都可能對(duì)患者的安全造成潛在的威脅。事實(shí)上，最近的研究表明，越來(lái)越多的案例表明手術(shù)室麻醉的交接與不良事件的增加相關(guān)[1]。關(guān)注到這些潛在的不良事件，聯(lián)合委員會(huì)2006年制定國(guó)家患者安全目標(biāo)要求患者交接“流程標(biāo)準(zhǔn)化”[2]。

      自從推廣改善醫(yī)療質(zhì)量以來(lái)，我們醫(yī)療中心開(kāi)始重視麻醉團(tuán)隊(duì)與PACU護(hù)士之間的交接。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）規(guī)定了手術(shù)室到術(shù)后恢復(fù)室(OR-TO-PACU)的交接標(biāo)準(zhǔn)：“在送達(dá)PACU時(shí)，須有一個(gè)負(fù)責(zé)麻醉的醫(yī)師陪同、重新評(píng)估并向PACU的責(zé)任護(hù)士口頭報(bào)告患者情況[3]?！北M管有這些指南，但是有關(guān)患者信息交換的質(zhì)和量仍然有很大的偏差。有些醫(yī)療中心已經(jīng)采納了標(biāo)準(zhǔn)化交接模式，此模式為SBAR（Situation 狀態(tài)、 Background背景、 Assessment 評(píng)估、Recommendation建議) 力圖確?；颊吒哔|(zhì)量的交接。然而，到目前為止還沒(méi)有任何大規(guī)模研究提出最佳結(jié)構(gòu)化的交接流程，也沒(méi)有統(tǒng)一認(rèn)可的PACU交接指南[4]。

      先前對(duì)PACU交接所做的規(guī)范化努力普遍被認(rèn)為使交接過(guò)程更加紛繁復(fù)雜。因此，我們的目標(biāo)是設(shè)立一個(gè)簡(jiǎn)明的交接核查清單，促進(jìn)麻醉醫(yī)師和PACU護(hù)士之間的有效交流，使交接流程更加順暢[5]。我們假設(shè)，即使減少核查的項(xiàng)目，但是信息交換的有效性仍有提高。而且，簡(jiǎn)明的核查清單更容易應(yīng)用到日常的實(shí)踐中，并可以避免過(guò)去交接核查清單存在的負(fù)面反應(yīng)。

      我們?cè)谶M(jìn)行這項(xiàng)研究以前，獲得倫理審查委員會(huì)（IRB）的批準(zhǔn)。在設(shè)立我們的核查清單之前，我們應(yīng)用先前研究發(fā)布的信息和麻醉教科書(shū)設(shè)立了一個(gè)包含42個(gè)詳細(xì)項(xiàng)目的PACU交接清單[5]。然后，我們對(duì)上述清單做了修改，僅僅包括與我們醫(yī)療中心PACU交接流程相關(guān)的信息。例如，在與我們PACU護(hù)士、住院醫(yī)師、麻醉護(hù)士、麻醉主治醫(yī)師閑聊期間，我們發(fā)現(xiàn)“失敗穿刺”和“所有動(dòng)靜脈通路與導(dǎo)管的檢查”都被排除在核查項(xiàng)目以外而羅列在在不同的護(hù)理評(píng)估中。通過(guò)反饋使得我們將核查清單項(xiàng)目減少到了17項(xiàng)。

      設(shè)立我們PACU交接核查清單的第三步是檢測(cè)我們實(shí)際PACU交接中的有效性。我們隨機(jī)觀察10例PACU的交接，篩查了一些需要添加到我們交接核查清單的項(xiàng)目。我們發(fā)現(xiàn)“術(shù)前的生命體征”和“其它藥物（降壓藥和激素）”是交接過(guò)程不可缺少的內(nèi)容，但是卻沒(méi)有被納入先前的清單。

      我們最終的核查清單（圖1）包括了特別的清單項(xiàng)目“閉環(huán)交流”，以促進(jìn)PACU護(hù)士和麻醉醫(yī)師之間的雙向交流。ASA與聯(lián)合委員會(huì)都強(qiáng)調(diào)雙向交流是護(hù)理交接過(guò)渡不可或缺的一部分。

      如果一個(gè)項(xiàng)目無(wú)論在任何情況下提及，這個(gè)項(xiàng)目則被認(rèn)為在麻醉住院醫(yī)師和PACU護(hù)士之間成功地信息交換。資料收集者是非治療組或研究組的醫(yī)學(xué)生志愿者。他們?cè)谟^察交接過(guò)程中，對(duì)交接不進(jìn)行任何干預(yù)，也不對(duì)信息交換的質(zhì)量作出任何評(píng)價(jià)。用計(jì)時(shí)器記錄交接開(kāi)始到完成的時(shí)間，所有時(shí)間精確到秒。

“您還有其他問(wèn)題或顧慮嗎？”

      我們觀察了從4月到6月期間，所有不同年限培訓(xùn)住院醫(yī)師完成的PACU交接。所有的住院醫(yī)師至少要經(jīng)歷了6個(gè)月的臨床培訓(xùn)，才可參與我們的研究。我們觀察了住院醫(yī)師在沒(méi)有核查清單幫助下完成的PACU交接情況，并收集了50組的交接數(shù)據(jù)作為基線數(shù)據(jù)（A組）。數(shù)據(jù)收集者使用《PACU交接數(shù)據(jù)收集表》記錄交接過(guò)程中交換信息的項(xiàng)目以及完成交接的時(shí)間。我們將這50個(gè)患者的交接數(shù)據(jù)作為對(duì)照組。

      一旦基線資料收集完成，我們就會(huì)向住院醫(yī)師介紹交接核查清單的使用。在每次日常的學(xué)術(shù)會(huì)議開(kāi)始之前，對(duì)核查清單的每一個(gè)項(xiàng)目都與住院醫(yī)師進(jìn)行討論，以便住院醫(yī)師能夠把握信息成功交接的要領(lǐng)。完成核查清單介紹之后，在PACU交接核查清單指導(dǎo)下，住院醫(yī)師完成的PACU交接收集的結(jié)果作為B組數(shù)據(jù)。同樣，PACU交接數(shù)據(jù)收集表也用于記錄完成交接過(guò)程中交換信息的項(xiàng)目和完成交接的時(shí)間。

      A組（對(duì)照組）觀察了14個(gè)住院醫(yī)師（6個(gè)CA-1，4個(gè)CA-2，4個(gè)CA-3）的患者交接。B組（實(shí)驗(yàn)組）觀察了8個(gè)住院醫(yī)師（4個(gè)CA-1，3個(gè)CA-2，1個(gè)CA-3）的患者交接。六個(gè)住院醫(yī)師（4個(gè)CA-1，2個(gè)CA-2）參與了兩組患者的交接。每個(gè)住院醫(yī)師完成1-8個(gè)患者的交接。在使用PACU交接核查清單進(jìn)行交接的情況下，交換信息項(xiàng)目的完成率顯著提高（B組：69.5%±16.5%，A組: 51.50% ±8.28%，p = 0.018）（圖2）。

      使用核查清單進(jìn)行交接的住院醫(yī)師（B組）與未使用清單進(jìn)行交接的住院醫(yī)師（A組）相比，其中8個(gè)項(xiàng)目的交接完成率明顯增加。這些項(xiàng)目分別是：抗生素 (p=0.016)，服用藥物(p<0.001)，術(shù)前認(rèn)知功能(p<0.001)，并發(fā)癥 (p<0.001)，患者體位 (p<0.001)，肢體約束(p<0.001)，術(shù)前活動(dòng)水平(p<0.001)，更多完成閉環(huán)交流要求 (p<0.001)。

       使用核查清單進(jìn)行交接的住院醫(yī)師（B組）與未使用核查清單進(jìn)行交接的住院醫(yī)師（A組）相比，盡管完成交接使用的時(shí)間顯著增加 (B組: 126.4±52.25 秒; A組:100.86±36.00 秒, p=0.011)，但是B組完成交接項(xiàng)目的數(shù)量顯著增加。

      參與了兩組患者交接的這六個(gè)住院醫(yī)師（4個(gè)CA-1，2個(gè)CA-2）在A組完成了28例交接，在B組完成了20例交接。對(duì)亞組進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，這六個(gè)住院醫(yī)師信息交換的百分比非常接近總體觀察組的比例（B組[交叉組的住院醫(yī)師]：平均，69.96%±12.62%；A組 [交叉組的住院醫(yī)師]：平均 52.23%±8.96%，p = 0.014）；他們完成交接使用的時(shí)間顯著增加（B組：131.5±56.43 秒；A組：106.61±40.44 秒，p = 0.002）。

      交接花費(fèi)的時(shí)間越多，交接過(guò)程所涉及的項(xiàng)目也越多。使用核查清單進(jìn)行交接的住院醫(yī)師（B組）與未使用核查清單進(jìn)行交接的住院醫(yī)師（A組）相比，每個(gè)項(xiàng)目使用更少的時(shí)間討論，但是差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（B組：7.71± 3.17秒/項(xiàng)目，A組：8.23±2.70秒/項(xiàng)目，p = 0.366）。

       使用核查清單進(jìn)行PACU患者交接，信息交換項(xiàng)目的百分比顯著提高 （圖2）。信息交換項(xiàng)目的總數(shù)明顯增加，但是50例的交接中，只有4例100%完成所羅列的交接項(xiàng)目。其中，最容易遺漏的項(xiàng)目包括：術(shù)前認(rèn)知功能、動(dòng)靜脈通路/導(dǎo)管及止吐藥。遺漏的項(xiàng)目的原因有兩個(gè)：主要是住院醫(yī)師可能認(rèn)為一些項(xiàng)目在過(guò)渡交接過(guò)程中不太重要或者由于對(duì)新的設(shè)備不太熟悉。對(duì)后者這種情況，使用核查清單很可能會(huì)進(jìn)一步增加PACU交接的信息量。

      不同亞專業(yè)的多項(xiàng)研究表明，交接失敗對(duì)患者的安全造成了威脅[6-9]。在術(shù)前及術(shù)中的治療中使用核查清單，致殘率和死亡率則顯著降低[10-11]。Agarwal和他的同事介紹了一項(xiàng)從手術(shù)室到兒科心臟ICU過(guò)渡醫(yī)療中使用的標(biāo)準(zhǔn)化交接核查清單。通過(guò)這些努力術(shù)后的并發(fā)癥有所減少并改善了術(shù)后24小時(shí)患者的預(yù)后。

      迄今為至，唯一的一項(xiàng)PACU交接隨機(jī)臨床研究中，Salzwedel和他的同事調(diào)查了他們醫(yī)療中心高年資的麻醉醫(yī)師并構(gòu)建了一個(gè)由37個(gè)項(xiàng)目組成的完整PACU交接核查清單。他們發(fā)現(xiàn)PACU交接核查清單的使用改善了信息的交流，但是和不使用核查清單交接相比耗時(shí)顯著增加（增加35秒）。我們的研究也得出了相似的結(jié)果，B組的交接多花了26秒的時(shí)間。這也顯示了，使用核查清單在有組織的PACU交接雖然耗費(fèi)了額外的時(shí)間，但是提高了交換的信息量。但是，這給麻醉人員增加了工作量，這可能會(huì)造成其他醫(yī)療中心拒絕采用類似的交接策略。我們通過(guò)測(cè)量交接的“速率”來(lái)量化其差異。使用核查清單進(jìn)行交接的B組平均每7.7秒交接一個(gè)項(xiàng)目，而不使用清單進(jìn)行交接的A組則平均每8.2秒交接一個(gè)項(xiàng)目。

      我們的研究是第一個(gè)用住院醫(yī)師來(lái)完成交接的研究。在早期的交接培訓(xùn)中，有組織的PACU交接可提高效益。由于缺少一個(gè)經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)師的精湛的臨床技能和準(zhǔn)確的判斷力，住院醫(yī)師更可能在交接時(shí)候遺漏一些重要的信息。

      我們的研究仍然有幾個(gè)不足之處。由于我們的數(shù)據(jù)采集者沒(méi)有記錄信息交換所有的質(zhì)量數(shù)據(jù)，我們無(wú)法辨別交接中是否有誤差發(fā)生，事實(shí)上，我們根本無(wú)法評(píng)價(jià)交接的質(zhì)量，而僅僅報(bào)告了信息項(xiàng)目交接的百分比。

      任意一個(gè)全面的交接核查清單都會(huì)不可避免地增加交接的時(shí)間，而試圖簡(jiǎn)化交接的工具可能將一些重要的信息排除在外。每個(gè)病人所需要核查的PACU交接清單項(xiàng)目不盡相同。因此，幾乎所有的標(biāo)準(zhǔn)化的工具既不要太過(guò)分全面又不要太過(guò)分簡(jiǎn)化。

      麻醉醫(yī)師并非是向PACU護(hù)士提供信息的唯一醫(yī)護(hù)人員，外科醫(yī)師提供的信息也是患者護(hù)理不可或缺少的一部分。將來(lái)努力的目標(biāo)是創(chuàng)建一個(gè)包含外科交接的綜合性、多學(xué)科的交接流程。此外，應(yīng)該實(shí)施一項(xiàng)大型的研究來(lái)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)化的交接流程對(duì)患者預(yù)后的影響。

1. Saager L.,Hesler B. D., You J., Turan A., Mascha E. J., Sessler D. I., Kurz A.Intraoperative transitions of anesthesia care and postoperative adverseoutcomes. Anesthesiology 2014;121: 695-706.

2. Arora V.,Johnson J. A model for building a standardized hand-off protocol. Joint CommissionJournal on Quality and Patient Safety 2006; 32: 646-655.

3. AmericanSociety of Anesthesiologists Committee on Surgical Anesthesia. Guidelines forpatient care in anesthesiology. ASA website. https://www./For-Members/Standards-Guidelines -and-Statements.aspx.Last amended October 19, 2011. Accessed October 19, 2014.

4. Hoefner-NotzR., Wintz M., Sammons J., & Markowitw S. Using evidence-based practice toimplement standardized anesthesia-to-PACU handoff tool and improve PACU staffsatisfaction. Journal of PeriAnesthesia Nursing 2013;28:e3.

5. Salzwedel C.,Bartz H. J., Kühnelt I., Appel D., Haupt O., Maisch S., & Schmidt G. N. Theeffect of a checklist on the quality of post-anaesthesia patient handover: arandomized controlled trial. International journal for quality in health care 2013;25:176-181.

6. Wilson RM,Runciman WB, Gibberd RW, Harrison BT, Newby L, Hamilton JD. The Quality inAustralian Health Care Study. Medical Journal of Australia 1995; 63:458-471.

7. Hart E. M.,& Owen, H. Errors and omissions in anesthesia: a pilot study using apilot’s checklist. Anesthesia & Analgesia 2005;101:246-250.

8. Sutcliffe K.M., Lewton E., & Rosenthal M. M. Communication failures: an insidiouscontributor to medical mishaps. Academic Medicine 2004;79:186-194.

9. Patterson ES,Roth EM, Woods DD, Chow R, Gomes JO. Handoff strategies in settings with highconsequences for failure: lessons for health care operations. Int J Qual HealthCare 2004;16:125-132.

10. Haynes A. B.,Weiser T. G., Berry W. R., Lipsitz S. R., Breizat A. H. S., Dellinger E. P.,Herbosa T., Joseph S., Kibatala P.L. Lapitan M.C., Merry A.F., Moorthy K.,Reznick, R.K., Taylor B., Gawande A. A. A surgical safety checklist to reducemorbidity and mortality in a global population. New EnglandJournal of Medicine 2009;360:491-499.

11. Wolff A. M.,Taylor S. A., & McCabe J. F. Using checklists and reminders in clinicalpathways to improve hospital inpatient care. Medical Journalof Australia 2004;181:428-431.

12. Agarwal H. S.,Saville B. R., Slayton J. M., Donahue B. S., Daves S., Christian K. G., BichellD.P., Harris Z. L. Standardized postoperative handover process improvesoutcomes in the intensive care unit: a model for operational sustainability andimproved team performance. Critical Care Medicine 2012;40:2109-2115.