?心臟解剖是心血管醫(yī)生的重要基礎(chǔ)知識(shí)之一，掌握心臟形態(tài)解剖有利于理解心臟瓣膜病、心肌病、先心病等疾病。

我們心電圖中的心梗定位、室早、室速、預(yù)激旁道的大體定位、房撲房顫的折返機(jī)理這些都離不開(kāi)心臟解剖學(xué)知識(shí)。

近十幾年來(lái)隨著二維超聲、心臟 CTA、心臟磁共振、PCI、射頻消融、腔內(nèi)電生理這些新興診治項(xiàng)目的開(kāi)展，在心臟解剖學(xué)層面上對(duì)心血管醫(yī)生提出了更高的要求，有些既往經(jīng)典解剖上本來(lái)不十分重要的部位被賦予了新的內(nèi)涵。

隨著心血管新興的診治進(jìn)展很多新的解剖名詞 也應(yīng)運(yùn)而生，既往解剖知識(shí)已經(jīng)不能滿(mǎn)足目前心血管進(jìn)展的要求，所以我們對(duì)心臟的解剖學(xué)知識(shí)不能再停留在既往系統(tǒng)解剖學(xué)的層面，需要在心臟大體解剖、心臟血管造影解剖、心臟斷層切面解剖、心臟超聲切面解剖這四個(gè)層面海、陸、空全方位剖析心臟解剖。

丁香園心血管時(shí)間的蟲(chóng)哥說(shuō)圖系列將從這四個(gè)層次，把心臟解剖與臨床應(yīng)用最密切的知識(shí)點(diǎn)介紹給大家，以開(kāi)啟一扇了解心臟解剖與臨床之門(mén)。

艱辛而又充滿(mǎn)樂(lè)趣的心血管探索之路還要靠大家自己去遠(yuǎn)征，希望這些零星散落的路標(biāo)，能讓各位在心血管探索之路上少走些彎路。

《心臟解剖筆記：右房右室篇》 ，正式開(kāi)啟！

先上副圖，大家熱熱身，解剖名詞都已經(jīng)標(biāo)注，相信大家都很熟悉，不再展開(kāi)。

照例，這個(gè)不是亮點(diǎn)，下面才是蟲(chóng)哥要告訴大家的心得——正確的心臟空間觀。

正確的心臟空間觀猶如正確的人生觀，行走江湖，人生觀錯(cuò)了，他就很容易走上歪門(mén)邪道。同樣，在心臟解剖中沒(méi)有正確的心臟空間觀，就會(huì)在心臟斷層解剖、超聲解剖、血管造影解剖上走很多彎路。

所以在蟲(chóng)哥說(shuō)圖篇的開(kāi)始不惜濃墨重彩，為大家解讀一個(gè)正確的心臟空間觀。心臟空間觀說(shuō)到底也很簡(jiǎn)單，一句話(huà)：從正確的視覺(jué)角度理解心臟視覺(jué)成像。

LAO 30° 不會(huì)出現(xiàn) RAO 45°的血管成像，心臟斷層平面不會(huì)出現(xiàn)四腔前面的形態(tài)，心臟前后位不會(huì)出現(xiàn)左前斜位成像。說(shuō)來(lái)簡(jiǎn)單但是事實(shí)上人是經(jīng)常犯思維定式的錯(cuò)誤。

小明的爸爸有 3 個(gè)兒子, 老大叫大毛, 老二叫二毛, 老三叫什么?

三毛！ 錯(cuò)，他叫小明！這就是思維定式。同樣左、右在我們思維潛意識(shí)里被賦予的對(duì)稱(chēng)的概念：左手、右手，左腳、右腳，左眼、右眼，對(duì)稱(chēng)是吧，而中和間被賦予居中的概念—鼻中隔，中央溝，正中線(xiàn)。

心臟分為左房、右房，左室、右室，當(dāng)中有房間隔、室間隔。這個(gè)就潛意識(shí)里給我們對(duì)稱(chēng)的暗示，但是從正面視覺(jué)角度上看心臟的左房右房，左室右室，表現(xiàn)的相當(dāng)不給力，不但形態(tài)上不對(duì)稱(chēng)，連位置都不對(duì)稱(chēng)。無(wú)圖無(wú)真相，那好上圖。

選擇一個(gè)屌絲，脫光，取菜刀一把，在雙乳頭連線(xiàn)的高度，與水平面呈 30 度角度，手起刀落（記住要干凈利落不能拖泥帶水），就是如上視覺(jué)效果。

這個(gè)就是心臟最漂亮切面——心臟四腔切面，關(guān)于四腔切面，之后推出的心臟超聲切面解剖會(huì)詳細(xì)提到，在這里我們要注意的是室間隔所在平面應(yīng)該與矢狀面（xy 軸平面）呈 45 度左右角度。

如果從正面上觀察這個(gè)心臟，室間隔幾乎是橫在我們面前遮擋住整個(gè)左心室，只留下少許心尖部能看到。在我們正面看到應(yīng)該是整個(gè)右心室，而左心房它完全是在心臟正后部，再往后就是食管、氣管、脊椎。因此稱(chēng)右心室為前心室，左心房為后心房似乎更為恰當(dāng)，它們位置上前后對(duì)稱(chēng)，而右心房和左心室稱(chēng)呼勉強(qiáng)合格吧，它們左右對(duì)稱(chēng)。

下面蟲(chóng)哥舉兩個(gè)簡(jiǎn)單的例子給親們看看正確的心臟觀有什么作用。

有了正確的心臟觀我們就不會(huì)在 CT 片上的左側(cè)去尋找左心房、右側(cè)去尋找右心室，如圖。

有了正確的心臟觀，我們就知道如果一個(gè)人是漏斗胸，它很可能壓迫到右心室流出道，而不會(huì)壓迫到左心室，如圖。

為了再次幫助親們理解這一點(diǎn)，蟲(chóng)哥把右心室游離面透明化我們?cè)谡胺娇葱呐K和室間隔應(yīng)該是這個(gè)效果，類(lèi)似的心臟的空間理念觀會(huì)貫徹到隨后的幾個(gè)章節(jié)。

好，開(kāi)胃菜上完了，下面我們現(xiàn)在正式進(jìn)入心臟的大體解剖。

我們先把右心耳切開(kāi)，往外翻大家看看右心耳切開(kāi)外翻是不是更有耳朵的趕腳？耳朵里面交錯(cuò)縱橫的這些結(jié)構(gòu)叫梳狀肌，為什么叫梳狀??？

心耳位于心房上方，血流本來(lái)就慢，當(dāng)房顫時(shí)候血流速度更慢，再加上左右心耳這些縱橫交錯(cuò)的梳狀肌結(jié)構(gòu)，所以很容易在這里形成血栓，所以房顫超過(guò) 48 小時(shí)要抗凝治療 3 周才能復(fù)律。一方面防止新的血栓形成，另一方面要讓已經(jīng)形成血栓機(jī)化。

另外即使房顫復(fù)律為竇性，左右心耳一般不能馬上恢復(fù)節(jié)律收縮，仍處于頓抑狀態(tài)，叫心房頓抑，所以仍要抗凝 4 周，這就是房顫抗凝前 3 后 4 的由來(lái)。

（但是現(xiàn)在偱證試驗(yàn)表明在華法林抗凝治療 3 周大多數(shù)人血栓會(huì)消失或明顯變小，猜測(cè)雖然華法林不是溶栓藥物，但是它破壞血栓沉積和溶解平衡，使天平向另一邊傾斜。）

下面我們把右心室游離壁也切掉，然后把三尖瓣、乳頭肌透明化，我們就暴露出清爽的右房右室內(nèi)部結(jié)構(gòu)，做好這些準(zhǔn)備工作我們就開(kāi)始介紹右心房、右心室內(nèi)部結(jié)構(gòu)。

三尖瓣位于房室口，解剖上分為瓣環(huán)、瓣葉、腱索三部分，三尖瓣顧名思義有三個(gè)瓣膜，前瓣通過(guò)腱索與前乳頭肌相連，后瓣通過(guò)腱索與后乳頭肌相連。

還有一個(gè)靠著室間隔叫隔瓣，它通過(guò)腱索與內(nèi)側(cè)乳頭肌和圓錐乳頭肌相連。因?yàn)橛腥齻€(gè)瓣葉所以在房室口的瓣環(huán)分為三個(gè)部分三尖瓣前瓣瓣環(huán) 8、后瓣瓣環(huán) 9 和隔瓣瓣環(huán) 10，大家先記住隔瓣瓣環(huán) 10，等下有用。

卵圓窩是房間隔標(biāo)志性建筑之一，相信親們都找到了，卵圓窩很薄，厚度只有 2 mm，房顫射頻消融是通常穿破卵圓窩把造影導(dǎo)絲升到左心房進(jìn)行肺靜脈造影，然后再股動(dòng)脈穿刺， CARTO 定位，目前大多數(shù)卵圓孔未閉我們可以用封堵器進(jìn)行封堵而不必再通過(guò)外科手術(shù)。

我們注意到上腔靜脈、下腔靜脈開(kāi)口于右房，但是很奇怪，我們沒(méi)有找到上下腔靜脈瓣。所以問(wèn)題來(lái)了，如果沒(méi)有靜脈瓣，心房收縮時(shí)血流難倒不會(huì)倒流回上下腔靜脈？

呵呵，我們杞人憂(yōu)天了，右心房在上下腔靜脈口進(jìn)化出肌袖這么一圈肌肉，這圈肌肉移行到上下腔靜脈口，在心房收縮時(shí)肌袖隨之收縮雖不足以封閉腔靜脈口，但由于流體力學(xué)原因其產(chǎn)生湍流可以對(duì)抗心房壓力。

不過(guò)這些肌袖有 P 細(xì)胞有潛在起搏功能，這一點(diǎn)在左房肺靜脈口的肌袖尤其活躍，常成為房顫罪魁禍?zhǔn)?，所以目前環(huán)肺靜脈消融就是這個(gè)機(jī)理，扯遠(yuǎn)了這個(gè)是左房?jī)?nèi)容，現(xiàn)在我們還是要回到右房。

嚴(yán)格的說(shuō)下腔靜脈曾經(jīng)是有靜脈瓣的，在胚胎期它負(fù)責(zé)引導(dǎo)血流進(jìn)入卵圓孔，隨著卵圓孔封閉這個(gè)下腔靜脈瓣也逐漸退化，最終退化成連接下腔靜脈口和卵圓孔前段一個(gè)隆起的結(jié)構(gòu)歐式脊，也有書(shū)直接稱(chēng)它下腔靜脈瓣。如果歐式脊退化的不夠好比較長(zhǎng)叫歐式瓣，如果退化故障，甚至形成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)叫希阿里網(wǎng)也稱(chēng) Charis 網(wǎng)，一個(gè)東西有 5 個(gè)名稱(chēng)坑爹有木有啊。

Charis 網(wǎng)雖然很少見(jiàn)，但是這個(gè)真是一個(gè)討厭的東西，大家想想討厭在什么地方——它會(huì)經(jīng)常被超聲醫(yī)生誤診為三尖瓣脫垂、右房粘液瘤，甚至裝起搏器時(shí)還會(huì)纏繞導(dǎo)絲，所以我們做擇期 PCI 或電生理檢查有條件先查個(gè)二維探探路，了解下心臟解剖結(jié)構(gòu)有沒(méi)什么異常還是必要的。

這條歐式脊還有一個(gè)作用，在歐式脊后方叫房間隔連接左右心房，比如我們剛才提到在卵圓孔穿刺是進(jìn)入左房，而在歐式脊前方嚴(yán)格說(shuō)應(yīng)該叫房室隔，從這個(gè)地方穿刺過(guò)去是進(jìn)入左室流出道，這個(gè)理解上有點(diǎn)困難蟲(chóng)哥上個(gè)圖。

冠狀靜脈竇口：心臟大部分靜脈血由心大靜脈、心中靜脈、心小靜脈匯入冠狀竇靜脈，通過(guò)冠狀竇最后回流入右心房，冠狀竇口下緣有冠狀竇瓣，又叫 Thesbesian 瓣，記住不是所有的人都有，只有像蟲(chóng)哥這種人品好的人才有，出現(xiàn)概率 50%。

過(guò)去這個(gè)解剖結(jié)構(gòu)不受重視，隨著射頻消融和 CRT 開(kāi)展，冠狀竇成為一個(gè)很重要解剖結(jié)構(gòu)，因?yàn)橥ㄟ^(guò)這里可以用 10 極 CS 電極進(jìn)行電位標(biāo)測(cè)，同時(shí)這個(gè)地方也是 CRT 左室后靜脈電極必經(jīng)之路。

有趣的是，冠狀靜脈血流是會(huì)流回右房的，要在這里造影，造影劑會(huì)流回右心房，根本沒(méi)辦法成像，因此要在冠狀靜脈竇口打上氣囊把它堵死。

我們知道左主干不能斷流太長(zhǎng)時(shí)間的，這個(gè)思維定式被帶到冠狀靜脈竇，并且影響了好幾年造影方法，誰(shuí)也不敢把球囊在這里封閉太久，后來(lái)才發(fā)現(xiàn)原來(lái)封閉冠狀靜脈竇口并沒(méi)有那么可怕，思維定勢(shì)害死人啊。

在歐式脊旁邊還有一條小小隆起叫 Todaro 腱，它是一條纖維狀結(jié)構(gòu)，記得蟲(chóng)哥前面提到過(guò)三尖瓣隔瓣吧，好了 Todaro 腱—三尖瓣隔瓣 — 冠狀竇口，親們一定猜到了一個(gè)重要的解剖結(jié)構(gòu) Koch 三角要閃亮登場(chǎng)了。

Koch 三角：Koch 三角在射頻消融和心律失常形成機(jī)理上有重要意義，我們先來(lái)了解下 Koch 三角定義：Koch 三角內(nèi)側(cè)斜邊為 Todaro 腱，外側(cè)斜邊為三尖瓣隔瓣瓣環(huán)，底邊由 a、b、c 三部分組成。

b 為冠狀靜脈竇口直徑，a 為冠狀靜脈竇口到 Todaro 腱最短距離，c 為冠狀靜脈竇口到三尖瓣隔瓣瓣環(huán)最短距離。大家可以從圖上看到 Koch 三角頂部剛好就在室間隔膜部下方，因此從冠狀靜脈竇口，到室間隔膜部就是 Koch 三角的高。

Koch 三角意義在哪里？

現(xiàn)在電生理研究發(fā)現(xiàn)房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速（AVNRT）快徑路和慢徑路并不在房室結(jié)內(nèi)，如果在房室結(jié)內(nèi)那就悲劇了，那射頻對(duì) AVNRT 就束手無(wú)策了，因?yàn)榉渴医Y(jié)可不能拿來(lái)消融，它是心臟最柔軟而不可觸摸的部位。

遺憾的是很多教科書(shū)仍然沿用既往的圖示，引起誤導(dǎo)。既然快慢徑路在 Koch 三角區(qū)域內(nèi)，那消融就安全多了，Todaro 腱的附近一般是快徑路勢(shì)力范圍，三尖瓣隔瓣瓣環(huán)附件是慢徑路勢(shì)力范圍，從上圖可以看出，Koch 三角頂部很靠近房室結(jié)，在這個(gè)位置消融因此很容易引起房室結(jié)損傷應(yīng)該格外小心。

另外這個(gè)區(qū)域也經(jīng)常是房室交界區(qū)心律的起源點(diǎn)，而并不像向既往認(rèn)為的是在希氏束以下的部位，理解了這個(gè)解剖部位和電生理特點(diǎn)有助于理解黃宛老師《臨床心電圖學(xué)》房室交界區(qū)心律這個(gè)章節(jié)。

在下腔靜脈口和三尖瓣環(huán)之間有個(gè)右房后窩，也叫右房峽部，它是心臟比較薄的幾個(gè)位置之一，電生理檢查時(shí)很容易引起損傷，

圍繞著三尖瓣環(huán)折返的房撲是比較多見(jiàn)的一種房撲類(lèi)型，峽部是他必經(jīng)之路，所以也叫峽部依賴(lài)性房撲，而圍繞下腔靜脈口和峽部折返的房撲起源位置比較低叫低位房撲。

在中國(guó)古代有一位長(zhǎng)期拒絕使用漏斗而名垂青史的男屌絲——這位屌絲叫賣(mài)油翁。據(jù)說(shuō)右心室有個(gè)漏斗部，親們猜一猜這個(gè)漏斗應(yīng)該放在哪里？

蟲(chóng)哥為大家揭開(kāi)這個(gè)謎底，看在這里，這是一個(gè)倒放的漏斗，漏斗是用來(lái)打醬油的，在右心室這個(gè)漏斗負(fù)責(zé)收集右心室流出道的血液匯向肺動(dòng)脈，由于這個(gè)漏斗形似圓錐體，故又叫動(dòng)脈圓錐部。

那問(wèn)題又來(lái)了何謂流出道、流入道？與其啰里啰嗦的解釋不如直接模擬一個(gè)血流，藍(lán)色血流代表流入道它位置較低，綠色代表流出道它位置較高。

下面是心電圖的一個(gè)重要知識(shí)點(diǎn)，在額面電軸上 I 、II、 III、 AVR、 AVL 、AVF 探測(cè)電流方向如圖所示，當(dāng)心室除極綜合向量在額面投射方向與探測(cè)電流方向一致，QRS 主波向上，反之主波方向向下。

如果除極激動(dòng)來(lái)自于竇房結(jié)或 A 點(diǎn)（流出道），那么除極大方向和 II、III、AVF 的大方向是一致的，所以在 II、III、AVF QRS 主波方向向上，如果來(lái)自于流入道 B 點(diǎn)，可想而知心臟除極由下向上，和 II、III、AVF 大方向相反所以在 II、III、AVF QRS 主波方向向下，那么它很可能是個(gè)起源于流入道的室早或室速。

同理，早期起搏器的心室起搏電極一般是放在流入道，因?yàn)檫@個(gè)地方柱狀肌縱橫交錯(cuò)，如果起搏器電極頭做成倒鉤狀，就很容易被動(dòng)固定，安裝方便。

但是這個(gè)地方位置低，心室收縮由下而上，QRS 波寬不生理，所以很多新型號(hào)的起搏器起搏電極都放在高位流出道，但這個(gè)地方很光滑，沒(méi)辦法被動(dòng)固定，好在這里毛糙肉厚，所以可以用螺旋電極旋進(jìn)心肌里面，這叫主動(dòng)固定，我們一般只要看 II、III、AVF 主波方向就能大概判定起搏電極安放位置。

右心室有個(gè) Y 字型扁平肌肉隆起非常醒目。這個(gè)「丫」分三個(gè)部分： c 為隔帶，a 為隔帶前腳，b 為隔帶后腳，隔帶向下延伸為隔緣肉柱，是心臟最大一個(gè)肉柱。我們所說(shuō)的右束支就走在里面，隔緣肉柱的末端和前乳頭肌連在一起。

下面說(shuō)兩個(gè)抽象而不重要的結(jié)構(gòu)，親們沒(méi)有看錯(cuò)是——不重要。雖然不重要但是由于這兩個(gè)名字出鏡率實(shí)在太高，必先除之而后快。

這兩個(gè)結(jié)構(gòu)就是室上嵴和界脊，說(shuō)它們抽象因?yàn)樵诮馄噬辖?jīng)常要把心臟切成兩部分，如果一個(gè)結(jié)構(gòu)跨越這兩個(gè)位置或處于轉(zhuǎn)折處作圖表達(dá)起來(lái)就有困難，不多說(shuō)，上圖。

室間隔這個(gè)部位是命名最混亂的部位，按照解剖學(xué)、病理學(xué)、供血、位置以及超聲切面共有五種分法，因篇幅限制，在回復(fù)「室間隔」就可查看詳細(xì)內(nèi)容。

而室間隔是右室和左室共有的部分，右室的解剖講解在這里結(jié)束，左室的解剖講解又將從這里開(kāi)始。

六界輪回，生生不息，敬請(qǐng)關(guān)注心血管時(shí)間后續(xù)推出的《心臟解剖筆記：左房左室篇》，從心肌的缺血定位開(kāi)始為您娓娓道來(lái)。

（右房右室篇完）

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