在醫(yī)療事故或者說醫(yī)療損害糾紛中,醫(yī)患雙方對患者的后果是否因醫(yī)務(wù)人員治療而引起或造成爭議較大.在隨后解決爭議的途徑中,無論是雙方協(xié)商或通過醫(yī)調(diào)委組織調(diào)解還是雙方共同委托醫(yī)學(xué)會進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定或起訴通過司法程序解決糾紛,除雙方協(xié)商達(dá)成一致解決意見外一般都要進(jìn)行技術(shù)鑒定.而鑒定中無論是醫(yī)療事故技術(shù)鑒定還是司法過錯(cuò)鑒定最重要的檢材就是病歷(病案).只有病歷客觀真實(shí)才能反映醫(yī)務(wù)人員的具體診療活動,才能公正的得出結(jié)論.在現(xiàn)實(shí)糾紛中常醫(yī)患雙方常對病歷的真實(shí)性、完整性發(fā)生爭議.本文暫時(shí)不對病歷怎么進(jìn)行真實(shí)性的判定論述,只對發(fā)生爭議或者說患者認(rèn)為具體的診療有異議時(shí)應(yīng)怎樣固定好證據(jù)(住院病歷)進(jìn)行分析法律規(guī)定:

一、及時(shí)復(fù)印客觀病歷.此點(diǎn)和封存病歷一樣重要.而為什么叫客觀病歷及與只對應(yīng)的主觀病歷,此點(diǎn)另文具體分析,在此只需要知道病歷由客觀病歷、主觀病歷組成.國家衛(wèi)計(jì)委規(guī)定患者(患者死亡的法定繼承人)有權(quán)復(fù)印客觀病歷,具體為《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十條患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。患者依照前款規(guī)定要求復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供復(fù)印或者復(fù)制服務(wù)并在復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料上加蓋證明印記。復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時(shí)，應(yīng)當(dāng)有患者在場。《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》第十九條　醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請人復(fù)制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。作用:一是有了客觀病歷才能針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療進(jìn)行陳述,雖然不是全部病歷但是是法律法規(guī)規(guī)定患者可以取得的.司法程序中也是起訴時(shí)做為證明醫(yī)患間存在診療關(guān)系的最直接證據(jù);二是防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)更改病歷,患者復(fù)印了病歷后一般醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能在更改,如更改則于患者復(fù)印的病歷不一致了.此復(fù)印也是固定部分證據(jù)的一種方式.

二、發(fā)生爭議后盡早封存主觀病歷.如前第一點(diǎn)所示患者可以復(fù)印客觀病歷,而其只是病歷的一部分.而對于主觀病歷是不允許患者復(fù)印的,法律法規(guī)為防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)修改,建立了封存制度.《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十六條發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí)，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復(fù)印件，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。作用:固定證據(jù).主觀病歷是病歷中重要的部分,反應(yīng)醫(yī)務(wù)人員的診療思維,此重要處從不允許復(fù)印也可看出;司法實(shí)踐中封存了病歷對鑒定時(shí)參與度大有好處.

三、封存程序.分兩個(gè)時(shí)間點(diǎn):一是如患者已經(jīng)出院,患者如要封存病歷一般是到醫(yī)院的醫(yī)務(wù)科(處)或醫(yī)患關(guān)系辦公室,提出對治療有異議要求病歷,一般就可封存;二是未出現(xiàn)時(shí),在治療期間或術(shù)后等,一般是要與主治醫(yī)師聯(lián)系進(jìn)行封存.注意不給封存的三種情況:(一)如前所述,根據(jù)規(guī)定,醫(yī)患雙方只要發(fā)生爭議在雙方到場的情況下就可封存,不需要其他機(jī)關(guān)參與.實(shí)踐中醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出要有公安機(jī)關(guān)或衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)等才能封存病歷的說法是沒有法律依據(jù)的;(二)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出病歷還沒形成.此點(diǎn)經(jīng)常發(fā)生在還在住院的患者,如醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出此點(diǎn)患者可要求封存住院后至提出封存時(shí)當(dāng)日的病歷;(三)此點(diǎn)和第二點(diǎn)相似只是醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出無法封存病歷,因患者正在住院封存了無法再書寫病歷.此時(shí)要求封存復(fù)印件,對于原件醫(yī)務(wù)人員可照常書寫,只是不能修改了.

四、封存時(shí)應(yīng)注意的幾點(diǎn).一是要封存全部病歷,只要是患者診療發(fā)生的全部封存,最好清點(diǎn)封存的病歷頁數(shù)并寫在封存袋上.實(shí)踐中經(jīng)常出現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鑒定時(shí)或舉證時(shí)出現(xiàn)了新的病歷部分,對此答復(fù)為患者沒要求封存.封存時(shí)可自帶檔案袋,將病歷原件或復(fù)印件裝入袋中,用膠水或膠帶粘牢所有開口并貼上封條，在紙與袋子鏈接處簽名和日期,醫(yī)療機(jī)構(gòu)在騎縫處加蓋公章;二是簽字蓋章后患者要拍照保存.因封存后的病歷法律規(guī)定由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管,此時(shí)如不拍照留存證據(jù)如醫(yī)療機(jī)構(gòu)打開了封存件主張患者未封存,不拍照是很難證明封存過的,這也是在現(xiàn)實(shí)中出現(xiàn)過的.