柴胡桂枝湯

       【方藥】桂枝一兩半（去皮）（6克）芍藥一兩半（6克）黃芩一兩半（6克）人參一兩半（6克）甘草一兩（炙）（3克）半夏二合半（洗）（7克）大棗六枚（3枚）生姜一兩半（切）（6克）柴胡四兩（12克）

       【煎服】上九味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升（現(xiàn)代用法：水煎二次溫服）。

       【原文】傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。（146）

       【解說(shuō)】本證為太陽(yáng)、少陽(yáng)合病。故以桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，解肌發(fā)表；小柴胡湯和解少陽(yáng)，通達(dá)表里。因太、少之證俱微，故各取原量之半合劑。臨床，凡見(jiàn)太、少合病之證，皆可應(yīng)用。

       【運(yùn)用】

       一、肩背疼痛（肩周炎）

       劉渡舟醫(yī)案：于某某，男，43歲，1993年11月29日初診。左側(cè)肩背疼痛疫脹，左臂不能抬舉，身體不可轉(zhuǎn)側(cè)，痛甚之時(shí)難以行走，服西藥“強(qiáng)痛定’’可暫止痛片刻，旋即痛又發(fā)作，查心電圖無(wú)異常·某醫(yī)院診為“肩周炎’’，病人異常痛苦。診時(shí)自訴胸脅發(fā)滿(mǎn)，口苦，時(shí)嘆息，納谷不香，有時(shí)汗出，背部發(fā)緊，二便尚調(diào)。視舌質(zhì)談，舌苔薄白，切其脈弦。辨為太陽(yáng)少陽(yáng)兩經(jīng)之氣郁滯不通，不通則痛也。治當(dāng)并去太少兩經(jīng)之邪，和少陽(yáng)，調(diào)營(yíng)衛(wèi)。方選柴胡桂枝湯加片姜

       柴胡16克，黃芩10克，半夏10克，生姜10克，黨參8克，炙甘草8克，桂枝12克，白芍12克，大棗12克·片姜黃12克。

       服3劑，背痛大減，手舉自如，身轉(zhuǎn)靈活，胸脅舒暢。續(xù)服3劑，諸癥霍然而痊。（《劉渡舟臨證驗(yàn)案精選））1996~143～144）

       按語(yǔ)：劉渡舟教授認(rèn)為，治療肩背痛當(dāng)抓住太陽(yáng)、少陽(yáng)、督脈三經(jīng)。肩部為少陽(yáng)經(jīng)，背部為太陽(yáng)經(jīng)、督脈。久痛入絡(luò)者，其血必結(jié)，可加片姜黃、桃仁、紅花、川芎等藥活血通絡(luò)止痛。若背痛連及腰部，頭身困重而苔白膩，婦女兼見(jiàn)白帶量多者，常用羌活勝濕湯而取效。

       二、發(fā)熱

       李平醫(yī)案：患者，女，44歲。發(fā)熱5天，體溫高達(dá)40．1℃。曾注射慶大霉素、安痛定等，并口服APC等退燒藥，藥后雖汗出但高熱不解。查白血球12，000·血沉、尿常規(guī)，X線(xiàn)胸透均正常，體溫40．I'C。診其脈緩而弦，舌質(zhì)紅，苔薄白。綜合病情：發(fā)熱惡寒，頭痛少汗，四肢關(guān)節(jié)疼而煩擾，惡心欲吐，二便調(diào)。證系太少合病，以柴胡桂枝湯主之。藥用：

       柴胡24克，半夏10克，黨參10克，黃芩15克，桂枝10克，杭芍10克，甘草6克，生姜3片，大棗5枚。

       服1劑熱退，再進(jìn)2劑，余證悉除。查血象：白血球降至正常。（天津中醫(yī)1989）

       按語(yǔ)：柴胡桂枝湯是治療外感發(fā)燒的有效方劑。張景岳指出：“邪在太陽(yáng)者，當(dāng)知為陽(yáng)中之表，治宜輕法；邪在少陽(yáng)者，當(dāng)知為陽(yáng)中之樞，治宜和解，此皆治表之法也?！钍险J(rèn)為，臨證見(jiàn)發(fā)熱三五天或六七天，或服它藥高熱不解者，無(wú)論兼見(jiàn)少陽(yáng)證與否，即投本方，往往一二劑收功。同時(shí)，在使用時(shí)重用柴胡、黃芩，如高熱達(dá)38～40~C以上，柴胡用量可達(dá)24～30克，否則，難以奏效。

       三、畏寒（神經(jīng)官能癥）

       趙崇學(xué)醫(yī)案：張某，女，34歲，1990年7月20日初診。1989年春產(chǎn)后受風(fēng)，出現(xiàn)惡寒發(fā)熱身疼，經(jīng)治好轉(zhuǎn)，但遺留全身怕冷癥狀，盛夏亦須毛衣加身，經(jīng)查血沉、抗“0’’、血象、尿常規(guī)等無(wú)陽(yáng)性所見(jiàn)，西醫(yī)診斷為神經(jīng)官能癥，經(jīng)多方治療，效果不佳。刻診：時(shí)氣溫36~C左右，患者仍穿兩件毛上衣，下著絨線(xiàn)褲，其形體偏胖，面色青滯無(wú)華，行走步履自然。詢(xún)其所苦，言怕冷、汗出、身疼，每遇天氣變化時(shí)加重,時(shí)有乏力，偶見(jiàn)惡心但不嘔吐，心下悶脹，納食、睡眠及二便尚可，脈弦長(zhǎng)按之無(wú)力，舌稍紅苔薄白，月經(jīng)時(shí)前時(shí)后，行經(jīng)時(shí)腹痛并有瘀血塊。此乃外邪侵入太少兩經(jīng)，陽(yáng)氣郁遏不伸所致。治用柴胡桂枝湯：

       柴胡15克，桂枝12克，白芍12克，甘草6克，黃芩10克，法半夏12克，黨參15克，生姜10克，大棗10克。

       煎服5劑，怕冷減輕，不需厚衣；又進(jìn)15劑，諸癥全消，身和如常人。（國(guó)醫(yī)論壇1991）

       按語(yǔ)：此證多見(jiàn)于女性，由太少同病，陽(yáng)氣不伸所致。其證除畏寒外，常兼見(jiàn)身疼、汗出、、惡心、口苦、月經(jīng)不調(diào)等，用柴胡桂枝湯太少兩和，每收奇效。

       四、寒熱

       周少逸醫(yī)案：沈某某，男，52歲。因患慢性腎功能不全于1982年10月19日入院?；颊呓衲?月23日午前始則形寒畏風(fēng)，繼之身熱，體溫37．5℃（原基礎(chǔ)體溫36．5。一36．6℃），鼻塞流涕，微咳泛吐，次日病發(fā)如前，伴有頭痛，舌質(zhì)略淡，苔薄白潤(rùn)，咽紅，脈浮滑帶數(shù)。從外感論治，選用桑菊飲合銀翹散加減，連服兩劑，咳嗽加頻，仍每日上午9—10時(shí)許先形寒畏風(fēng)，體溫逐漸上升至37．5。一37．8℃，下午3--5時(shí)得小汗出熱退而安。在病發(fā)時(shí)查血瘧原蟲(chóng)（一），白細(xì)胞4400，中性70，淋巴26，嗜酸性4?；颊叩?天加用青霉素連續(xù)6天，氨基芐青霉素3天，中藥先以宣肺治咳，后用清肺透解法，病仍未已，納減乏力。9月10日（即患病第19天），根據(jù)其病因、病機(jī)、病程，認(rèn)為仍屬太陽(yáng)少陽(yáng)合病，治宜柴胡桂枝湯。處方：

       柴胡5克，生黃芩、姜半夏各10克，紅參6克（另煎沖入）'桂枝5克，白芍10克，生甘草3克，生姜3片，大棗5枚。

       服藥當(dāng)日，未發(fā)寒熱，亦無(wú)畏風(fēng)，精神好轉(zhuǎn)，食量見(jiàn)增，二便通調(diào)，脈來(lái)和緩，繼后未再?gòu)?fù)燃。（江蘇中醫(yī)雜志1985；(4)：24）

       按語(yǔ)：寒熱往來(lái)為邪在少陽(yáng)；畏風(fēng)頭痛、鼻塞、脈浮乃太陽(yáng)證未罷。實(shí)屬太少同病，故單用解表而不能愈。惟宜柴胡桂枝湯解表和里，太少同治，方為正治之法。

       五、盜汗

       代立權(quán)醫(yī)案：鄧某某，女，65歲?；颊哂?985年9月24日以“心悸，，收入醫(yī)院，辨證投以溫膽湯化裁治之，心悸及伴隨證明顯好轉(zhuǎn)。然約半月，卒見(jiàn)睡中汗出，醒時(shí)即止，尤以頭面及胸頸部為甚，伴有惡寒、微熱，口干El苦而不欲飲，胸脅脹滿(mǎn)，呃逆陣作，納食少進(jìn)，舌苔薄白乏津，脈細(xì)數(shù)乏力。首辨陰虛火擾，熱迫汗泄使然’故擬當(dāng)歸六黃湯加生龍牡、麻黃根，投藥四劑罔效；后獨(dú)取生脈飲以求斂肺止汗之意，非但于病無(wú)益，反見(jiàn)盜汗更劇，諸證無(wú)減，汗出濕衣，可擰下水，每夜須換內(nèi)衣三次方至天明，汗后惡風(fēng)。通宵達(dá)旦，輾轉(zhuǎn)懼眠，痛苦難忍。如此持續(xù)已月余。細(xì)審患者脈證，乃久病正虛，衛(wèi)陽(yáng)不固，復(fù)感外邪，乃致太少合病所致。遂選用柴胡桂枝湯加減，解表和里，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。

       柴胡9克，黃芩9克，法夏9克，黨參’12克，炙甘草9克'桂枝6克，白芍12克，神曲18克，生姜6克，紅棗7枚。

       服藥2劑，盜汗有減，寒熱未作，續(xù)進(jìn)原方2劑，盜汗甚微·腹脹、胸悶、心悸時(shí)作，呃逆不除，原方加蘇梗4．5克，瓜蔞皮12克，枳殼9克，3付藥后，汗止身爽，諸恙悉除。（北京中醫(yī)雜志1987；(3)：52）

       按語(yǔ)：本案盜汗伴見(jiàn)惡寒微熱，又口苦、胸滿(mǎn)、不欲食，為太少合病，由邪侵半表半里，表里不和使然。成無(wú)己在《傷寒明理論》中對(duì)此病機(jī)闡發(fā)甚詳，其云：“傷寒盜汗者，非若雜病之虛，是由邪氣在半表半里使然也。何者?若邪氣一切在表，干于衛(wèi)則自然汗出也，此則邪氣侵行于里，外連于表邪，及睡則衛(wèi)氣行于里，乘表中陽(yáng)氣不致，津液得泄，故但睡而汗出，覺(jué)則氣散于表而汗止矣’’。故用柴胡桂枝湯太少同治，解表和里，以復(fù)人體上下升降，表里出入之機(jī)，營(yíng)衛(wèi)調(diào)和則汗止。

       六、胃痛

       張志民醫(yī)案：鄭某，男，32歲。患十二指腸球部潰瘍已二年，每因感冒或飲食不節(jié)，胃痛即發(fā)。周前又作，服藥無(wú)效。經(jīng)檢胸骨下時(shí)作疼痛，5天來(lái)每餐只能飲稀粥少許。詢(xún)其此次胃痛系感冒之后轉(zhuǎn)劇，現(xiàn)仍微有寒熱（37．5℃），頭暈、口苦、肢倦、不思飲食，深呼吸時(shí)覺(jué)胸部不舒，微咳，時(shí)欲嘔，大便3天未行，舌苔薄白，脈浮數(shù)。此乃胃病宿疾因感冒而加重。治新病，宿疾可瘥。予柴胡桂枝湯原方。1劑后，頭暈、口苦、肢倦等癥減半，寒熱除，胃痛大減，納漸增。2劑后，諸癥均除，食欲更佳。再服2劑，能食干飯。（浙江中醫(yī)雜志1980；(11～12)：553）

       按語(yǔ)：胃痛每以感寒誘發(fā)或加重，并有寒熱等表證；又見(jiàn)口苦、納呆、胸部不適、頭暈等少陽(yáng)見(jiàn)證。辨證應(yīng)屬太少同病，乃太陽(yáng)表郁不解，少陽(yáng)氣機(jī)不利而發(fā)胃痛，故用柴胡桂枝湯解表散邪，疏達(dá)氣機(jī)，太少同治，果兩投而愈。

       七、泄瀉

       葉道仲醫(yī)案：肖某某，女，49歲，1973年7月30日就診。近兩天來(lái)，惡寒發(fā)熱，昨日下午開(kāi)始腹瀉，已十余次，挾有粘凍，便前腹痛，心煩，嘔惡，舌苔薄黃，脈弦數(shù)。體溫39℃，大便常規(guī)：膿球0～2，紅血球0～2。處方：

       柴胡12克，白芍10克，桂枝10克，甘草10克，黃芩14克，生姜9克，大棗9克。

       2劑后，寒熱已罷，痛安瀉止，大便常規(guī)正常，但神疲納差，乃改用六君子湯加減2劑而愈。（四川中醫(yī)1985~(10)"22）

       按語(yǔ)：肝膽失于疏泄，乘克脾土則泄瀉，伴腹痛、心煩、嘔惡、苔薄黃、脈弦數(shù)，乃肝膽郁滯化火之象。又見(jiàn)惡寒發(fā)熱，則表證無(wú)疑，故用柴胡桂枝湯以散太陽(yáng)之邪，和少陽(yáng)之氣，邪去氣和則泄止。

       八、癲癇

       蘭景寬醫(yī)案：劉某，女，19歲，1988年9月12日初診。訴5年前因生氣后出現(xiàn)典型癲癇大發(fā)作，后反復(fù)發(fā)作，在多家醫(yī)院檢查，診斷為原發(fā)性癲癇。經(jīng)用中西醫(yī)各種療法無(wú)效。刻診：癲癇3～5天發(fā)作一次，輕度口苦，兩脅脹，舌稍紅，苔薄黃，脈略弦數(shù)。腦電圖有位置不定的零散棘波。證屬肝氣郁結(jié)，化火生風(fēng)，上擾神明故發(fā)癲癇，治以疏肝解郁，降逆散結(jié)。

       柴胡15克，桂枝、半夏、黨參各10克，白芍20克，黃芩15克，甘草5克，生姜3片，大棗5枚，水煎服。每日1劑。

       共服150劑而愈，其中服60劑后癲癇10天發(fā)作1次，余癥消失，至90劑后一直未發(fā)作，查腦電圖未見(jiàn)棘波，又服60劑，鞏固療效，隨訪一年未復(fù)發(fā)。（遼寧中醫(yī)雜志1990）

       按語(yǔ)：柴胡桂枝湯治療癲癇，國(guó)內(nèi)外屢有報(bào)導(dǎo)，治愈率達(dá)73％左右。西藥抗癲癇藥雖能在短期內(nèi)控制癥狀發(fā)作，但一旦停藥，發(fā)作較前更加嚴(yán)重，并有麻痹腦末稍神經(jīng)副作用。日本學(xué)者根據(jù)大部分癲癇患者在發(fā)病前存在有胸脅苦滿(mǎn)、精神抑郁、口苦、脈弦等癥狀，設(shè)想用柴胡桂枝湯治療。實(shí)驗(yàn)表明，本方能控制癲癇發(fā)作，并促使腦部新陳代謝逐步正?；Ｊ褂帽痉綍r(shí)注意：①標(biāo)本兼顧，根據(jù)具體情況適加調(diào)補(bǔ)藥物；②守方連服2～3個(gè)月；③避免勞累過(guò)度及精神刺激，保持心情舒暢，排除發(fā)病之誘因。

       九、真心痛（冠心病心絞痛）

       李天云醫(yī)案：劉某，男，54歲。因陣發(fā)性胸痛，氣短胸悶兩天，于1982年8月22日以冠心病，心絞痛收住院。病人兩天前，夜間突然憋醒，心前區(qū)壓榨性疼痛，肢冷汗出，約持續(xù)2～3分鐘消失，次日又出現(xiàn)陣發(fā)性疼痛數(shù)次，痛后自感胸悶氣短，查體BP21．3／13kPa，雙肺聽(tīng)診正常，心音低鈍、律整，腹軟，肝脾大小正常。經(jīng)輸液治療3天，疼痛次數(shù)不減，仍胸悶憋氣，疼痛有時(shí)較劇，邀余診治。病人胸痛胸悶，心慌心煩，納呆乏力，惡寒肢冷，觀病人面色潮紅，舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈弦滑有力，擬胸痹癥。柴胡桂枝湯加全蔞、丹參、棗仁治之。

       服3劑，癥情大減，胸痛除，食增神爽，守方繼服，調(diào)治一周痊愈出院。（實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志1992；(1)"39）

       十、脘腹劇痛（急性胰腺炎）

       李天云醫(yī)案：劉某，女，24歲。病人因上腹劇烈疼痛，伴惡心嘔吐發(fā)熱一天，擬急性胰腺炎于1982年7月6日入院。入院查體：BPl6／107kPa，T38．5℃，急病容，神志清，心肺、上腹部壓痛，以左上腹為著，未捫及包塊，肝脾未及，查WBC18．6X109／L，中性85％，血清淀粉酶128單位，尿液淀粉酶64單位，入院后給予輸液，解痙止痛，抑制胰腺分泌等法治療，疼痛不減，請(qǐng)中醫(yī)會(huì)診，詢(xún)病人脘腹劇烈鈍痛，口苦咽干，惡心嘔吐，不欲飲食，飲入即吐，惡寒發(fā)熱，大便干結(jié)，小便黃赤，觀病人痛苦貌，面潮紅，苔膩黃，按之上腹痛，脈弦滑有力，綜觀脈證屬濕熱蘊(yùn)結(jié)，三焦氣滯所致，給：

       柴胡桂枝湯加川楝子、公英、竹茹，水煎分2次服，日1劑。

       1劑疼減，發(fā)熱退，稍能食。又進(jìn)3劑，諸癥大減，按之尚疼，體溫正常，二便自調(diào)，食欲增。守方繼服10劑．痊愈出院。（實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志1992；(1）：39～40）

       按語(yǔ)：據(jù)報(bào)導(dǎo)，柴胡桂枝湯治療胸腹諸痛有良效。李氏認(rèn)為，本方對(duì)急性心絞痛、膽囊炎、胰腺炎、膽道蛔蟲(chóng)、闌尾炎、胃痙攣、潰瘍病等急性發(fā)作性疼痛有立竿見(jiàn)影之效，而對(duì)慢性腹痛治療效果稍差。推測(cè)其作用機(jī)理，可能是疏達(dá)肝膽氣機(jī)，調(diào)和表里氣血。在臨床使用時(shí)，柴胡用量不得少于20克，余藥均為10克。心絞痛屬痰阻胸陽(yáng)者，加栝蔞、薤白；血脈閉阻加丹參、檀香；氣滯胃痛加川楝子、延胡；胃痙攣加木香、檳榔；膽道蛔蟲(chóng)加烏梅、檳榔；膽結(jié)石加金錢(qián)草、雞內(nèi)金；膽囊炎加茵陳、川楝子；胰腺炎加川楝子、公英；闌尾炎加丹皮；宮外孕加丹參、桃仁；附件炎加丹皮、紅花；腸梗阻加芒硝；腸痙攣加川楝子、檳榔。

       十一、腰腿痛（坐骨神經(jīng)痛）

       趙東明醫(yī)案：申某某，男，51歲，1987年9月20日初診。緣于三個(gè)月前在勞動(dòng)后飲水，頓覺(jué)汗出身涼，舒服不已。但于當(dāng)晚即見(jiàn)惡寒，發(fā)熱，體溫達(dá)38．3℃，汗出，周身疫重不適。午夜出現(xiàn)左胯疫脹疼痛，并沿左側(cè)大腿后側(cè)、小腿后外側(cè)向足背竄痛。在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所口服解熱鎮(zhèn)痛藥后熱退痛減，但仍汗出不已。次日，復(fù)發(fā)熱，并感左腿痛甚，疫重?zé)o力，步履困難。經(jīng)多次封閉及針灸治療，疼痛雖有所緩解，但終不能根除疼痛。并見(jiàn)每于左腿冷痛前有低熱、全身不適感。先后服用中藥獨(dú)活寄生湯、身痛逐瘀湯等數(shù)十劑，仍無(wú)寸效。今特邀余診治，刻診：左側(cè)腰胯疫痛，每痛即竄及左下肢，可沿后側(cè)痛及足背，足不敢著地，并訴疼痛多于發(fā)熱后發(fā)作，伴納差，自汗，面色咣白，舌淡紅，苔厚白，脈象浮弦。西醫(yī)檢查：血常規(guī)在正常范圍，血沉：33mm／n，抗“0"陰性。直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，環(huán)跳、承山穴處有壓痛。診為坐骨神經(jīng)痛（原發(fā)性）。脈證合參，證屬少陽(yáng)、太陽(yáng)并病，治宜和解少陽(yáng)，兼以表散，柴胡桂枝湯出入：

       柴胡15克，半夏12克，黃芩10克，黨參15克，黃芪12克，桂枝15克，白芍20克，炙甘草6克，生姜3片，大棗五枚，水煎服。上藥加水500毫升，煎至250毫升，早晚分二次溫服。

       服上藥1劑后，患者即感痛減，效不更方，又連服5劑，諸證盡消，痊愈而歸。（黑龍江中醫(yī)藥1990~（2）"41）

       按語(yǔ)：本案屬“痹證"范疇，因過(guò)勞飲冷，汗后受涼，風(fēng)寒之邪犯及太陽(yáng)不解，傳及少陽(yáng)發(fā)病。前醫(yī)不識(shí)，妄用祛風(fēng)濕、強(qiáng)腰膝之品，不切病機(jī)，難以取效。當(dāng)用柴胡桂枝湯太少同治，待少陽(yáng)樞機(jī)通利，經(jīng)氣暢通，而疼痛自消。

       十二、子時(shí)胸痹欲絕

       嚴(yán)仲慶醫(yī)案：葉某，女，33歲，1991年9月2日診。患心下痞塞已7年，每于夜半12時(shí)左右發(fā)作，先感心下痞悶阻塞，呼吸不暢，漸次如有氣逆胸咽，憋悶如窒，常在睡夢(mèng)中窒醒，輕則起坐后揉胸捶背胸悶漸舒；重則悶窒欲絕，多次急診入院治療。排除冠心病和胃脘疾患，7年來(lái)久治不愈。診見(jiàn)形瘦神疲，面色萎黃，心下按之軟而不痛，舌質(zhì)淡胖·舌邊見(jiàn)少許淡紫斑，舌中白膩苔，邊尖光滑，脈沉細(xì)弦。問(wèn)之，知7年前新產(chǎn)不久，夜半遇盜，驚嚇而起，晝輕夜重。或每晚發(fā)作，或二三日一作，最長(zhǎng)不過(guò)半月必作。乃診為心膽虛怯，陰氣痹阻，疏：‘

       柴胡桂枝湯去白芍加茯苓10克，龍骨、牡蠣各15克。

       3劑，去渣再煎，于晚飯后少少頻服，至睡前服完。是晚安睡達(dá)旦，3劑而停服。日前偶遇，知從此未發(fā)。（河南中醫(yī)1993~（5）"215）

       按語(yǔ)：病起于驚嚇，《素問(wèn)·舉痛論》云：“驚則心無(wú)所倚，神無(wú)所歸，慮無(wú)所定，故氣亂矣。’’半夜發(fā)作，則又責(zé)之于肝膽升發(fā)不及，而見(jiàn)心下痞塞，母病及子，心神易驚。治療上一方面用小柴胡湯升發(fā)肝膽之氣，疏達(dá)肝膽氣機(jī)；另一方面用桂枝去芍藥湯振奮心胸之陽(yáng)氣，并加茯苓、龍牡，以鎮(zhèn)心寧神，是心膽同治，形神并調(diào)，藥中病鴿，故獲佳效。 

柴胡桂枝湯治驗(yàn) 

         柴胡桂枝湯見(jiàn)于《傷寒論》第146條。原文曰:“傷寒六七日,發(fā)熱,微惡寒,支節(jié)煩疼,微嘔,心下支結(jié),外證未去者,柴胡桂枝湯主之?！?/p>

方藥: 柴胡四兩、桂枝一兩半、人參一兩半、甘草一兩灸，半夏二合半洗、黃芩一兩半、芍藥一兩半、大棗六枚擘、生姜一兩半切。

煎服方法:上九味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升，本云:人參湯，作如桂枝法，加半夏、柴胡、黃芩；復(fù)如柴胡法，今用人參，作半劑。

功效:和解少陽(yáng)，解肌祛風(fēng)。

配伍:取小柴胡湯、桂枝湯各半量合劑而成。用桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、解肌辛散，以解太陽(yáng)之表；用小柴胡湯和解少陽(yáng)、暢樞機(jī)，以治半表半里?！督痃R內(nèi)臺(tái)方議.卷四》:“傷寒六七日，邪當(dāng)傳里，微嘔，肢節(jié)煩痛，外證未去，故加桂枝湯和而用之，以解表里之邪正見(jiàn)者也?！北痉郊饶苷{(diào)和營(yíng)衛(wèi)氣血，又能和解表里，疏肝利膽，故臨證治療范圍頗廣，應(yīng)用機(jī)會(huì)亦甚多。筆者今總結(jié)臨證驗(yàn)案，以求進(jìn)一步掌握提高，供醫(yī)界同仁參考。

一．  柴胡桂枝湯治療肩周炎

馬某，女，56歲，2012年7月15日初診。右肩關(guān)節(jié)疼痛活動(dòng)受限6個(gè)月余，其間某院診為肩關(guān)節(jié)周?chē)?，予?dú)一味、芬必得、布洛芬等中西藥物交替內(nèi)服，及針灸、熱敷、膏藥貼敷，收效不著。右肩關(guān)節(jié)仍痛較重，診時(shí)患者有胸脅發(fā)滿(mǎn)，口苦，咽干，時(shí)時(shí)嘆息，以噯氣為舒服，更衣難下，二、三日一行。查見(jiàn)右上肢外展后伸上舉均受限制，肩峰及肩前部壓痛明顯，舌黯淡苔白，脈弦。

處方:柴胡18克，黃芩10克，姜半夏10克，黨參6克，桂枝10克，白芍10克，桃仁10克，片姜黃10克，海桐皮10克，生姜10克，紅棗5枚 炙甘草6克，7劑，每日1劑，水煎服。

7月22日二診。右肩疼痛明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)口苦，咽干，大便每日一行，舌、脈同前，再守仲景法治之。原方繼服7劑痊愈。

按:劉渡舟教授認(rèn)為太陽(yáng)經(jīng)脈走循人體之頸項(xiàng)后背部位,所以,太陽(yáng)經(jīng)脈不舒時(shí),多出現(xiàn)頸項(xiàng)以及背部的僵直不舒感,甚至出現(xiàn)疼痛。張仲景在《傷寒論》中主要采用解肌祛風(fēng)、生津疏絡(luò)的治療方法,依據(jù)有汗無(wú)汗而出兩方,有汗者用桂枝加葛根湯;無(wú)汗者用葛根湯。如頸項(xiàng)背部與兩肩部同時(shí)出現(xiàn)疼痛,則上述兩方的療效就不甚理想。因?yàn)閮蓚?cè)不屬于太陽(yáng)經(jīng)脈循行的部位,而是少陽(yáng)經(jīng)肺所過(guò)之處,這時(shí),宜用小柴胡湯疏利少陽(yáng)經(jīng)脈,故用桂枝湯疏利太陽(yáng)經(jīng)脈,太少兩經(jīng)之經(jīng)氣運(yùn)行正常,則肩背疼痛自止。該患者已病半年余，久病入絡(luò)故加片姜黃，海桐皮破瘀通經(jīng)，行氣止痛，加桃仁活血祛瘀，潤(rùn)腸通便。

二．柴胡桂枝湯治療肝氣竄證

何某，女，45歲，2009年，4月16日初診。噯氣伴全身脹滯2年。來(lái)診時(shí)在診室期間也不停的噯氣，訴全身脹滯部位不固定，喜拍打。另告之非常奇特的一件事，全身不論何處隨拍隨噯氣，自稱(chēng)身體內(nèi)的這股氣會(huì)跑，并現(xiàn)場(chǎng)演示給我看，其他在診室的患者也稱(chēng)奇，經(jīng)某縣級(jí)醫(yī)院檢查為慢性淺表性胃炎，斷斷續(xù)續(xù)服中藥不下百余劑，均未有明顯的療效?？淘\，口苦，二便調(diào)，舌淡紅，苔白，脈沉弦。

處方:柴胡18克，黃芩10克，姜半夏10克，黨參6克，桂枝10克，白芍10克，生姜10克，紅棗5枚 炙甘草6克，5劑，每日1劑，水煎服?；颊叻?劑藥后之前噯氣伴全身脹滯的癥狀明顯好轉(zhuǎn)，守原方繼服15劑痊愈，半年后隨訪未復(fù)發(fā)。

按:劉渡舟教授認(rèn)為,肝氣竄證一名雖未見(jiàn)醫(yī)籍記載,但其癥狀是自覺(jué)有一股氣流在周身竄動(dòng),或上或下,或左或右,凡氣竄之處,則有疼痛和發(fā)脹之感,此時(shí)患者用手拍打痛處,則伴有噯氣、打飽嗝,隨之其癥狀得以緩解。此病多屬西醫(yī)所謂的神經(jīng)官能癥之類(lèi),以老年婦女為多見(jiàn),中年婦女以及男性偶見(jiàn)。此病單純采用疏肝理氣的方法治療往往效果不好。劉老經(jīng)過(guò)多年實(shí)踐,總結(jié)出用柴胡桂枝湯調(diào)氣活血,而能效如桴鼓。本方用小柴胡湯和解少陽(yáng)而能疏肝理氣,用桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)而能通陽(yáng)活血,氣血調(diào)和,則諸證自愈。筆者平素喜讀劉老的書(shū)，臨證時(shí)依葫蘆畫(huà)瓢其樂(lè)也無(wú)窮。

三．柴胡桂枝湯治療虛人外感

黃某，女，46歲，2013年6月初診。素體胖多汗，近三年來(lái)不分季節(jié)反復(fù)感冒 ，每次感冒略好轉(zhuǎn)，但稍不留神風(fēng)寒則癥狀又加劇，遷延月余，故被一個(gè)小小的感冒折騰的心力憔悴。訴一周前服過(guò)快克膠囊兩天，刻診，其惡風(fēng)自汗，鼻塞，頭昏，舌苔薄白，脈弦細(xì)無(wú)力。檢視其曾經(jīng)服用過(guò)的中藥方多為玉屏風(fēng)、補(bǔ)中益氣湯之類(lèi)加減。

處方:柴胡12克，黃芩6克，姜半夏10克，黨參10克，桂枝10克，白芍10克，生姜6克，紅棗5枚 炙甘草6克，5劑，每日1劑，水煎服。盡5劑后感受到從來(lái)都沒(méi)有過(guò)的輕松，效不更方，守法一個(gè)月痊愈。

按:體虛感冒,《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中有陰虛、氣虛、血虛、 陽(yáng)虛之分。證之臨床,多數(shù)體虛感冒的病人臨床表現(xiàn)不太明顯,僅僅自覺(jué)體倦困乏,稍受風(fēng)寒,就會(huì)出現(xiàn)感冒癥狀,但多數(shù)病人只是打噴嚏、流鼻涕,稍覺(jué)惡寒,少見(jiàn)發(fā)熱癥狀。往往是一次感冒未愈,下一次感冒又起,長(zhǎng)年累月,反復(fù)發(fā)作。對(duì)于這種感冒,單純發(fā)汗,則正氣愈傷,病必不愈。筆者體會(huì)《傷寒論》第97條：“血弱，氣盡，腠理開(kāi)，邪氣因入，與正氣相搏?！鄙w腠理在皮之內(nèi)、肌肉之外，少陽(yáng)之分也。體虛之人，衛(wèi)氣不固，外邪侵襲，可直達(dá)腠理，故虛人感冒后可用小柴胡旋轉(zhuǎn)少陽(yáng)樞機(jī)，另徐彬謂“桂枝湯，外證得之，為解肌和營(yíng)衛(wèi)，內(nèi)證得之，為化氣和陰陽(yáng)”，故柴胡桂枝湯扶正達(dá)邪為治虛人外感之良方也。

四.柴胡桂枝湯治療腰痛伴發(fā)熱

    劉某，女，56歲，2013年7月初診。反復(fù)腰痛伴發(fā)熱兩年。時(shí)有噯氣打嗝，經(jīng)查有腰椎骨質(zhì)增生，有慢性腎盂腎炎病史20年，經(jīng)多位醫(yī)師診治，有服中藥，有封閉療法，有輸液的，或效與不效，但始終未痊愈，2013年7月25日來(lái)我處診治，此次腰痛，發(fā)熱兩天，腰痛呈持續(xù)性發(fā)作，不能彎腰，因腰痛而夜寐不安，無(wú)肢體麻木，發(fā)熱時(shí)有時(shí)無(wú)，自測(cè)體溫38攝氏度，有干嘔，無(wú)出汗，無(wú)咽痛，無(wú)咳嗽，無(wú)尿頻尿急，大便無(wú)殊，舌正紅，苔白略厚，脈小弦，數(shù)。

處方:柴胡18克，黃芩6克，姜半夏10克，黨參6克，桂枝10克，白芍10克，鹿角片10克，白薇30克，生姜10克，紅棗5枚 炙甘草6克，5劑，每日1劑，水煎服。

按:腰痛，發(fā)熱是該患者的主癥,對(duì)比《傷寒論》146條原文：“傷寒六七日，發(fā)熱、微惡寒、肢節(jié)煩痛、微嘔、心下支結(jié)、外證未去者，柴胡桂枝湯主之”。往來(lái)發(fā)熱，干嘔都有了，腰痛不就是條文中的肢節(jié)煩痛嗎?于是擬柴胡桂枝湯加鹿角片10克，白薇30克，囑患者服5劑，三日后患者專(zhuān)程來(lái)告知服藥兩劑后熱退，腰痛也明顯好轉(zhuǎn)，后經(jīng)服藥十五劑后腰痛伴發(fā)熱完好如初。方中所加鹿角片與白薇，乃近代名醫(yī)程門(mén)雪治療不明原因發(fā)熱的經(jīng)驗(yàn)用藥，用在該患者一方面可以退不明原因的發(fā)熱，另外《本草經(jīng)疏》注：鹿角，咸溫入腎補(bǔ)肝，故主腰脊病?？芍^一舉兩得。 

     柴胡桂枝湯：桂枝去皮 黃芩一兩半 人參一兩半 甘草一兩，炙 半夏二合半，洗 芍藥一兩半 大棗六枚，擘 生姜一兩半，切 柴胡四兩 上九味，以水七升，煮取三升，去滓。溫服一升。

　　在日本漢方界，常將小柴胡湯和小建中湯作為改善體質(zhì)來(lái)使用。桂枝湯作為小建中湯的母方，也一樣用于虛弱體質(zhì)。柴胡桂枝湯即是小柴胡湯與桂枝湯兩方小制其劑的合方，是治療虛弱體質(zhì)遷延性疾病的最常用之方。換言之，即本方所治“病的人” 是體質(zhì)虛弱者，本方所治“人的病”多是處于遷延階段。所謂遷延階段就是疾病處于慢性化，短期內(nèi)既不會(huì)速愈，也不會(huì)惡化。

　　柴胡桂枝湯所主的遷延性疾病多見(jiàn)于下列范圍。一是外感病的遷延階段，證見(jiàn)低熱汗出、頭痛食欲不振，尤其感冒更為多見(jiàn)?！秱摗吩摹皞呷?，發(fā)熱、微惡寒……外證來(lái)去者”，即是言此。二是以腹痛為主要表現(xiàn)的消化系統(tǒng)疾病?！督饏T要略》所附之《外臺(tái)》柴胡桂枝湯治“心腹卒中痛”，桂枝湯含芍藥甘草能治腹痛，小柴胡湯也主腹痛，如《傷寒論》第100條“……法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯;不差者，小柴胡湯主之”。此腹痛見(jiàn)于膽石癥、膽囊炎、胰腺炎，也可見(jiàn)于消化道潰瘍性疾病，如胃潰瘍、十二指腸潰瘍、潰瘍性結(jié)腸炎。這類(lèi)疾病也都有纏綿難愈，反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)。原文有“心下支結(jié)”，即是上腹部撐脹疼痛之謂。從“心腹卒中痛”“腹中急痛”這些條文，并結(jié)合臨床來(lái)看，本方運(yùn)用適于腹痛急性發(fā)作時(shí)。三是以支節(jié)煩疼為表現(xiàn)的肢體關(guān)節(jié)疾病。風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、坐骨神經(jīng)痛、肩周炎、頸椎病等伴有胸脅苦滿(mǎn)，汗出惡風(fēng)、納差低熱等表現(xiàn)時(shí)可用本方。另外，本方對(duì)出汗過(guò)多及過(guò)敏性鼻炎、頑固性蕁麻疹、更年期綜合征伴汗多惡風(fēng)者也可使用。對(duì)于本方主治，日本古方派泰斗吉蓋東洞定義為“柴胡桂枝湯治小柴胡湯桂枝湯之二方證相合者”，對(duì)本方運(yùn)用有切實(shí)的指導(dǎo)意義。此方之所以能治虛人遷延性疾病，可能取決于本方既能調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，又能調(diào)少陽(yáng)之樞這兩個(gè)重要環(huán)節(jié)吧!疲倦憔悴，食欲不振，時(shí)時(shí)惡心，自感身體多處疼痛，動(dòng)則極易汗出，汗出而又易感冒，脈細(xì)軟弱，這是很適合用柴胡桂枝湯的。而本方中桂枝湯是滋補(bǔ)劑，小柴胡湯又是中醫(yī)干擾素，還含有補(bǔ)虛的桂枝新加湯，就其組成來(lái)說(shuō)，實(shí)是腫瘤病人改善體質(zhì)的一張良方。

 柴胡桂枝湯加減治療痹證

 來(lái)源：中國(guó)中醫(yī)藥報(bào) 作者：高建忠 山西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

桂枝湯中桂枝配芍藥，具有溫通營(yíng)衛(wèi)、通行氣血之功。小柴胡湯通達(dá)表里上下，合以桂枝湯溫通氣血，則柴胡桂枝湯可廣泛應(yīng)用于氣血痹阻之病變。

　　  筆者常用柴胡桂枝湯加減治療新痹，而表現(xiàn)為多處關(guān)節(jié)疼痛者；常用柴胡桂枝湯合桂枝茯苓丸加減治療久痹，而表現(xiàn)為多處關(guān)節(jié)疼痛或關(guān)節(jié)腫痛者。下面介紹一個(gè)病案來(lái)說(shuō)明。

　　劉某，女，68歲。2011年4月6日初診。

　　近1年來(lái)周身不適，周身關(guān)節(jié)游走性疼痛，左足大趾腫痛（皮色不變），影響走路。納食好，大小便正常，精神尚好。舌質(zhì)淡暗，舌苔白，脈細(xì)弦。證屬營(yíng)衛(wèi)不暢，氣血痹阻。治以通調(diào)營(yíng)衛(wèi)氣血、活血行痹為法，方用柴胡桂枝湯合桂枝茯苓丸加減。

　　處方：柴胡9克，桂枝9克，赤芍12克，黃芩12克，姜半夏9克，茯苓15克，桃仁12克，丹皮15克，川牛膝15克，生甘草3克。7劑水煎服。

　　2011年4月13日二診：藥后關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，大便偏稀。上方加生蒼術(shù)12克，7劑水煎服。

　　2011年4月20日三診：關(guān)節(jié)疼痛已止，大便日1次。舌質(zhì)淡暗，舌苔薄白，脈細(xì)弦緩。上方生甘草改炙甘草，加仙靈脾12克。7劑水煎服。

　　藥后無(wú)不適。

　　本案辨證，既不易辨出小柴胡湯證，也不易辨出桂枝湯及桂枝茯苓丸證。從關(guān)節(jié)游走性疼痛一癥，似可辨為行痹而宜取用羌活、防風(fēng)等祛風(fēng)治痹之品。筆者臨證常著眼于周身不適一癥而取用柴胡桂枝湯治療，著眼于流通周身氣血，取效多較治療行痹常法為佳。病程較長(zhǎng)，且足趾腫痛，故合用桂枝茯苓丸加川牛膝,加強(qiáng)行血通痹之效 。

柴胡桂枝湯臨證之五：經(jīng)腑同病 互為因果 反復(fù)難愈

        后人研究《傷寒論》，有經(jīng)證、腑證之言，如太陽(yáng)經(jīng)、腑證，陽(yáng)明經(jīng)、腑證，已為多數(shù)學(xué)者所接受。而少陽(yáng)之經(jīng)、腑證，尚無(wú)定論。筆者曾有《論少陽(yáng)腑證》一文，提出小柴胡湯證是少陽(yáng)經(jīng)證，大柴胡湯證是外感病中典型少陽(yáng)腑證之觀點(diǎn)。正確與否，尚且不論，即以愚思，而探討雜病范圍內(nèi)少陽(yáng)（或有兼證）經(jīng)腑同病。雜病之中，必有少陽(yáng)經(jīng)脈癥狀（如沿少陽(yáng)經(jīng)脈循行部位疼痛等），亦必有膽腑癥狀（如上腹或右上腹疼痛等），方可謂之經(jīng)腑同病。其發(fā)病特點(diǎn)為彼此影響，十分明顯。如少陽(yáng)或兼鄰近經(jīng)脈出現(xiàn)癥狀，常能引發(fā)上腹或右上腹癥狀，反之亦然。若兼外感，則有寒熱現(xiàn)象，此與146條所載之“支節(jié)煩疼”、“心下支結(jié)”，較為相似，故可提挈其綱領(lǐng)。若以西醫(yī)學(xué)之診斷對(duì)照，則頸椎病或肩周炎合并急、慢性膽囊炎，多種胃病合并頸椎病或肩周炎，急、慢性膽囊炎合并肩周炎或關(guān)節(jié)炎等，筆者以為與少陽(yáng)（或兼其他）經(jīng)腑同病相類(lèi)。臨診之際，若依六經(jīng)辨證之原理，則146條可一言以蔽之；若以西醫(yī)診斷及思維模式而尋求中醫(yī)治法，勢(shì)必方藥雜陳，而功效渺然。 

　　有劉某，女，55歲，95年1月25日就診。左肩、背、胸部及頸項(xiàng)疼痛，互相牽引掣痛約10年，左臂活動(dòng)受限。微惡風(fēng)寒，不發(fā)熱?？诳喽?，頭昏目眩。伴右上腹疼痛而脹，不欲食，厭油，時(shí)時(shí)惡心，心煩。脈弦緩，舌苔白而略厚。詢(xún)知曾有慢性膽囊炎、頸椎病、肩周炎病史，并稱(chēng)每當(dāng)頸椎病或肩周炎發(fā)作較嚴(yán)重時(shí)，多能引發(fā)右上腹疼痛等；若膽囊炎發(fā)作時(shí)，則肩周炎、頸椎病必然加重，或二者同時(shí)發(fā)作。治療未曾間斷，而反復(fù)如斯。考肩、背、頸、項(xiàng)，為少陽(yáng)或太陽(yáng)經(jīng)脈所過(guò)之地，是經(jīng)脈之癥狀明也。而右上腹痛、口苦、目眩等，是少陽(yáng)膽腑郁滯生熱明矣。病證既明，則柴胡桂枝湯為恰當(dāng)之方，故書(shū)方如下：柴胡10g，黃芩10g，法夏10g，太子參10g，桂枝10g，白芍10g，當(dāng)歸10g，川芎10g，全蝎10g，蜈蚣2條，忍冬藤30g，雞血藤30g，玄胡15g，郁金10g。因病者路遠(yuǎn)，故予藥14劑，暫未知其效否。忽于3月15日復(fù)診，謂方藥早已盡劑，原證未發(fā)，是多年所未見(jiàn)者。今因感冒咳嗽求醫(yī)。此雖不能謂之舊病已愈，然控制病情之療效，尚屬無(wú)疑。 

 [名家醫(yī)案] 王長(zhǎng)洪教授善用柴胡桂枝湯

      王長(zhǎng)洪主任醫(yī)師是全國(guó)老中醫(yī)師專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，現(xiàn)任國(guó)家中西醫(yī)結(jié)合胃腸病重點(diǎn)專(zhuān)科主任。1979年師從著名老中醫(yī)董建華，得其真?zhèn)鳎R床擅治脾胃病及內(nèi)科雜病，尤善用經(jīng)方。余有幸成為老師門(mén)徒，至今侍診5載余，對(duì)老師經(jīng)驗(yàn)淺有揣摩，現(xiàn)將老師善用柴胡桂枝湯經(jīng)驗(yàn)介紹如下，與讀者共享。

　　柴胡桂枝湯出自《傷寒論》第146條，曰“傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之?！痹摋l系指?jìng)嗳眨碜C未盡去，邪入少陽(yáng)而見(jiàn)表里并病，方取小柴胡湯、桂枝湯各半量，合劑而成。由于其以小柴胡湯和解少陽(yáng)，宣展樞機(jī)，以桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，解肌辛散，因此不論外感病、內(nèi)傷病，只要病機(jī)貼切，靈活加減運(yùn)用，效如桴鼓。

　　1.感冒 老師認(rèn)為現(xiàn)今感冒，失治尤多。因?yàn)楦忻熬圆《靖腥緸槎?，無(wú)合并細(xì)菌感染者，抗生素?zé)o效，且抗炎治療后往往使病情遷延不愈，臨床多見(jiàn)寒熱往來(lái)、體虛多汗、頭痛頭暈、周身關(guān)節(jié)肌肉酸疼、納差、胃脘不適等證，正符合《傷寒論》中柴胡桂枝湯方義。每年春秋流感發(fā)生，臨床多以原方治之，隨手取效。老師常說(shuō)，現(xiàn)在臨床治感冒，一見(jiàn)發(fā)熱，就投以桑菊、銀翹辛涼之品，這是誤區(qū)。柴胡桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、解肌發(fā)汗，才是正治。

　　2.感染后低熱 老師常講，無(wú)論是外感發(fā)熱抑或是內(nèi)傷發(fā)熱，只要藥證相符，應(yīng)用柴胡桂枝湯治療，均可取得一定的療效。因?yàn)楣鹬{(diào)和營(yíng)衛(wèi)，方中桂枝、生姜、甘草辛甘化陽(yáng)，芍藥、甘草酸甘化陰，生姜、大棗、甘草補(bǔ)益脾胃，益氣和中，并用滋陰和陽(yáng)，中氣得健，疾病焉有不愈。小柴胡湯中柴胡質(zhì)清味薄，能疏少陽(yáng)之郁滯；黃芩苦重，清少陽(yáng)相火；半夏和胃降逆；人參、大棗、甘草益氣和中，扶正祛邪，以防邪氣深入，全方寒溫并用，攻補(bǔ)兼施，升降協(xié)調(diào)。外證用之，重在和解少陽(yáng)，疏邪透表；內(nèi)證用之，還能達(dá)疏利三焦、調(diào)達(dá)上下、宣通內(nèi)外、和暢氣機(jī)之效。兩方合用，營(yíng)衛(wèi)得和，脾胃得健，樞機(jī)得利，太少雙解。老師曾收治一26歲女患者，以低熱1月余就診，西醫(yī)診斷系傳染性單核細(xì)胞增多癥，抗生素治療2周罔效，臨床見(jiàn)發(fā)熱輕、惡寒亦輕，體溫37.8℃，周身酸痛，心煩納呆，舌紅苔白，脈細(xì)數(shù)，以柴胡桂枝湯加板藍(lán)根、大青葉治之，3劑體溫降至正常，7劑后患者痊愈出院，未再?gòu)?fù)發(fā)。

　　3.功能性發(fā)熱 系由植物神經(jīng)功能紊亂所致，臨床以經(jīng)前期婦女、外科術(shù)后患者多見(jiàn)，西藥治療辦法不多，以柴胡桂枝湯治療，常收奇效。我院神經(jīng)外科曾有一腦膠質(zhì)瘤術(shù)后患者，男，35歲，術(shù)后發(fā)熱2月余，體溫波動(dòng)無(wú)規(guī)律，常達(dá)40℃以上，化驗(yàn)血常規(guī)、生化指標(biāo)均正常，經(jīng)多方會(huì)診治療無(wú)效，后經(jīng)吾師會(huì)診后轉(zhuǎn)入我科治療，患者術(shù)后意識(shí)朦朧，發(fā)熱，微惡寒，脈弦細(xì)而數(shù)，師曰：此系功能性發(fā)熱，乃營(yíng)衛(wèi)失和，腠理失疏所致，停用所有抗生素，遂用柴胡桂枝湯治之，6～7日體溫降至正常，神智轉(zhuǎn)清，后于我科行功能恢復(fù)鍛煉半年余，康復(fù)出院。

　　4.內(nèi)傷發(fā)熱 臨床很多疾病可引起內(nèi)傷發(fā)熱，包括腫瘤、血液病、結(jié)締組織病等，皆以正氣不足，易感外邪為主，一旦引起發(fā)熱，患者大多體質(zhì)虛弱，迭用抗生素而至菌群失調(diào)，治療十分棘手。老師應(yīng)用柴胡桂枝湯加減，多能獲效。憶隨吾師診治一老年患者，發(fā)熱6月余，體溫波動(dòng)在38℃～39.5℃，持續(xù)不退，西醫(yī)診斷自身免疫性溶血性貧血，曾用大劑量激素沖擊治療，家屬恐其副作用，故就診于師，查其有往來(lái)寒熱，心煩喜嘔，嘿嘿不欲飲食，支節(jié)煩疼，微咳，舌紅苔燥，脈弦，以柴胡桂枝湯原方治之，半月發(fā)熱止，諸癥皆減，原方去黃芩續(xù)服1月而愈，隨訪半年未復(fù)發(fā)。

　　5.治胃脘痛 柴胡桂枝湯雖以治療少陽(yáng)兼見(jiàn)表證疾患為主，但老師認(rèn)為少陽(yáng)多郁，如少陽(yáng)為患，氣機(jī)失常，脾胃受伐，導(dǎo)致脾胃升降運(yùn)化失常，而見(jiàn)胃脘不舒，惡心欲嘔，不欲飲食，運(yùn)化失常則見(jiàn)肌膚失養(yǎng)，筋肉酸疼。方中小柴胡湯和解少陽(yáng)，使氣機(jī)得暢，脾胃從桎梏而出，加之桂枝湯調(diào)和脾胃，健中補(bǔ)氣。臨床上老師以此方加減治療慢性萎縮性胃炎、膽汁反流性胃炎、消化性潰瘍等疾病數(shù)百例，多有效驗(yàn)。我記憶猶新的是一32歲男性克羅恩病患者，系遼北農(nóng)村個(gè)體經(jīng)營(yíng)者，全家賴(lài)其收入為生，發(fā)病表現(xiàn)為間斷低熱，惡心嘔吐不欲食，胃脘支撐滿(mǎn)悶作痛，胃鏡下見(jiàn)十二指腸水平部及空腸起始部黏膜彌漫性充血、水腫，可見(jiàn)多處潰瘍形成，病理見(jiàn)潰瘍深達(dá)肌層，可見(jiàn)肉芽組織生長(zhǎng)，輾轉(zhuǎn)就診未有進(jìn)展，后求治于師，予柴胡桂枝湯改桂枝為肉桂，芍藥、甘草用量加倍，加蒲公英、紫花地丁各15g治之，10日腹痛得緩，發(fā)熱已去，正常進(jìn)食，續(xù)服20劑，復(fù)查胃鏡見(jiàn)原病變部位腸黏膜光滑，蠕動(dòng)正常。

　　6.治脅痛、黃疸 少陽(yáng)膽經(jīng)為病，見(jiàn)身目黃染，脅肋脹滿(mǎn)，嘔吐，不欲飲食，口苦，咽干，脈弦，老師認(rèn)為小柴胡湯和解少陽(yáng)，加以桂枝湯，調(diào)和脾胃，發(fā)表解肌，使黃從汗去，常收奇效。我科常年收治梗阻性黃疸病人，每遇少陽(yáng)膽經(jīng)證者，老師常以該方投治，并以酒軍、厚樸、枳實(shí)等通腹之藥合用，效果靈驗(yàn)。余曾運(yùn)用此法治一 膽總管結(jié)石、化膿性膽管炎的老年患者，就診時(shí)身目黃染，發(fā)熱寒戰(zhàn)，惡心嘔吐，脅肋脹滿(mǎn)疼痛，急診行內(nèi)鏡下介入取出結(jié)石，術(shù)后服用上藥加蒲公英、敗醬草各15g，1周得愈，無(wú)任何手術(shù)并發(fā)癥出現(xiàn)。

　　7.治胸痹 老師認(rèn)為，胸痹心痛病機(jī)不外心氣血陰陽(yáng)不足，兼以血瘀、痰濁等邪阻滯血脈。柴胡桂枝湯方中桂枝、甘草辛甘化陽(yáng)，以助心胸之陽(yáng)；芍藥、甘草酸甘化陰；人參、生姜、大棗、甘草等益氣生血，氣血陰陽(yáng)面面俱到，加之柴胡疏肝理氣，半夏降逆和胃，氣機(jī)得以調(diào)暢，切中胸痹基本病機(jī)。臨證時(shí)兼有血瘀者加用桃仁、紅花、赤芍等活血化瘀；兼有痰濁者，加用菖蒲、膽星、白術(shù)等健脾祛痰，陰血虛重者加阿膠、熟地、麥冬等滋陰養(yǎng)血。老師曾診治一78歲王氏，自訴心慌、心煩、胸悶、氣短，易自汗出，幾天前因家事不順心，遂覺(jué)癥狀加重，心前區(qū)悶痛，查見(jiàn)面色白光白，聲音低微，舌淡苔白，脈細(xì)弱，師曰此系心陽(yáng)氣不足兼有氣郁，可予柴胡桂枝湯治療，果然6劑諸癥皆減，半月后癥狀全無(wú)。

　　8.治郁證 郁證是由于情志不暢，氣機(jī)郁滯所引起的如心情抑郁，情緒不寧，脅肋脹滿(mǎn)，或易怒善哭，或咽中異物，失眠等一系列復(fù)雜癥狀，日久可以耗傷心氣營(yíng)血，以致心神不安，臟腑陰陽(yáng)失調(diào)。古時(shí)有氣、血、痰、濕、熱、食六郁之分，但以氣郁為先。老師以為，郁證之患，與陰陽(yáng)失和，樞機(jī)不利有關(guān)，氣郁之心煩，微嘔，心下支結(jié)，腹脹，嘿嘿不欲飲食，周身不適等癥皆可見(jiàn)于《傷寒論》柴胡桂枝湯證條，虛證郁證之氣血陰陽(yáng)失和亦可出現(xiàn)上述癥狀，治療無(wú)論虛實(shí)，均可給予柴胡桂枝湯加減服用，且無(wú)論新恙久病，總與香櫞、佛手合用，取其藥性平和，理氣而不傷陰，不忘百郁皆以氣郁為先之古訓(xùn)。有一女患者，50歲，常因獨(dú)自猜測(cè)而致心情抑郁不舒，失眠易驚，情緒不穩(wěn)，時(shí)而哭泣，因家中經(jīng)濟(jì)條件較好，四處求診，癥無(wú)好轉(zhuǎn)，反有加重，因聞吾師之名而求治，乃予柴胡桂枝湯加香櫞、佛手各15g治療，反復(fù)細(xì)心加以開(kāi)導(dǎo)，1月得愈。后師曰：治郁證，辨證施治自然重要，但一定要記住治心為上，三分藥治，七分心治才是上策。

 柴胡桂枝湯證（脘痛）

呂某，女，47歲，忻州建筑公司工人，1984年3月6日初診。胃脘脹痛五年余，加重一周。痛時(shí)喜壓，得矢痛減，饑餓則心下灼痛。多噯逆，喜太息，咽中梗塞若有梅核。

乳房經(jīng)常脹痛，觸之微痛，無(wú)結(jié)節(jié)?？诟?，口苦，思冷，食冷則大便稀溏，腹內(nèi)不適。今春復(fù)增肢節(jié)疼痛，屈伸不利，天冷則疼痛尤甚。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈象弦細(xì)略數(shù)。

觀其脈癥，知為肝胃不和，上熱下寒，兼夾風(fēng)邪侵襲經(jīng)絡(luò)。本欲投太陽(yáng)、少陽(yáng)合病之柴胡桂枝湯以治，因其有心中灼熱、思冷、舌紅、脈細(xì)等陰虛癥狀。故合陳修園得于海上之百合烏藥湯。如是則珠聯(lián)璧合，相映成輝。

柴胡12g 黃芩10g 半夏10g 黨參10g 桂枝10g 白芍10g 甘草6g 百合30g 烏藥10g 生姜2片紅棗5枚三劑

二診：胃脘疼痛明顯得減，骨節(jié)痛楚亦輕，心下仍感非氣郁也。而予導(dǎo)氣開(kāi)郁，實(shí)乃緣木求魚(yú)、深山采珠。余初學(xué)醫(yī)時(shí)，讀陳修園書(shū)，便對(duì)《萬(wàn)病回春》存有偏見(jiàn)，然此例非書(shū)之謬，乃醫(yī)之誤也。如此重急之證，僅此一劑，便痛止厥回，轉(zhuǎn)危為安。陳修園謂：“儒者不能舍圣賢之書(shū)而求道，醫(yī)者豈能外仲景之書(shū)以治療?！庇纱艘嫘?。

腹痛屬脾胃虛弱，寒邪直中者，理中湯、附子粳米湯同能勝任。二者之別：理中湯以下利為標(biāo)，附子粳米湯以嘔吐、四肢厥冷為的。

頸腰腿痛  

    讀高樹(shù)中《靈樞詮用》，載其應(yīng)用柴胡桂枝湯治療“坐骨神經(jīng)痛”的臨床經(jīng)驗(yàn)，據(jù)謂效果良好?；騿?wèn)“經(jīng)言風(fēng)寒濕三氣雜至而為痹，為何此病屢用祛風(fēng)散寒除濕止痛中藥不效而用此獨(dú)速效？”其答曰：“病人疼痛與天氣變化無(wú)關(guān)，顯然非風(fēng)寒濕邪所致，故祛風(fēng)散寒除濕止痛之劑難以取效，肝氣行于左，肝膽相表里，病人痛在左腿后側(cè)與外側(cè)，病在太陽(yáng)、少陽(yáng)兩經(jīng)，疼處脹甚，痛即心煩，且左關(guān)獨(dú)弦而大，顯系肝膽氣郁外竄膽經(jīng)所致，此病是病在臟腑而表現(xiàn)于經(jīng)絡(luò)，柴胡桂枝湯由小柴胡和桂枝湯藥量減半組成，是疏達(dá)肝膽氣機(jī)的良方，且小柴胡湯入少陽(yáng)，桂枝湯入太陽(yáng)，用之焉有不效之理?！?/p>

由柴胡桂技湯治“支節(jié)煩疼”體會(huì)“少陽(yáng)主骨”

作者：劉永臣  內(nèi)蒙古開(kāi)魯縣中醫(yī)院

　　患者左××，女，58歲。2003年5月8日初診?；脊琴|(zhì)疏松癥10年，一直腰酸背痛。5月7日不慎騎自行車(chē)摔倒，當(dāng)即腰部偏左側(cè)劇痛，10多分鐘后始勉強(qiáng)爬起?；丶液笞苑哜}片、乙烯雌酚、骨折挫傷散不效，反增腹痛，大便秘結(jié)，肢體浮腫。今日來(lái)診拍x線(xiàn)片示第五腰椎壓縮性骨折，腰椎廣泛密度減低，腰椎彎向左側(cè)，第三、四腰椎骨刺形成骨橋。方以骨質(zhì)增生丸改湯加味，3劑罔效。轉(zhuǎn)方用復(fù)元活血湯，仍無(wú)寸功。因思《內(nèi)經(jīng)》有“少陽(yáng)主骨”之論(《素問(wèn)·熱論》)，且仲景傷寒論柴胡桂技湯有治“支節(jié)煩疼”之功，乃用下方：柴胡20g，黃芩15g，黨參30g，半夏15g，甘草10g，生姜15g，大棗12枚，桂枝15g，白芍20g，元胡20g，煅自然銅20g，鹿含草15g，杜仲炭30g，川斷30g，骨碎補(bǔ)20g。藥進(jìn)1劑，腰腹痛均緩，肢腫盡消，大便亦轉(zhuǎn)至正常。遂以上方為主連服18劑，連平素腰酸背痛亦告消失，隨訪至今未復(fù)發(fā)。

　　體會(huì)：《靈樞·經(jīng)脈篇》有“膽足少陽(yáng)之脈……，是主骨所生病者”諸論；傷寒論146條更有“傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之”之語(yǔ)，多年來(lái)，一直未引起足夠重視。據(jù)資料介紹，柴胡桂枝湯用于骨科疾病見(jiàn)于日本大冢稔（柴胡桂枝湯對(duì)骨科疾病的療效，國(guó)外醫(yī)學(xué)·中醫(yī)中藥分冊(cè)，1996，46(6)：86），對(duì)骨質(zhì)疏松癥，目前西醫(yī)仍采用高鈣和雌激素，中醫(yī)多宗補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋壯骨為主進(jìn)行治療。本例用常法數(shù)易不效，而用仲景法投劑則效，說(shuō)明有其臨床基礎(chǔ)。

　　關(guān)于“支節(jié)”，方有執(zhí)認(rèn)為是“四肢百節(jié)”；張錫駒則認(rèn)為“支者，經(jīng)脈之支也；節(jié)者，骨節(jié)之交也”。如此，“支節(jié)”不僅包括了現(xiàn)代所稱(chēng)之“關(guān)節(jié)”，還包含了調(diào)控關(guān)節(jié)之經(jīng)脈，即與神經(jīng)、血管、淋巴系統(tǒng)等有關(guān)?！端貑?wèn)·五臟生成篇》又云：“諸筋者，皆屬于節(jié)”。那么，支、節(jié)、筋、骨構(gòu)成的“骨”系統(tǒng)，實(shí)際上包涵了四肢百節(jié)的全部活動(dòng)功能，亦即少陽(yáng)所主之骨和仲景所稱(chēng)之支節(jié)。

　　肝主筋、腎主骨，眾所周知。而少陽(yáng)主骨實(shí)際上也是順理成章之事。肝藏血所以主筋，腎藏精所以主骨。而少陽(yáng)為樞；少陽(yáng)三焦為人體原氣之總司，主持諸氣；少陽(yáng)膽內(nèi)附于肝，貯存肝之“精汁”，疏泄于胃腸而營(yíng)行三焦，故少陽(yáng)膽與三焦關(guān)乎人體氣血、津液、精之生化、疏泄者甚多，是以人體精微物質(zhì)的生化疏泄，其正常與否，取決于少陽(yáng)之樞，而筋骨之榮枯亦然。 

桂枝

【本經(jīng)】牡桂。味辛溫。主上氣咳逆，結(jié)氣喉痹，吐吸，利關(guān)節(jié)，補(bǔ)中益氣。久服通神，輕身不老。生山谷。

味甘、辛，氣香，性溫。入足厥陰肝、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)。入肝家而行血分，走經(jīng)絡(luò)而達(dá)營(yíng)郁，善解風(fēng)邪，最調(diào)木氣，升清陽(yáng)脫陷，降濁陰沖逆，舒筋脈之急攣，利關(guān)節(jié)之壅阻，入肝膽而散遏抑，極止痛楚，通經(jīng)絡(luò)而開(kāi)痹澀，甚去濕寒，能止奔豚，更安驚悸。

《傷寒》桂枝湯，桂枝三兩，芍藥三兩，甘草二兩，大棗十二枚，生姜三兩。治太陽(yáng)中風(fēng)，頭痛發(fā)熱，汗出惡風(fēng)。以營(yíng)性發(fā)揚(yáng)，衛(wèi)性斂閉，風(fēng)傷衛(wèi)氣，泄其皮毛，是以汗出。風(fēng)愈泄而衛(wèi)愈斂，郁遏營(yíng)血，不得外達(dá)，是以發(fā)熱。甘草、大棗，補(bǔ)脾精以滋肝血，生姜調(diào)臟腑而宣經(jīng)絡(luò)，芍藥清營(yíng)中之熱，桂枝達(dá)營(yíng)氣之郁也。

桂枝人參湯，桂枝四兩，人參、白術(shù)、炙甘草、干姜各三兩。治太陽(yáng)傷寒，表證未解，而數(shù)下之，利下不止，心下痞硬。以誤下傷其中氣，己土陷下而為泄，戊土逆上而為痞，而表證猶存。人參湯理中氣之紛亂，桂枝解表邪之怫郁也。

桂枝甘草湯，桂枝四兩，甘草二兩。治太陽(yáng)傷寒，發(fā)汗過(guò)多，叉手自冒其心，心下悸動(dòng)，欲得手按者。以陽(yáng)亡土敗，木氣郁勃，欲得手按，以定撼搖，甘草、桂枝，培土以達(dá)木也。

桂枝加桂湯，桂枝五兩，芍藥三兩，甘草二兩，大棗十二枚，生姜三兩。治太陽(yáng)傷寒，燒針發(fā)汗，針處被寒，核起而赤，必發(fā)奔豚，氣從小腹上沖心胸者。以汗后陽(yáng)虛脾陷，木氣不達(dá)，一被外寒，閉其針孔，木氣郁動(dòng)，必發(fā)奔豚。若氣從小腹上沖心胸，便是奔豚發(fā)矣。先灸其針孔，以散其外寒，乃以桂枝加桂，疏乙木而降奔沖也。

凡氣沖心悸之證，皆緣水旺土虛，風(fēng)木郁動(dòng)之故。苓桂術(shù)甘湯，方在茯苓。治太陽(yáng)傷寒，吐下之后，心下逆滿(mǎn)，氣上沖胸，又發(fā)汗動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者?！督饏T》桂苓五味甘草湯，桂枝四兩，茯苓四兩，五味半升，甘草三兩。治痰飲咳逆，服小青龍湯后方在麻黃。飲去咳止，氣從少腹上沖胸咽者。與桂苓五味甘草，治其沖氣。防己黃芪湯方在防己。治風(fēng)濕脈浮身重，氣上沖者，加桂枝三分。傷寒太陽(yáng)病下后，其氣上沖者，與桂枝加桂湯。茯苓桂枝甘草大棗湯，方在茯苓。治太陽(yáng)傷寒汗后，臍下悸動(dòng)，欲作奔豚者。《傷寒》理中丸，方在人參。治霍亂吐利，若臍上筑者，腎氣動(dòng)也，去術(shù)，加桂四兩?！秱匪哪嫔ⅲ皆诟什?。治少陰病，四逆，悸者，加桂五分。以足之三陰，自足走胸，乙木生于癸水而長(zhǎng)于己土，水寒土濕，脾氣郁陷，乙木抑遏，經(jīng)氣不暢，是以動(dòng)搖。其始心下振悸，枝葉之不寧也，及其根本搖撼，臍下悸作，則木氣奔突，勢(shì)如驚豚，直沖于胸膈咽喉之間。桂枝疏肝脾之郁抑，使其經(jīng)氣暢達(dá)，則悸安而沖退矣。

烏梅丸，方在烏梅。治厥陰病，氣上沖心，心中疼熱，食則吐蛔。以木郁則蟲(chóng)化，木氣勃升，故沖擊而作痛。桂枝疏木達(dá)郁，下沖氣而止心痛也。

《金匱》桂姜枳實(shí)湯，桂枝三兩，生姜三兩，枳實(shí)五兩。治心中懸疼，氣逆痞塞。以膽胃不降，心下痞塞，礙乙木上行之路，沖擊而生疼痛。枳、姜降濁而瀉痞，桂枝通經(jīng)而達(dá)木也。

《外臺(tái)》柴胡桂枝湯，柴胡四兩，黃芩二兩半，半夏二合半，甘草一兩，芍藥兩半，大棗六枚，生姜、桂枝各一兩半，人參一兩半。治心腹卒痛。以甲木郁則上克戊土，而為心疼，乙木郁則下克己土，而為腹疼。小柴胡補(bǔ)土而疏甲木，芍藥、桂枝，清風(fēng)而疏乙木也。此本太陽(yáng)少陽(yáng)合病之方。少陽(yáng)傷寒，肢節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，是少陽(yáng)之經(jīng)證也。而外見(jiàn)發(fā)熱惡寒，是太陽(yáng)之經(jīng)證也。故以柴胡而加桂枝，雙解太少之經(jīng)。然心腹疼痛之理，亦不外是也。

《金匱》桂甘姜棗麻附細(xì)辛湯，桂枝三兩，甘草二兩，生姜三兩，大棗十二枚，麻黃二兩，附子一枚，細(xì)辛三兩。治氣分、心下堅(jiān)，大如盤(pán)，邊如旋杯。氣分，清陽(yáng)之位，而濁氣痞塞，心下堅(jiān)，大如盤(pán)，邊如旋杯，此下焦陰邪逆填于陽(yáng)位也。陰邪上逆，原于水旺而土虛，甘、棗補(bǔ)其土虛，附子溫其水寒，姜、桂、細(xì)辛，降其濁陰，麻黃瀉其滯氣也。

桂枝茯苓丸，桂枝、芍藥、丹皮、桃仁、茯苓等分。治妊娠，宿有癥病，胎動(dòng)漏血。以土虛濕旺，中氣不健，胎妊漸長(zhǎng)，與癥病相礙，中焦脹滿(mǎn)，脾無(wú)旋運(yùn)之路，陷遏乙木，郁而生風(fēng)，疏泄失藏，以至血漏。木氣郁沖，以致胎搖。茯苓瀉濕，丹皮、桃仁，破癥而消瘀，芍藥、桂枝，清風(fēng)而疏木也。

桂枝芍藥知母湯，桂枝、白術(shù)、知母、防風(fēng)各四兩，芍藥三兩，生姜五兩，麻黃、甘草、附子各二兩。治肢節(jié)疼痛，腳腫，身羸，頭眩，欲吐，以四肢稟氣于脾胃，中脘陽(yáng)虛，四肢失養(yǎng)，濕傷關(guān)節(jié)，而生腫痛。濁陰阻格，陽(yáng)不下濟(jì)，郁升而生眩暈，逆行而作嘔吐。術(shù)、甘培土以障陰邪，附子溫下而驅(qū)濕寒，知母清上而寧神氣，桂、芍、姜、麻，通經(jīng)而開(kāi)痹塞也。

八味腎氣丸，方在地黃。治婦人轉(zhuǎn)胞，不得小便。男子虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利。男子消渴，小便反多。以木主疏泄，職司水道，水寒土濕，木氣抑郁，疏泄不遂，而愈欲疏泄。泄而弗暢，則小便不利，泄而失約，則小便反多，桂枝疏木以行疏泄也。其短氣有微飲者，宜從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之，腎氣丸亦主之，桂枝善行小便，是以并瀉水飲也。

桂枝附子湯，方在附子。治風(fēng)濕相摶，骨節(jié)疼痛，小便不利，大便堅(jiān)，小便利者，去桂，加術(shù)。便利而去桂者，木達(dá)而疏泄之令行也。

桂枝辛溫發(fā)散，入肝脾而行營(yíng)血。風(fēng)傷衛(wèi)氣，衛(wèi)閉而遏營(yíng)血，桂枝通達(dá)經(jīng)絡(luò)，瀉營(yíng)郁而發(fā)皮毛，故善表風(fēng)邪。

肝應(yīng)春，而主生，而人之生氣充足者，十不得一。即其有之，亦壯盛而不病，病者，皆生氣之不足者也。蓋木生于水而長(zhǎng)于土，水溫土燥，陽(yáng)氣升達(dá)，而后生氣暢茂。水寒土濕，生氣失政，于是滯塞而克己土，以其生意不遂，故抑郁而作賊也。肝病則燥澀堙瘀，經(jīng)脈亦病。木中孕火，其氣本溫，溫氣存則郁遏而生風(fēng)熱，溫氣少則風(fēng)熱不作，純是濕寒。其濕寒者，生氣之衰，其風(fēng)熱者，亦非生氣之旺，此肝病之大凡也。

桂枝溫散發(fā)舒，性與肝合，得之臟氣條達(dá)，經(jīng)血流暢，是以善達(dá)脾郁。經(jīng)脈榮舒而條風(fēng)扇布，土氣松和，土木雙調(diào)矣。土治于中，則樞軸旋轉(zhuǎn)而木氣榮和，是以既能降逆，亦可升陷，善安驚悸，又止奔豚。至于調(diào)經(jīng)開(kāi)閉、疏木止痛、通關(guān)逐痹、活絡(luò)舒筋，噎塞痞痛之類(lèi)，遺濁淋澀之倫，泄穢、吞酸、便血之屬，胎墜脫肛、崩中帶下之條，皆其所優(yōu)為之能事也。大抵雜證百出，非緣肺胃之逆，則因肝脾之陷，桂枝既宜于逆，又宜于陷，左之右之，無(wú)不宜之，良功莫悉，殊效難詳。凡潤(rùn)肝養(yǎng)血之藥，一得桂枝，化陰滯而為陽(yáng)和，滋培生氣，暢遂榮華，非群藥所能及也。

去皮用。

  柴胡桂枝湯(轉(zhuǎn)載)

 【方劑組成】柴胡12克，半夏10克，黃芩、人參、桂枝、芍藥、生姜各5克，大棗3枚，炙甘草3克

 【用法】水煎溫服。 

【方解】此即柴胡桂枝各半湯，故治二方證的合并者。 

【仲景對(duì)本方證的論述】 

《傷寒論》第146條：傷寒六七日，發(fā)熱、微惡寒、支節(jié)煩痛、微嘔、心下支結(jié)、外證未去者，柴胡桂枝湯主之。 

注解：支節(jié)煩痛，即四肢關(guān)節(jié)痛甚的意思。心下支結(jié)，支為側(cè)之意，即心下兩側(cè)有結(jié)滯不快感，為胸脅苦滿(mǎn)的輕微者。 

傷寒六七日，以傳少陽(yáng)為常，又以治用柴胡湯為常，今發(fā)熱微惡寒、支節(jié)煩疼，則太陽(yáng)病證未已。但微嘔、心下支結(jié)，則柴胡湯證已顯。外證未去者，暗示傷寒已發(fā)汗而桂枝湯的外證還未解，故以柴胡桂枝湯主之。

 按：太陽(yáng)病轉(zhuǎn)屬少陽(yáng)柴胡證，外證未去則與柴胡桂枝湯。假設(shè)表證未去，當(dāng)然亦有用柴胡、麻黃的合方機(jī)會(huì)，不過(guò)依據(jù)經(jīng)驗(yàn)則以柴胡與葛根湯合用的機(jī)會(huì)較多。外感重證往往于發(fā)病之初即常見(jiàn)柴胡葛根湯方證?？梢?jiàn)太少并病，或合病，均有用以上合方的機(jī)會(huì)。無(wú)論柴胡桂枝湯，或柴胡葛根湯，若口舌干燥者，均宜加石膏。又由于本條有支節(jié)煩疼之治，則本方可用于治療急性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。

 《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病》附方（二）：《外臺(tái)》柴胡桂枝湯方：治心腹卒中痛者。

 注解：心腹卒中痛，即指心下及腹中突然疼痛的意思。

 【辨證要點(diǎn)】小柴胡湯證與桂枝湯證同時(shí)并見(jiàn)者。

 【驗(yàn)案】巖某，女性，34歲，病歷號(hào)16753，1961年1月26日初診。三天前感冒經(jīng)水適來(lái)，因致寒熱往來(lái)，身體疼痛，口苦咽干，微嘔，微惡風(fēng)寒，在本國(guó)使館以西藥治療不效而求中醫(yī)會(huì)診。苔薄白，脈弦細(xì)。證屬太少合病，治以和解少陽(yáng)兼以解表，與柴胡桂枝湯：

 柴胡12克，桂枝10克，白芍10克，生姜10克，半夏l0克，黃芩10克，大棗4枚，黨參10克，炙甘草6克

 結(jié)果：上藥服三劑諸證已，月經(jīng)已凈。 

醫(yī)案 

    某科長(zhǎng)，精神憂(yōu)郁癥，無(wú)法工作。思維遲鈍，動(dòng)作遲緩。予柴桂溫膽定志湯，配合西藥抗抑郁藥。三月后繼續(xù)上班，僅服西藥，后升為處長(zhǎng)。 

原文

傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。（146）

 評(píng)語(yǔ)

    柴桂溫膽定志湯為郝老師治療精神憂(yōu)郁癥之經(jīng)驗(yàn)方。以柴胡桂枝湯中桂枝甘草，溫心陽(yáng)，助膽陽(yáng)。溫膽湯化痰濁，理三焦氣機(jī)。針對(duì)痰濁蒙蔽清竅之思維遲鈍。千金要方定志小丸（人參、茯苓、菖蒲、遠(yuǎn)志），治療忽忽喜忘，朝發(fā)暮差，暮發(fā)朝差。與精神抑郁癥晨重夜輕相符。故加入之。

    柴桂溫膽定志湯組成：柴胡10g  黃芩10g  桂枝6～10g  赤白芍各10g 陳皮10g  茯神20g  枳殼10g  法半夏10g 天竺黃10g  黨參10g  菖蒲 6g  遠(yuǎn)志10g  炙甘草10g  炒棗仁20～30g  生龍牡各30g（先煎）。    心煩焦慮重，去桂、芍，加焦山梔10g  蓮子心2g ，痰盛加制膽星10g。更年期抑郁癥，配合加減二仙湯（仙靈脾  仙茅當(dāng)歸  巴戟天  黃柏  知母  山萸肉  天冬  生地黃）產(chǎn)后抑郁和經(jīng)后抑郁，合四物湯。

來(lái)源：郝萬(wàn)山講《傷寒論》

 柴胡桂枝湯

桂枝一兩半（去皮），黃芩一兩半，人參一兩半，甘草一兩（炙），半夏二合半（洗），芍藥一兩半，大棗六枚（擘），生姜一兩半（切），柴胡四兩

        本湯為小柴胡湯與桂枝湯之合方，治太少兩陽(yáng)并病，因太陽(yáng)證未罷故有發(fā)熱微惡寒，肢節(jié)煩痛。少陽(yáng)證已現(xiàn)，故有微嘔、心下支結(jié)。以桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi),以小柴胡湯和解少陽(yáng)。

 【痹證】靳x，女，53歲，工人，1983年5月24日初診。右半身麻木，頭脹，心煩，惡心，頭痛，惡寒，口苦咽干已兩年，發(fā)病原因不明。苔薄白，脈弦，辨證：太陽(yáng)未罷，邪入少陽(yáng)。治則：發(fā)散太陽(yáng)，和解少陽(yáng)。處方：柴胡24克，黃芩9克，半夏9克，黨參15克，桂枝9克，白芍9克，生姜9克，甘草9克，大棗3個(gè)，白術(shù)18克，澤瀉45克，服三劑。 

5月27日復(fù)診：服藥后出汗較多，于服頭劑后二生小時(shí)許右半身發(fā)麻和頭暈等大為好轉(zhuǎn)，但仍口干，脈弦。處方：在初診方中加麥冬30克，五味子9克，浮小麥30克，服三劑，癥狀消失。

 【類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎】劉xx，女，27歲，售貨員，1953年4月14日初診。全身肌肉關(guān)節(jié)疼痛已二十余天。因產(chǎn)后五、六天，病房?jī)?nèi)大搞衛(wèi)生，門(mén)窗大開(kāi)，身著甚單，為冷風(fēng)所吹，當(dāng)晚又用濕毛巾擦身，當(dāng)夜全身肌肉關(guān)節(jié)均痛，指（趾）關(guān)節(jié)痛，頭痛。現(xiàn)各關(guān)節(jié)腫脹，兩臂不能抬舉，不能抱小孩喂奶，兩腿勉強(qiáng)能立，但步履困難，血沉第一小時(shí)末60毫米，類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性，口苦咽干，頭痛頭暈，目眩，惡寒，惡心，納呆。舌苔白，脈弦。印象：類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。辨證：產(chǎn)后血虛，太少兩感。治則：發(fā)散表邪，和解少陽(yáng)。處方：柴胡24克，黃芩9克，半夏9克，黨參15克，生姜9克，甘草9克，大棗3個(gè)，桂枝9克，白芍15克，川芎9克，服三劑。4月18日復(fù)診，全身肌肉和關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，上下樓梯已自如，左臂活動(dòng)自如，右臂仍不能高舉，又繼服原方十五劑，關(guān)節(jié)腫消痛止，血沉正常。 

《金匱要略◎婦人產(chǎn)后病》曰：“治婦人在草蓐，自發(fā)露得風(fēng)，四肢苦煩熱，頭痛者與小柴胡場(chǎng)?！贝税钢虏≡颍c經(jīng)文相同，療效亦佳。 

【顏面神經(jīng)麻痹】王XX，男，6歲，農(nóng)另，1984年6月11日初診。左側(cè)面癱已五天，左眼裂增大不能閉合，左額紋消失，口角牽向右側(cè)，飲水時(shí)自左口角向外流，頭眼發(fā)脹，口苦咽干。舌苔薄白，脈弦。印象：面癱。辨證：經(jīng)絡(luò)空虛，太少兩感。治則：解表祛風(fēng)，和解少陽(yáng)。處方：柴胡24克，黃芩9克，半夏9克，黨參15克，桂枝9克，白芍15克，蟬蛻9克，白術(shù)18克，澤瀉15克，服六劑后左眼已能閉合，口角不歪，口苦減，又服前方六劑，痊愈。

 柴胡桂枝湯臨床應(yīng)用種種

   郝萬(wàn)山講《傷寒論》輯要

       柴胡桂枝湯，是小柴胡湯和桂枝湯兩個(gè)方子合在一起以后，把它的劑量減少的一張合方。它治療太陽(yáng)表證又兼有少陽(yáng)不和，太陽(yáng)表證也不重，少陽(yáng)不和也不重，所以是太少兩證都輕的證候?？墒俏覀?cè)趯W(xué)小柴胡湯適應(yīng)證的時(shí)候曾經(jīng)提到過(guò)，說(shuō)"傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見(jiàn)一證便是，不必悉具"，這樣一個(gè)少陽(yáng)和太陽(yáng)同病的證候，專(zhuān)用小柴胡湯不就可以了嗎，為什么要小柴胡湯和桂枝湯合起來(lái)用呢？最主要的是它有一個(gè)支節(jié)煩疼這個(gè)癥狀，支節(jié)煩疼就是四肢關(guān)節(jié)劇烈的疼痛，"煩猶劇也"，這個(gè)證候不見(jiàn)于太陽(yáng)表證而見(jiàn)于太陰中風(fēng)。在太陰病篇有太陰中風(fēng)，四肢煩疼。這個(gè)證候如果正氣恢復(fù)、邪氣衰退以后，它可以自愈。但是如果不能自愈的話(huà)，在太陰病篇，是用桂枝湯來(lái)治療的。正由于柴胡桂枝湯適應(yīng)證的這條條文中雖然說(shuō)是太陽(yáng)和少陽(yáng)兩證都輕，但是它有一個(gè)四肢劇烈疼痛的這種太陰中風(fēng)的臨床表現(xiàn)，所以必須加上桂枝湯。因此，柴胡桂枝湯就有疏解少陽(yáng)郁熱、解肌袪風(fēng)、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、疏絡(luò)止痛的效果。

    我們?cè)谂R床上柴胡桂枝湯主要用于哪些方面呢？它可以治外感兼有四肢疼痛的，既有外感，又有明顯的四肢疼痛的。在臨床治療雜病的時(shí)候，治療整個(gè)消化系統(tǒng)的病，小柴胡湯不是可以治療整個(gè)消化系統(tǒng)的病嗎，整個(gè)消化系統(tǒng)的病，像肝、膽、胰、胃、腸、胰臟這些消化系統(tǒng)的病變用小柴胡湯。如果又伴有四肢關(guān)節(jié)肌肉的疼痛的這種證候，比方說(shuō)兼有痹證的，我們用柴胡桂枝湯，也是非常全適的。治療痹證又伴有肝氣郁結(jié)的，比方說(shuō)我們治療風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎這種痹證，或者甚至痛風(fēng)又兼有氣郁的，也可以用柴胡桂枝湯。

    我們還提到了用柴胡桂枝湯治療精神方面的病變。比方說(shuō)經(jīng)常見(jiàn)到老年婦女情緒不穩(wěn)定的時(shí)候見(jiàn)到全身竄痛，我們可以用柴胡桂枝湯。治療精神抑郁證，我們可以用柴胡桂枝湯加減應(yīng)用。

    另外還有報(bào)導(dǎo)用柴胡桂枝湯治療脂膜炎，脂膜炎這種病以皮膚泛紅，皮下有結(jié)節(jié)，伴有發(fā)熱、怕冷、乏力，甚至是肢節(jié)酸疼，四肢關(guān)節(jié)酸疼。這個(gè)病我只遇到過(guò)兩例，第一例病人呢，我是無(wú)意識(shí)的用了柴胡桂枝湯，因?yàn)樗忻黠@的氣機(jī)郁結(jié)的情況，而肚子、腹部皮下一個(gè)疙瘩一個(gè)塊，一個(gè)疙瘩一個(gè)塊，她又有一陣?yán)湟魂嚐岬纳訇?yáng)病的表現(xiàn)，又有四肢關(guān)節(jié)的劇烈疼痛。那個(gè)時(shí)候我不認(rèn)識(shí)這個(gè)病，她也沒(méi)有到西醫(yī)的醫(yī)院做具體的診斷。給她治療之后，發(fā)燒退了，四肢關(guān)節(jié)疼痛緩解了，腹部皮下的疙瘩塊就都消失了。后來(lái)我就請(qǐng)教一個(gè)西醫(yī)大夫，她說(shuō)這很可能就是一個(gè)脂膜炎。我就用柴胡桂枝湯治療脂膜炎還是很有效的。再有一個(gè)病人，他是西醫(yī)明確診斷的，用柴胡桂枝湯也是有效的。

    除此之外我還用柴胡桂枝湯治療過(guò)不安腿綜合證。不安腿綜合證這個(gè)證候，是四肢酸疼，其中尤其是兩下肢酸痛，沒(méi)地方待，沒(méi)有地方擱，坐著不合適，躺著也不合適，甚至夜間徹夜不眠，中方把它叫做不安腿綜合證，也有人把它叫做不寧腿綜合證。如果是辯證為陰血不足、筋脈失養(yǎng)的，你可以用芍藥甘草湯。如果又有輕度的陽(yáng)氣不足，或者陽(yáng)氣不能通達(dá)的，你只可以用桂枝湯。如果既有陽(yáng)氣不能通達(dá)，血虛失養(yǎng)，又有肝氣郁結(jié)的，你就可以用柴胡桂枝湯。我觀察到的不安腿綜合證的病人常常見(jiàn)于年輕的女性，沒(méi)干什么活，腿就是酸懶疼痛，怎么待著都不合適。我用過(guò)芍藥甘草湯，用過(guò)桂枝湯，用過(guò)柴胡桂枝湯，主要根據(jù)辨證情況來(lái)用，都有一定的效果。但是這個(gè)病過(guò)上一個(gè)階段，它容易反復(fù)，反復(fù)你再用這些方子還是有一定的效果。

關(guān)于柴胡桂枝湯，我們就介紹這么多。

                                  ——郝萬(wàn)山講《傷寒論》輯要

 加減柴胡桂枝湯臨證思辨錄 （梅國(guó)強(qiáng)）

       柴胡桂枝湯出自《傷寒論》146條：“傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之?！卑粗倬霸猓朔綖樯訇?yáng)兼太陽(yáng)表證之主方。其發(fā)熱微惡寒、支節(jié)煩疼是太陽(yáng)證而輕；微嘔、心下支結(jié)，是少陽(yáng)柴胡證亦輕。惟病關(guān)少陽(yáng)，不宜峻汗，故欲解太陽(yáng)之邪，必舍麻黃而取桂枝法。惟二證皆輕，故以柴胡、桂枝二方原劑量減半相合，名曰柴胡桂枝湯。反之，若二證皆重，似可依原量相合，其大法當(dāng)無(wú)變異，乃視病情輕重，而為劑量之增減，亦仲景心法也。

　　小柴胡湯寒溫并用，攻補(bǔ)兼施，升降協(xié)調(diào)。外證得之，重在和解少陽(yáng)，疏散邪熱；內(nèi)證得之，還有疏利三焦，調(diào)達(dá)上下，宣通內(nèi)外，運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)之效。桂枝湯外證得之，重在調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，解肌祛風(fēng)；又因肺主氣屬衛(wèi)，心主血屬營(yíng)，故內(nèi)證得之，還有調(diào)和氣血，燮理陰陽(yáng)之功。柴胡桂枝湯以二方相合，故其功效，當(dāng)是二者之總括。至于臨床運(yùn)用，有因外感病而用者，自然不越146條之宗旨。有因雜病而用者，包括內(nèi)婦諸科，則必然會(huì)其意，引伸用之。如何引伸？筆者曾提出“突出主證，參以病機(jī)”、“謹(jǐn)守病機(jī)，不拘證候”、“根據(jù)部位，參以病機(jī)”、“循其經(jīng)脈，參以病機(jī)”、“斟今酌古，靈活變通”等方面。引申之途徑如此，而觀其旨趣，仍在146條之規(guī)矩中。

　　今就筆者之臨床實(shí)際，于近3000份門(mén)診病歷中總結(jié)本方所治病證有頭痛、心悸、胃脘痛、痹證、肢體疼痛、心下痞、低熱、骨蒸、頸項(xiàng)肩（臂）痛、胸痹心痛、脅痛、月經(jīng)不調(diào)等。其西醫(yī)病名近20種，如神經(jīng)、血管性頭痛，急、慢性胃炎，胃潰瘍，頸椎、腰椎骨質(zhì)增生，肩周炎，冠心病，急、慢性膽囊炎等。茲以筆者所治病證，經(jīng)過(guò)分析綜合，將本方所治證候及其機(jī)理，分類(lèi)歸納，重在彼此間的內(nèi)在聯(lián)系，條述于下。

　　1 外感內(nèi)傷，經(jīng)脈不利，臟腑相關(guān)

　　本方治療外感病，不論西醫(yī)之診斷如何，總以146條為歸屬，其辨證用方，尚屬不難，故略之不論。而外感內(nèi)傷相兼，或純?yōu)閮?nèi)傷雜病而用此方，其原理雖與146條相通，而其具體運(yùn)用，則需醫(yī)者能動(dòng)思辨，依其規(guī)矩，自為方圓，茲引2例以剖析之。

　　如倪某，女，34歲。訴午后低熱，周身疼痛2月，加重半月。2月前開(kāi)始低熱而惡風(fēng)，周身酸痛，自認(rèn)為感冒，而服強(qiáng)力銀翹片之類(lèi)不效，故爾就醫(yī)，中西藥雜投，治療未斷，而病證依舊。近半月來(lái)，不惟低熱（37.3℃－37.5℃）不退，仍惡風(fēng)寒，且周身酸痛加重，以胸、左脅、頭、項(xiàng)、背部為甚。伴胃脘隱痛，納差，反胃，反酸，偶發(fā)心悸，小便有時(shí)澀痛，大便數(shù)日一行。月經(jīng)愆期，經(jīng)期腰腹痛。舌苔薄白，脈數(shù)。有乙肝病史多年。查：血紅蛋白97g／L，紅細(xì)胞數(shù)3.0l×1012／L，白細(xì)胞總數(shù)2.8×109／L。 HbSAg（＋），HbeAb（＋），HbcAb（＋），肝功能正常。西醫(yī)診斷除乙肝外，其余診斷未明。余沉思良久，先作外感內(nèi)傷之辨。因思2月來(lái)，低熱惡風(fēng)，周身酸痛，又自行（或道醫(yī)囑）服表散劑過(guò)多，似屬解表不當(dāng)，余邪未盡。所伴癥狀，如納差、反胃、反酸、心悸、小便澀痛、便秘等，顯屬內(nèi)傷雜病范疇。況且內(nèi)傷之候，多有臟腑功能失調(diào)，豈非低熱不退之因？！而低熱惡風(fēng)，余邪未盡，何嘗不是臟腑功能失調(diào)之由？！是以外感內(nèi)傷，相互影響，以致纏綿難解。再辨病機(jī)之真諦，觀低熱惡風(fēng)，發(fā)在午后，狀若陰虛，而面不潮紅，無(wú)咽干口燥，則知其非。蓋外邪未盡，歷時(shí)2月，雖與表證相若，然非純屬在表；又無(wú)陽(yáng)明里熱征象。以三陽(yáng)病證而論，其病不純屬在表，亦無(wú)陽(yáng)明征象，以理求之，當(dāng)是其邪入于少陽(yáng)，在半表半里之間。于是則樞機(jī)不利，更兼臟腑功能失調(diào)，驅(qū)邪無(wú)力，而使熱型發(fā)生變異，表現(xiàn)為午后低熱惡風(fēng)。觀身痛之嚴(yán)重部位，俱系太、少二經(jīng)循行之地，亦與上述分析相合。至于胃脘隱痛、反胃、反酸諸癥，與《傷寒論》97條所言“……臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也”之膽木犯胃證，如出一轍?！鹅`樞經(jīng)·經(jīng)別》篇曰：“足太陽(yáng)……別入于肛，屬于膀胱，散之腎，循膂，當(dāng)心入散”，又曰：“足少陽(yáng)……別者入季脅之間，循胸里屬膽，散之，上肝，貫心，以上挾咽……”。本例病兼太少二經(jīng)，少陽(yáng)郁熱上逆則犯心，下竄而礙水道；太陽(yáng)經(jīng)氣不利，久久不解，則自然涉及其腑。以此求之，則前述胸脅頭項(xiàng)疼痛、胃痛、反酸、心悸、小便澀痛等，乃情理中事也?？此茝?fù)雜之病，而循六經(jīng)辨證執(zhí)簡(jiǎn)馭繁之法，則外感內(nèi)傷可寓于一方之中。藥用：柴胡10g，黃芩10g，法半夏10g，生曬參8g（另煎），桂枝10g，白芍10g，生姜10g，青蒿15g，葛根10g，當(dāng)歸10g，川芎10g，黃芪30g，地骨皮15g。日1劑，水煎服。服藥5天，體溫已退至正常，而自覺(jué)午后微潮熱，余癥依舊，因而據(jù)證而略事增減，再服16日而諸癥消失。繼因秋收，于田間勞累太過(guò)，以致周身酸楚，惡寒發(fā)熱，左側(cè)頭痛，胃脘不適，輕度壓痛。顯系勞復(fù)，而病機(jī)未變，書(shū)方于下：柴胡15g，黃芩10g，法半夏10g，太子參10g，桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，大棗10g，當(dāng)歸10g，川芎10g，玄胡15g，半枝蓮30g。服藥1周，諸癥豁然，繼服2周，未曾復(fù)發(fā)。

　　有低熱惡寒而純屬雜病者，如劉某，女，31歲，教師。腰背痛間斷發(fā)作10余年。患者稟賦不足，形體纖弱，自中學(xué)時(shí)代起，常覺(jué)腰背酸痛，繼經(jīng)X光攝片發(fā)現(xiàn)頸、胸、腰椎骨質(zhì)增上查血沉、抗“O”均正常。近半年來(lái)不惟疼痛拘強(qiáng)加重，坐不耐久，平臥則痛緩。且間斷低熱，近月來(lái)轉(zhuǎn)持續(xù)低熱（37.5℃左右），微惡風(fēng)寒，微汗，飲食尚可，晨起惡心頭暈，口干，舌質(zhì)鮮紅、苔薄白，脈弦。經(jīng)中西醫(yī)治療罔效。余視其腰背痛乃陳年痼疾，而低熱半年，除微惡風(fēng)、微汗之外，別無(wú)表證征象，當(dāng)是氣血虛弱，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，更兼肝腎不足，筋骨不健之象，而無(wú)關(guān)外邪。或問(wèn)：既無(wú)外邪，何以寒熱自汗？答曰：氣血雙虛，則營(yíng)衛(wèi)自難協(xié)調(diào)，衛(wèi)氣當(dāng)開(kāi)者不開(kāi)，當(dāng)合者不合，營(yíng)陰當(dāng)守者不守，故爾寒熱自汗，此屬內(nèi)因所致之營(yíng)衛(wèi)失調(diào)。仲景曰：“病人臟無(wú)他病，時(shí)發(fā)熱自汗出而不愈者，此衛(wèi)氣不和也。先其時(shí)發(fā)汗則愈，宜桂枝湯”（54條），與此相符。又頭暈惡心、口干、脈弦，當(dāng)是少陽(yáng)見(jiàn)證，且前述疼痛部位，兼屬太少二經(jīng)。舌鮮紅、苔薄白，是兼濕熱征象，故以柴胡桂枝湯為法。藥用：柴胡10g，黃芩10g，法半夏10g，桂枝10g，白芍10g，蒼術(shù)15g，黃柏10g，萊菔子10g，忍冬藤30g，豨薟草30g，老鸛草15g，威靈仙15g，海桐皮15g。服藥1周，寒熱已退，汗出正常，余癥依舊。其后之治療，或以黃芪桂枝五物湯，或仿右歸丸法，依證增損而投，歷時(shí)半年余，疼痛甚微，能堅(jiān)持工作，而寒熱不再。由是言之，病由外感而有太少證候者，本方主之；病因內(nèi)傷而致太少證候者，本方亦佳。因思仲景之言：《傷寒雜病論》“雖未能盡愈諸疾，庶可見(jiàn)病知源，若能尋余所集，思過(guò)半矣”，是教人挈其辨證原理，以馭繁雜。

　　2 肝膽氣郁，經(jīng)脈不利，兼調(diào)營(yíng)衛(wèi)

　　肝膽氣郁，法宜疏肝解郁，人所共知；若因氣郁而致血瘀者，兼以活血，亦為常法。而病有氣郁為主，更兼厥陽(yáng)逆氣煩擾，經(jīng)脈嚴(yán)重阻滯者，若純于解郁，則難制其厥陽(yáng)；若兼以化瘀，則病證之重心并不在瘀血，遂爾經(jīng)氣難通。筆者以為當(dāng)疏解肝膽氣郁，并制厥陽(yáng)擾動(dòng)，兼調(diào)營(yíng)衛(wèi)以利經(jīng)脈，則治法與病證相合，其效始彰?；蛟缓我陨釟庋誀I(yíng)衛(wèi)？《靈樞經(jīng)·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》篇曰：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身，莫貴于此，故獨(dú)得行于經(jīng)隧，命曰營(yíng)氣?！彪m然“血之與營(yíng)，異名同類(lèi)”，而活血化瘀以利經(jīng)脈與調(diào)和營(yíng)衛(wèi)以利經(jīng)脈，臨床之際，仍有分辨。大凡瘀血較重者，使用前法；氣郁較重者，宜乎后法，此所以兼調(diào)營(yíng)衛(wèi)之來(lái)由。

　　如鄭某，女，48歲。心悸數(shù)年，伴胸悶，喜嘆息，時(shí)心煩，易驚惕，惡夢(mèng)紛壇，胸背脹，目脹，左側(cè)頭痛，食后心下痞滿(mǎn)。月經(jīng)期小腹及腰痛，經(jīng)色紅，伴雙乳脹痛而有結(jié)塊，經(jīng)后則消。舌苔薄白，脈弦緩?？v觀此證，厥陰少陽(yáng)氣郁，顯而易見(jiàn)；然心煩、易驚惕、惡夢(mèng)、經(jīng)色紅，當(dāng)是厥陽(yáng)逆氣煩擾所致。于是疏肝解郁難制郁陽(yáng)煩擾，故需厥陰少陽(yáng)同治，以制亢害；調(diào)營(yíng)衛(wèi)者，旨在通經(jīng)隧，以利瘀滯之暢達(dá)。遂為書(shū)方：柴胡10g，黃岑10g，法半夏10g，太于參10g，桂枝10g，白芍10g，生姜10g，炙甘草6g，當(dāng)歸10g，川芎10g，郁金10g，橘核10g，烏賊骨20g，茜草10g。此為柴胡桂枝湯加橘核之類(lèi)，是厥陰、少陽(yáng)同治而制其厥陽(yáng)。其中桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，而當(dāng)歸、川芎亦調(diào)營(yíng)衛(wèi)，以增通利經(jīng)脈之效，是病不關(guān)太陽(yáng)，而借用其方。烏賊骨、茜草是仿四烏賊骨一蘆茹丸意（蘆茹即茜草），功能涼肝活血，以協(xié)同前述功效。服藥1周，頭痛緩解，情緒緊張時(shí)，偶發(fā)心悸。服藥期間，適逢月經(jīng)來(lái)潮，未見(jiàn)乳房脹痛結(jié)塊，亦無(wú)腰痛，惟存胸脹、不欲食、多夢(mèng)。仍守前方加夜交藤30g，再服1周，諸癥消失。

　　3 產(chǎn)后虛損，太少同病，氣陰不足

　　產(chǎn)后氣陰（血）不足，恒屬多見(jiàn)，似可直補(bǔ)其虛，然因虛以致他病者，則治有先后之分。蓋純虛者，確補(bǔ)無(wú)疑；因虛致邪者，宜治其邪，兼顧其虛；邪氣在急者，先治其邪，后補(bǔ)其虛，是承表里先后治法而加以變化。

　　如李某，女，28歲，心悸4月。患者于4月前順產(chǎn)第二胎，便覺(jué)體力不支，心悸頻發(fā)，伴筋惕肉（目閏），心情抑郁，曾用抗憂(yōu)郁西藥多慮平治療，心悸雖有改善，但頭暈、頭痛加劇，以頭頸部為甚。失眠，口苦而干，少氣懶言，飲食尚可，二便自調(diào)。經(jīng)?；几忻?，發(fā)則前額及兩太陽(yáng)穴痛劇。舌質(zhì)紫暗欠潤(rùn)，脈緩。此證產(chǎn)后心臥筋惕肉（肉閏）、口苦而干、少氣懶言，是產(chǎn)后氣陰雙虛之象，然則純虛者，未必心情抑郁，頭痛劇烈，是必因氣陰之虛，而樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)失常，營(yíng)衛(wèi)難以暢達(dá)，經(jīng)脈為之郁滯使然。舌質(zhì)紫暗，蓋由營(yíng)衛(wèi)不利所致，未必便是瘀血。觀其痛位，只在太少二經(jīng)；而心情抑郁、口苦，則屬小柴胡湯證范疇。因投方于下：柴胡10g，黃芩10g，法半夏10g，生曬參6g（另煎），桂枝10g，白芍10g，煅龍牡各20g，玄胡15g，麥冬10g，五味子10g，當(dāng)歸10g，川芎10g，夜交藤30g。7劑之后，諸證大減，頭頸部基本不痛，心情較為和暢。適逢感冒，僅覺(jué)周身不適，其苦不甚。仍以原方加減7劑，惟余筋惕肉（目閏），夜寐不安，當(dāng)是氣陰未復(fù)之象，故以黃芪生脈飲加養(yǎng)血活血、寧心安神之品收功。綜觀治療全程，是以疏解為主，補(bǔ)虛相繼。

　　4 諸虛百損，實(shí)邪內(nèi)結(jié)，和緩圖之

　　《素問(wèn)·三部九候論》曰：“實(shí)則瀉之，虛則補(bǔ)之。”故純虛、純實(shí)者，尚屬易治。其有虛實(shí)相兼者，則治療頗費(fèi)周折。一般說(shuō)來(lái)，以實(shí)為主者，則攻其實(shí)，兼以補(bǔ)虛；以虛為主者，則補(bǔ)其虛，兼以攻實(shí)；虛實(shí)相當(dāng)者，則攻補(bǔ)兼施，亦可酌情而定。惟大實(shí)有羸狀者，一般病情危篤，救治誠(chéng)難。若就大實(shí)而言，峻攻尤恐不及；就體虛而論，峻補(bǔ)尚嫌其緩。筆者以為，決不可將虛實(shí)對(duì)立看待，而應(yīng)作唯物辯證法分析。蓋人體之內(nèi)，決不會(huì)有無(wú)緣無(wú)故之實(shí)，亦不會(huì)有無(wú)緣無(wú)故之虛。若因邪氣過(guò)實(shí)，久延不解而致正虛者，除非正氣過(guò)虛，危在旦夕，則不必輕議補(bǔ)法。蓋實(shí)邪不祛，終為正氣之害。故祛得一分實(shí)邪，便可恢復(fù)一分正氣，此即祛邪之實(shí)，即所以補(bǔ)正之虛。反之，若因正氣久虛，人體機(jī)能難以運(yùn)動(dòng)變化，或病邪相侵而實(shí)者，是正虛為邪實(shí)之根源。此時(shí)補(bǔ)正之虛，即所以祛邪之實(shí)。

　　本節(jié)所言，僅以邪實(shí)致虛為例，簡(jiǎn)要說(shuō)明思辨過(guò)程，重點(diǎn)闡述待病倩緩解之后，以和緩為法，作長(zhǎng)久之計(jì)。如尹某，男，37歲。患病毒性肝炎多年，伴肝硬化腹水、食道靜脈曲張，于1994年9月27日來(lái)診。訴2月前曾因上消化道大出血1次，輕度休克，而急診住院。經(jīng)用各種搶救措施，出血停止，體力略有恢復(fù)而出院。出院時(shí)，囑用中藥利水，待腹水消失后，再行手術(shù)治療。望之形體消瘦，面色晦暗，爪甲蒼白，少氣無(wú)力，腹部膨隆。訴精神不振，睡眠難安，腹脹，小便少，不欲食，偶爾右脅痛。叩之有中度腹水征。下肢浮腫。舌苔薄白，脈弱。此病若論其虛，則氣血內(nèi)外皆虛，然則致虛之由，顯系病邪未解、結(jié)為積聚所致，故取活血利水消痞為法：金錢(qián)草30g，海金沙15g，雞內(nèi)金10g，澤瀉10g，益母草30g，豬苓10g，茯苓30g，阿膠10g，五靈脂10g，制鱉甲10g，制香附10g，制三棱10g，制莪術(shù)10g。另用云南白藥每日4g，分3次沖服。此方系仿二金湯、豬苓湯、鱉附散之意化裁而成，攻而不甚峻猛，以其大出血方止故也。用云南白藥意在防止再度出血，且能疏絡(luò)中之瘀滯。治療3周，于10月21日作腹部彩超探查：無(wú)腹水征，肝脾腫大，門(mén)靜脈增寬。腹脹消失，小便如常，面色晦暗大有減輕，精神好轉(zhuǎn)，可以較長(zhǎng)時(shí)間散步或弈棋。仍與上方加減治療至11月中旬，未見(jiàn)腹水征象，然后停藥。11月底行脾切除術(shù)及賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)，傷口愈合良好，月余出院。惟胸片顯示盤(pán)狀肺不張，膈肌升高。再次就診于筆者，診知胸悶、噯氣、干噫食臭、二便自調(diào)，曾以生姜瀉心湯，治療2周。再拍胸片：肺不張現(xiàn)象消失，雙肺活動(dòng)正常。訴食后胃脘飽脹，左上肢上舉困難，酸軟無(wú)力。繼以香砂六君子湯略加疏肝和血之品，孰料調(diào)治月余，病證反而加重，更見(jiàn)胸悶憋氣、肢體乏力、食欲不振、脅痛、關(guān)節(jié)疼痛等。初，筆者大惑不解，以為病人腹水消退，手術(shù)順利，肺不張消失，是大病方愈無(wú)疑，又見(jiàn)胃脘飽脹等癥，用上述方藥，何以有此反?，F(xiàn)象？！反躬自問(wèn)，始覺(jué)必是方藥與病癥之間，尚有一間未達(dá)。因而恍然有悟：脾臟雖已切除，賁門(mén)周?chē)茈m已離斷，但肝之積聚尚存，仍是內(nèi)有大實(shí)，未可孟然進(jìn)補(bǔ)?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》篇曰：“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，“肝虛則用此法，實(shí)則不在用之”。觀此，是犯實(shí)實(shí)之戒明矣；令人愧悔有加。其理雖是，而不可矯枉過(guò)正，便議攻法。蓋患者必竟正虛，又經(jīng)大吐血及大手術(shù)兩次創(chuàng)傷，若徑用攻法，豈非駝醫(yī)乎！補(bǔ)法既已失誤，而攻法又不可妄行，躑躅再三，惟從和法中求之，或能別開(kāi)生面。觀柴胡桂枝湯，依證化裁，則能疏導(dǎo)肝膽，通行三焦，伐木邪于瘀滯之中，則脾胃自無(wú)賊邪之患，水道可無(wú)停積之憂(yōu)；又能調(diào)暢營(yíng)衛(wèi)以利經(jīng)脈氣血，是補(bǔ)不見(jiàn)補(bǔ)、攻不見(jiàn)攻之和緩法也。基本萬(wàn)：柴胡10g，黃芩10g，法半夏10g，生曬參6g（另煎），桂枝10g，白芍10g，黃芪30g，當(dāng)歸10g，川芎10g，焦術(shù)10g，制鱉甲10g，制香附10g?；蚣又迫?、制莪術(shù)等，調(diào)理3月余，癥狀全部消失，體力恢復(fù)尚佳，肝硬化雖然仍在，而肝功能正常，可堅(jiān)持半日工作。繼以上方加減，制成丸劑，再服3月，療效堪稱(chēng)鞏固。因而提出“諸虛百損，實(shí)邪內(nèi)結(jié)，和緩圖之”，或有可取之處，必就正于同道。