學(xué)術(shù)：
亞太眼整形修復(fù)重建學(xué)會(huì)會(huì)員、美國眼整形修復(fù)重建學(xué)會(huì)會(huì)員。發(fā)表論文49篇，其中SCI收錄24篇。作為課題負(fù)責(zé)人獲國家自然科學(xué)基金1項(xiàng)，市局級以上課題4項(xiàng)，人才培養(yǎng)計(jì)劃4項(xiàng)。獲發(fā)明專利1項(xiàng)。國內(nèi)外眼科會(huì)議上發(fā)言交流多次，獲優(yōu)秀會(huì)議論文獎(jiǎng)3次。作為第二完成人獲得上海市科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)、上海醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)一等獎(jiǎng)、中華醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)三等獎(jiǎng)、 高等學(xué)?？萍歼M(jìn)步二等獎(jiǎng)。

各位眼科專家、同道，晚上好。非常感謝尖峰眼科的邀請，讓我有機(jī)會(huì)與各位同仁專家交流學(xué)習(xí)。甲狀腺相關(guān)眼病是眼眶病范疇內(nèi)常見疾患，上海第九人民醫(yī)院眼科眼眶病組在甲狀腺相關(guān)眼病的診治方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，希望在此與大家分享。
今天很榮幸能和大家一起認(rèn)識討論甲狀腺相關(guān)眼病的治療進(jìn)展
甲狀腺相關(guān)眼病患者在視功能和外觀上受到雙重影響，嚴(yán)重降低生活質(zhì)量，其生命質(zhì)量評分甚至低于我們熟知的糖尿病、肺氣腫和心衰患者。
甲狀腺相關(guān)眼病是最常見的眼眶疾病，是一類自身免疫性疾病，但是目前發(fā)病機(jī)制尚不明確。


甲狀腺相關(guān)眼病的命名也經(jīng)歷了一個(gè)漫長的過程，早在十八世紀(jì)愛爾蘭人Robert J Graves 就將甲亢患者伴有眼部癥狀稱為Graves眼?。恢潦攀兰o(jì)人們發(fā)現(xiàn)甲亢、甲減、甲狀腺功能正?；颊呔梢院喜⒌湫偷难鄄堪Y狀，因此稱之為甲狀腺相關(guān)眼病。而目前則認(rèn)為應(yīng)該強(qiáng)調(diào)這是一類眼眶疾病，故命名為甲狀腺相關(guān)眼眶?。═RO）。
TRO的臨床表現(xiàn)主要有眼瞼征如上瞼退縮、遲滯等；眼部軟組織受累如結(jié)膜充血、水腫；眼外肌肥大，眼球突出，嚴(yán)重者導(dǎo)致暴露性角膜炎和壓迫性視神經(jīng)病變，是一類致盲性眼病。
校長：不叫TAO了？
90%的患者出現(xiàn)眼瞼退縮，是最重要的TRO眼瞼征。也可表現(xiàn)為眼瞼遲落、腫脹、淚腺脫垂、眼瞼內(nèi)翻倒睫等。
都可以
炎癥細(xì)胞在眼周和眶內(nèi)軟組織的浸潤導(dǎo)致軟組織充血水腫，如淚阜腫大、充血，結(jié)膜充血水腫，眼瞼腫脹等
眼球突出是TRO的特征性表現(xiàn)之一，可以單側(cè)或者雙側(cè)發(fā)病。
由于眼球突出、眼瞼退縮可導(dǎo)致一系列的角膜病變，嚴(yán)重者如惡性突眼的情況可導(dǎo)致嚴(yán)重角膜暴露、角膜潰瘍形成甚至穿孔。
眼外肌病變也是TRO的重要表現(xiàn)。由于炎癥細(xì)胞浸潤導(dǎo)致眼外肌肥大，最常見累及下直肌，引起眼球位于下轉(zhuǎn)位，上轉(zhuǎn)受限。從而導(dǎo)致復(fù)視、斜視，并且出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛。
視神經(jīng)病變雖然發(fā)生率低，但后果最嚴(yán)重，常導(dǎo)致視力逐漸下降、視野縮小，一旦確診必須緊急治療，挽救視力。
部分TRO患者會(huì)表現(xiàn)眼壓升高.這是一位TRO患者的眼壓走勢圖，她是統(tǒng)計(jì)學(xué)老師，將自己發(fā)病后每個(gè)月的眼壓記錄在案，我們可以從圖中觀察到她眼壓的逐步上升趨勢。
TRO以其特殊的臨床表現(xiàn)，診斷并不困難。
在討論TRO疾病的治療進(jìn)展之前，我們先來了解一下疾病的發(fā)病機(jī)制。
TRO是一種由自身免疫引發(fā)的炎癥性疾病，其復(fù)雜程度從發(fā)病機(jī)制上來說不亞于葡萄膜炎。T細(xì)胞介導(dǎo)體液免疫的自身免疫損傷，分泌大量炎癥因子。而B細(xì)胞介導(dǎo)細(xì)胞免疫的自身免疫損傷，分泌自身抗體。最后，炎癥因子和自身抗體將攻擊它們的靶細(xì)胞，在TRO中，就是眼眶內(nèi)的成纖維細(xì)胞。
目前，學(xué)界普遍認(rèn)可的TRO免疫損傷自身抗原包括兩類，即TSHR和IGF-1R。關(guān)于TRO中的自身抗體，由于自身抗原TSHR和IGF-1R已經(jīng)被確定，那么，理論上推測應(yīng)該存在Anti-TSHR Ab以及Anti-IGF-1R Ab這兩分類抗體。遺憾的是直至目前，關(guān)于TRO中Anti-IGF-1R Ab是否真的存在還有很多的爭議，更多的研究等待我們?nèi)パa(bǔ)充和完善。
現(xiàn)在，基于對TRO免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制的深入認(rèn)識，盡管還有許多不明之處，國內(nèi)外的許多中心開始研究對于TRO發(fā)病環(huán)節(jié)各個(gè)階段所采用不同的針對性的藥物，主要包括各類生物制劑——單克隆抗體。期待對TRO發(fā)病機(jī)制的進(jìn)一步深入研究，會(huì)帶來治療上的革命，可以采用非手術(shù)方法來治療這一種“內(nèi)科”疾病。
但是至今為止，并沒有任何一種行之有效的對因治療方法。目前三大治療方法：激素治療、局部放射治療、手術(shù)治療均是對癥治療。
TRO疾病可以分為兩期：活動(dòng)期和靜止期?；顒?dòng)期通常持續(xù)1-2年，期間主要采用非手術(shù)治療；之后進(jìn)入靜止期，眼部癥狀趨于穩(wěn)定6個(gè)月后，可考慮手術(shù)治療。

TRO的治療方案制定取決于疾病的分期和分級。這里向大家介紹一種常用活動(dòng)性評分標(biāo)準(zhǔn)。

TRO的治療方案制定取決于疾病的分期和分級。這里向大家介紹一種常用活動(dòng)性評分標(biāo)準(zhǔn)。

TRO嚴(yán)重程度的分級：輕度、中重度和極重度。極重度是指甲功異常伴視神經(jīng)病變（ DON）和（或）伴暴露性角膜炎的患者。

這里向大家介紹我們臨床上使用的TRO規(guī)范化治療流程，基于不同的臨床分期和嚴(yán)重程度，為患者制定合理的個(gè)性化治療方案。

TRO的非手術(shù)治療包括以下幾個(gè)部分：1.戒煙；2.甲狀腺功能異常治療；3.激素治療；4.眼眶局部放療；5.對癥治療。

目前內(nèi)分泌科治療甲亢的手段主要有3種：藥物治療、放射性同位素碘131治療和甲狀腺手術(shù)。藥物治療相對比較安全，避免手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和輻射暴露，但是治療過程漫長、易反復(fù)。后兩種方法均為甲狀腺破壞性治療，治療后可能會(huì)發(fā)生甲減，需要終生使用甲狀腺激素替代藥物，更適合治療嚴(yán)重的TRO患者。
值得注意的是，擬使用放射性碘131治療的甲亢患者治療前應(yīng)首先評估眼病的嚴(yán)重程度和活動(dòng)性。甲亢伴有中、重度活動(dòng)性眼病的患者不建議放射性碘治療，以免加重眼部癥狀。而甲亢伴有輕度活動(dòng)性眼病的患者建議預(yù)防性給予糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療。
最常用的甲狀腺相關(guān)眼眶病的治療藥物是糖皮質(zhì)激素，一般用于減輕活動(dòng)期患者的眼眶軟組織水腫，改善眼球突出。

楊連靜[康明眼科]:全身？局部？
推薦激素靜脈沖擊治療
TRO患者，CAS:8,嚴(yán)重度：重度。經(jīng)過糖皮質(zhì)激素沖擊治療3個(gè)月后，患者視力較治療前有所提高，結(jié)膜充血減輕，眼壓及眼部癥狀均較治療前好轉(zhuǎn)，眼球突出改善不明顯。
關(guān)于糖皮質(zhì)激素的用藥方式，一般首選靜脈途徑給藥沖擊治療，口服激素常與免疫抑制劑或眼眶放射治療聯(lián)合使用，眼眶局部注射糖皮質(zhì)激素的做法目前一般不推薦使用。
這些對癥治療手段，用于緩解患者眼部癥狀，可酌情選用。





20% 的TRO需要手術(shù)治療，手術(shù)次序依次是眼眶減壓、眼肌手術(shù)和眼瞼手術(shù)。每位患者的手術(shù)方案需要根據(jù)其臨床表現(xiàn)、體征來個(gè)性化設(shè)計(jì)，表現(xiàn)出多樣化的特點(diǎn)。


眼眶減壓手術(shù)進(jìn)路主要有5種。手術(shù)方式包括一壁減壓、二壁減壓、三壁減壓、四壁減壓。
目前國際上推崇的一壁減壓首選外側(cè)壁減壓，單純眶外壁減壓術(shù)后繼發(fā)性斜視比眶內(nèi)、下壁減壓少。

上圖顯示的是改良Ogura減壓術(shù)取出眶骨的范圍，這個(gè)術(shù)式可能發(fā)生眶內(nèi)容移位，造成術(shù)后低眼位及復(fù)視。Strut結(jié)構(gòu)是指眶內(nèi)壁和下壁交界處的骨性結(jié)構(gòu)，它可以有效防止眼眶內(nèi)容及眼球的位移。
 
這是上頜竇或篩竇入路，經(jīng)鼻內(nèi)鏡下行眼眶內(nèi)、下壁減壓術(shù)。
那么是經(jīng)眶入路還是經(jīng)鼻入路呢？各有優(yōu)缺點(diǎn)，需要根據(jù)患者眼部組織情況、術(shù)者習(xí)慣、手術(shù)器械條件來選擇。
三壁減壓包括內(nèi)側(cè)壁、底壁和外側(cè)壁的減壓。對于眶外側(cè)緣的處理：通常先將其截骨后進(jìn)行充分外側(cè)壁減壓，之后將眶外側(cè)緣磨小后固定回眶緣，對于眼球突出嚴(yán)重的患，可不保留外側(cè)緣。
傳統(tǒng)眼眶減壓術(shù)是一類難度大、風(fēng)險(xiǎn)高和并發(fā)癥多的復(fù)雜手術(shù)。
上組圖是矯正不足的病例，術(shù)后患者仍存在眼球過度突出的癥狀；下組圖是矯正過度的病例，患者右眼球內(nèi)陷、下移，上眶區(qū)凹陷，CT顯示右側(cè)strut結(jié)構(gòu)已被去除。
眼眶減壓歷經(jīng)了4個(gè)主要的發(fā)展階段。我們來看一下現(xiàn)代眼眶減壓手術(shù)的進(jìn)展和優(yōu)勢
眼眶減壓手術(shù)已經(jīng)進(jìn)入了個(gè)性化設(shè)計(jì)的時(shí)代。優(yōu)先選擇的減壓順序是：眶脂、外側(cè)壁、內(nèi)側(cè)壁、眶底。參考患者眼球突出度等指標(biāo)，個(gè)性化定制手術(shù)方案。
現(xiàn)代眼眶減壓手術(shù)拓展了眶壁減壓范圍。右側(cè)圖片標(biāo)明不同區(qū)域的減壓可產(chǎn)生的眼球后退量，可作為手術(shù)設(shè)計(jì)的重要參考。
深外側(cè)壁減壓拓展了傳統(tǒng)外側(cè)壁減壓的范圍，包括對于淚腺窩、蝶骨大翼和眶下裂前三部分的減壓。對于眼眶充血性病變的患者，眶深外側(cè)壁減壓尤為必要。
為了減少術(shù)后斜視的發(fā)生，我們選擇手術(shù)的優(yōu)先順序是：眶脂減壓、深外側(cè)壁減壓、平衡減壓、保留strut結(jié)構(gòu)的內(nèi)下壁減壓。
手術(shù)入路的選擇，要以隱蔽和美觀作為主要原則，對于外側(cè)減壓，我們采用上瞼皺襞切口或外眥切口（不切開外眥角）；內(nèi)側(cè)采用經(jīng)淚阜切口或內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路；下壁減壓常采用經(jīng)結(jié)膜切口。
我們科從95年開始進(jìn)行數(shù)字化技術(shù)輔助眼眶手術(shù)的研究。計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)幫助我們實(shí)現(xiàn)三位空間的定位和直觀形象，內(nèi)窺鏡技術(shù)實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)和直視下安全操作。我們將計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)和內(nèi)窺鏡技術(shù)整合，輔助眼眶減壓手術(shù) 。
數(shù)字化技術(shù)輔助眼眶手術(shù)針對傳統(tǒng)眼眶減壓術(shù)的缺點(diǎn)，逐一克服。
應(yīng)用內(nèi)鏡導(dǎo)航系統(tǒng)輔助眼眶減壓術(shù)，建立術(shù)前規(guī)劃、術(shù)中應(yīng)用、術(shù)后驗(yàn)證的完整流程。
通過規(guī)劃軟件，我們可以實(shí)現(xiàn)任意一塊骨塊的分割和標(biāo)記，并且可以將我們感興趣的眼眶整體分割出來。請看一段視頻。
http://m.v.qq.com/page/j/0/u/j0143o5pk0u.html?
我們進(jìn)一步對眼眶各壁半自動(dòng)描繪重建，規(guī)劃標(biāo)記眼眶外側(cè)壁、底壁和內(nèi)側(cè)壁的減壓范圍和strut結(jié)構(gòu)，分別為圖中橙色、綠色、黃色和紫色的骨塊，術(shù)中注意保留strut結(jié)構(gòu)。下面視頻展示。
http://m.v.qq.com/page/f/3/4/f0143n11h34.html?
我們來看一段經(jīng)眼眶入路內(nèi)鏡導(dǎo)航系統(tǒng)輔助眼眶三壁減壓手術(shù)的視頻。通過術(shù)前測量規(guī)劃、術(shù)中實(shí)時(shí)引導(dǎo)和術(shù)后驗(yàn)證，實(shí)現(xiàn)了精確、安全、微創(chuàng)、有效的眼眶減壓。
下面是一段經(jīng)篩竇入路的眼眶內(nèi)側(cè)壁減壓手術(shù)的視頻。
http://m.v.qq.com/page/o/t/4/o0143fkdgt4.html?
這是一個(gè)來自新疆的50歲女性患者，主訴雙眼進(jìn)行性突出伴視力下降1年。術(shù)前?？茩z查：右眼光感，左眼HM/20cm。雙眼突度：23mm，雙眼眼瞼退縮、閉合不全約5mm，雙眼各方向運(yùn)動(dòng)明顯受限。球結(jié)膜高度水腫、充血，突出瞼裂外，雙眼角膜見大片上皮脫落，左眼六點(diǎn)位角膜片狀血管翳形成，CT示眼外肌明顯增粗，呈紡錘狀。
對該患者行眼眶三壁減壓術(shù)，術(shù)后5個(gè)月隨訪，雙眼突眼度降至12mm，眼瞼退縮、球結(jié)膜充血水腫、角膜上皮脫落和眼球運(yùn)動(dòng)受限等癥狀明顯緩解，達(dá)到功能和外形的同步改善。術(shù)后CT可見患者眼眶三壁減壓充分，strut結(jié)構(gòu)完整保留。
這是另一例TAO患者，病史如下，患者雙側(cè)眼瞼結(jié)膜充血性病變、壓迫性視神經(jīng)病變，CAS評分8分，眼球突出度分別為右眼22mm，左眼24mm。
對該患者在內(nèi)鏡導(dǎo)航輔助下行雙眼眶三壁減壓術(shù)，患者術(shù)后左眼視力明顯好轉(zhuǎn)，從術(shù)前的0.3上升到0.8，雙眼眼壓降低，眼球突出度明顯降低。
與術(shù)前對比，術(shù)后CT顯示患者眼眶減壓充分，視神經(jīng)壓迫解除，strut結(jié)構(gòu)完整保留。
美國著名眼整形專家Robert A. Goldberg這樣評價(jià)現(xiàn)代眼眶減壓手術(shù)：When I think back to my own practice, I wish I knew 20 years ago what I know now; technical and conceptual advances have allowed us to continually improve the results of surgery, using less invasive techniques that decrease complications and speed up recovery.確實(shí)，現(xiàn)代眼眶減壓手術(shù)正在向微創(chuàng)、精準(zhǔn)、安全、高效的方向不斷發(fā)展。
基于現(xiàn)代眼眶減壓手術(shù)的發(fā)展，手術(shù)適應(yīng)證不斷拓寬。對于眼眶減壓而言經(jīng)典的適應(yīng)癥有主要包括以下三點(diǎn)。
隨著社會(huì)的進(jìn)步和發(fā)展，現(xiàn)代眼眶減壓手術(shù)的進(jìn)展，美容和修復(fù)外觀成為患者的手術(shù)的首要指征，我們可以看一下下面兩位患者患病前后的樣子，變化相當(dāng)大，嚴(yán)重影響了患者的外觀和心理。
接下來我們看一例為改善外觀而手術(shù)的病例。她看起來病情很輕，但患者對自己要求較高，希望矯正雙眼突出。
我們?yōu)樗M(jìn)行雙眼的經(jīng)竇內(nèi)側(cè)壁減壓術(shù)。這是她術(shù)后兩周的樣子。
下面是兩例眼肌手術(shù)的病例
這位患者是在眶減壓術(shù)后6個(gè)月，雙眼仍存在輕度的上瞼退縮，我們采用提上瞼肌延長術(shù)。
下面這位患者我們采用了提上瞼肌減弱術(shù)。
這位患者是由于想做重瞼術(shù)前來就診，檢查后發(fā)現(xiàn)右眼下瞼退縮，進(jìn)行甲狀腺激素檢查后發(fā)現(xiàn)她患有橋本氏甲狀腺炎。為其施行右眼下瞼退縮矯正手術(shù)和雙眼重瞼術(shù)。
這位患者眼球突出、下瞼退縮、下瞼內(nèi)翻倒睫。由于她暫時(shí)不接受眼眶減壓手術(shù)，我們?yōu)樗M(jìn)行了下瞼縮肌切除、下瞼內(nèi)翻倒睫矯正手術(shù)，術(shù)后內(nèi)翻倒睫完全矯正。但是由于眼球突出，術(shù)后仍然存在眼瞼退縮。
事實(shí)上，甲狀腺功能異常和甲狀腺相關(guān)性眼眶病是多系統(tǒng)的疾患，需要多學(xué)科的聯(lián)合關(guān)注和治療。上海九院目前已經(jīng)成立了包括內(nèi)分泌科、眼科、外科、核醫(yī)學(xué)和中心實(shí)驗(yàn)室在內(nèi)的甲狀腺疾病治療中心，專門致力于甲狀腺功能異常和相關(guān)性眼病的規(guī)范化系統(tǒng)治療和多學(xué)科聯(lián)合治療。
查旭；82張PPT，4段視頻，精彩呈現(xiàn)了甲狀腺相關(guān)眼病的昨天、今天、和明天?。≡忈屃爽F(xiàn)代高科技與美學(xué)的完美結(jié)合??！謝謝周老師??！
討論：
唐寧：請教周老師第二例眼肌的手術(shù)方式
楊連靜[康明眼科]  全身激素沖擊通常用哪種？用量？時(shí)間？
周慧芳  第二例眼肌手術(shù)的方式是右眼上直肌截除，左眼下直肌后退5mm。
程浩  多學(xué)科聯(lián)合是甲狀腺眼眶病的方向，內(nèi)窺鏡技術(shù)是眶減壓的利器
周慧芳  沖擊治療推薦方案
      開始：甲強(qiáng)龍500mg/次，每周1次，共6周
      續(xù)而：甲強(qiáng)龍250mg/次，每周1次，共6周
程浩：請問周教授你們對于單純眼瞼退縮以及眼肌肥大造成復(fù)視的患者，在藥物治療方面有沒有什么好的辦法？
唐寧@周慧芳 固定上外斜位會(huì)上直肌截嗎？
艾格程勉征
謝謝周老師的精彩演講，弱弱的問個(gè)小問題，眶減壓，眼臉，眼肌手術(shù)對不同患者，順序，手術(shù)時(shí)機(jī)如何把握？
周慧芳
對于單純的眼瞼退縮患者，活動(dòng)期可采用肉毒素注射，靜止期可采用手術(shù)。
程浩2，我們對于甲強(qiáng)龍沖擊療法的應(yīng)用，跟你們的方法有所不同。我們是500mg連續(xù)沖擊三天，然后口服強(qiáng)的松40mg 四天作為一個(gè)療程，您覺得這兩種方法的優(yōu)缺點(diǎn)是什么？
唐寧  右下直截還是上直后徙？
周慧芳   一般推薦靜止期，癥狀穩(wěn)定半年以上的患者可行手術(shù)治療

周慧芳  對于壓迫性視神經(jīng)病變和暴露性角膜炎的患者，在激素沖擊治療無效的情況下，應(yīng)盡早進(jìn)行眼眶減壓手術(shù)

周慧芳  我們的激素沖擊療法是根據(jù)我科治療經(jīng)驗(yàn)并參照美國及歐洲甲狀腺眼病協(xié)會(huì)治療標(biāo)準(zhǔn)制定的
程浩
嗯嗯。那你們每周一次沖擊，中間是否繼續(xù)口服呢？
程浩
就單單每周打一次甲強(qiáng)龍500mg?
祁勇軍
非常有震撼力的幻燈，詳盡！
程浩
然后一直到下一次，中間無需口服，那么療程結(jié)束后，是否繼續(xù)口服激素呢？
唐寧
@周慧芳 固定上外斜位會(huì)上直肌截嗎？周老師？
程浩
因?yàn)檫@個(gè)跟我們的沖擊方法區(qū)別較大，所以很感興趣來探討和學(xué)習(xí)，我們目前采用3+4的療程，然后還是需要繼續(xù)口服激素的
程浩
我最大曾經(jīng)用到過1000但很少

周慧芳
謝謝大家抽出寶貴時(shí)間來跟我一起分享今晚時(shí)光，下次有機(jī)會(huì)我們交流，祝大家好夢。
周慧芳
對于青少年TRO患者，一般不建議使用激素治療