北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科 許俊堂

一、血栓性疾病的定義

血栓形成（thrombosis）是人體組織血管受到損傷時形成止血性血凝塊（haemostatic clot）的過程，血栓形成過程首先是血小板在損傷部位粘附、聚集形成血小板血栓（platelet plug），在此基礎(chǔ)上凝血系統(tǒng)（coagulation system）激活形成凝血酶（thrombin），凝血酶將血栓形成的原料纖維蛋白原變成止血性的纖維蛋白（fibrin）血栓。血栓形成是人體重要的保護(hù)機(jī)制，避免個體在遇到創(chuàng)傷時過量的血液從血管中溢出。人體內(nèi)除了血栓形成的因素以外，還有抑制血栓形成的機(jī)制，稱為抗凝（anticoagulation），抗凝將止血過程限制在損傷局部，并抑制體內(nèi)異常的血栓形成。生理性止血形成的止血血栓（thrombus）在完全止血使命以后必須被適時地清除，機(jī)體清除已經(jīng)形成血栓的過程稱為纖溶（fibrinolysis）。需要對纖溶活性進(jìn)行有效地調(diào)節(jié)，如纖溶過強(qiáng)，止血血栓在形成后很快被溶解和清除，必然造成出血；如果纖溶減弱，則止血血栓不能被及時和有效地清除，調(diào)節(jié)纖溶的機(jī)制是抗纖溶（antithrombolysis）。

血栓形成與血栓溶解、凝血與抗凝、纖溶與抗纖溶都是一對“陰陽平衡”，一方面保證血液能夠在血管內(nèi)正常流動，既不形成血栓，也不出血；另一方面將止血過程限制在損傷的局部，不至于因局部損傷導(dǎo)致全身性的血栓形成；第三能保證在止血血栓完全止血使命后，被適時有效地清除。

栓塞（embolism）是血管局部形成的血凝塊順血流嵌頓到其他部位血管，導(dǎo)致相應(yīng)組織、器官缺血、壞死或者嚴(yán)重生理紊亂的過程。

血栓可以發(fā)生在心血管的任何部位，甚至可以發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC），血栓常發(fā)生的部位是體循環(huán)的動脈或者靜脈。生理性血栓形成多發(fā)生在血管外，是對創(chuàng)傷的止血（haemostasis）反應(yīng)，是保護(hù)性機(jī)制；而病理性血栓形成多發(fā)生在血管內(nèi)，造成組織缺血或者淤血，引起血管事件（vascular events）甚至發(fā)生血管性死亡（vascular death）。栓塞可以發(fā)生在體循環(huán)動脈（systemic arteries），也可以發(fā)生在肺循環(huán)動脈（pulmonary arteries），但一般不會發(fā)生在靜脈系統(tǒng)。

筆者認(rèn)為血栓性疾?。╰hrombotic diseases）可以稱為血栓栓塞性疾?。╰hrombo-embolic diseases）、血管血栓性疾?。╲aso-thrombotic diseases）或者血栓相關(guān)疾病（thrombosis-related diseases），三者的內(nèi)涵和外延有所不同，但基本含義一致。筆者也愿意將血栓性疾病主要?dú)w于三大類，即動脈粥樣硬化血栓形成（atherothrombosis）、靜脈血栓栓塞（venous thrombo-embolism）和動脈栓塞（arterial embolism）。

二、動脈粥樣硬化血栓形成

動脈血栓形成主要累及心血管、腦血管和外周動脈血管（下肢動脈、腎動脈等），這些部位的血栓形成多數(shù)是在動脈粥樣硬化（atherosclerosis）斑塊破裂的基礎(chǔ)上形成的，即血管內(nèi)壁的損傷導(dǎo)致血栓形成，嚴(yán)重導(dǎo)致心肌梗死（myocardial infarction）、腦梗死（cerebral infarction）和急性下肢缺血、壞死等。因此，動脈粥樣硬化血栓形成就是在動脈粥樣硬化基礎(chǔ)上斑塊破裂和血栓形成，導(dǎo)致血管事件甚至血管性死亡的過程。

動脈粥樣硬化是數(shù)十年的病變過程，斑塊破裂只是瞬間的事情，血栓形成也只有10幾秒鐘，但導(dǎo)致的是致死（mortality）和致殘（morbidity）的血管事件，沒有血栓形成就沒有血管事件（no thrombosis, no events）。一處血管床發(fā)生了血管事件，意味著其它血管床也將發(fā)生或者容易發(fā)生類似的血管事件。外周動脈疾病本身主要是影響生活質(zhì)量和致殘，但這類患者將來發(fā)生心肌梗死、腦梗死或者血管性死亡的危險性明顯增加，嚴(yán)重下肢動脈疾病患者的5年生存率幾乎與結(jié)腸癌一樣。

就其病理生理基礎(chǔ)而言，急性心肌梗死（冠狀動脈血栓形成）和急性腦梗死（腦動脈血栓形成）實(shí)際上是一類疾病，可以統(tǒng)稱為動脈粥樣硬化血栓形成，差別只是發(fā)生部位不同，臨床表現(xiàn)各異，但治療原則應(yīng)該一樣，即開通血栓閉塞的血管和維持血管開通。動脈粥樣硬化血栓形成還包括外周動脈血栓閉塞性疾?。╬eripheral obstructive artery disease，POAD）。

筆者將動脈粥樣硬化血栓形成分為閉塞性和非閉塞性兩大類：

閉塞性(occlusive)意味著動脈粥樣硬化斑塊破裂基礎(chǔ)上形成的血栓將動脈管腔完全阻塞，導(dǎo)致ST段抬高的心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）、腦梗死以及急性下肢缺血（ischemia）、壞死（necrosis）或壞疽（gangrene）等。

非閉塞性(non-occlusive)又分為穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性兩類。穩(wěn)定性(stable)是未破裂固定狹窄斑塊導(dǎo)致的發(fā)作性缺血性臨床表現(xiàn)，包括穩(wěn)定性心絞痛（stable angina）、“慢性缺血性腦病”（如血管性癡呆、立位頭暈等）和下肢間歇跛行（intermittent claudication）等。不穩(wěn)定性(unstable)存在斑塊破裂和血栓形成，但血管未閉塞，血流未中斷，包括非ST 段提高的急性冠狀動脈綜合征（non-ST segment elevation ACS）、短暫腦缺血發(fā)作（transient ischemia attack，TIA）和下肢間歇跛行基礎(chǔ)上出現(xiàn)休息性肢體疼痛（resting limb pain）。

動脈粥樣硬化血栓形成疾病的危險因素包括兩大類，一類是不可治療和逆轉(zhuǎn)的危險因素，包括遺傳、性別和年齡；另一類是可以治療和逆轉(zhuǎn)的危險因素，主要包括高血壓、血脂紊亂、糖尿病、吸煙等，這類后天性的危險因素都是與生活方式相關(guān)的，往往都是代謝綜合征的一部分。遺傳不可改變，性別無法選擇，年齡應(yīng)該是最主要的危險因素，而生活方式相關(guān)的危險因素決定著一個人的命運(yùn)。

四、靜脈血栓栓塞

靜脈血栓栓塞（VTE）包括深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE），深靜脈血栓形成（DVT）主要并發(fā)癥或者后果是發(fā)生致死性（fatal或者lethal）肺栓塞，據(jù)國外報道，全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)致死性肺栓塞發(fā)生率為每1000人1-4，髖骨骨折致死性肺栓塞的發(fā)生率達(dá)到了3.6%–12.9%（表1）。

西方靜脈血栓栓塞導(dǎo)致的死亡排在心腦血管疾病和惡性腫瘤之后的第三位，我國發(fā)病率也相當(dāng)高。據(jù)北京大學(xué)人民醫(yī)院呂厚山和北京大學(xué)第一醫(yī)院袁訓(xùn)芝、吳新民等的調(diào)查，我國外科大手術(shù)DVT發(fā)生率在50%左右，與國外報道的情況非常一致。內(nèi)科疾病靜脈血栓栓塞發(fā)生率雖然沒有外科大手術(shù)那么集中（表2），但由于病員基數(shù)較大，靜脈血栓栓塞總體發(fā)生率內(nèi)科是外科的三倍。

80%的深靜脈血栓形成沒有臨床表現(xiàn)，即便有表現(xiàn)也往往被忽視；肺栓塞往往缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，結(jié)果是靜脈血栓栓塞的發(fā)病率很高，而發(fā)現(xiàn)率非常低；如果缺乏警惕性或者“想不到”，臨床很難診斷靜脈血栓栓塞。

表1 骨科大手術(shù)VTE的發(fā)生率（未抗凝）

表2 內(nèi)科患者VTE的發(fā)生率（未抗凝）

下肢深靜脈血栓形成分為近端（proximal）和遠(yuǎn)端（distal），近端指腘靜脈（popliteal）以上的下肢深靜脈，如股靜脈（股淺靜脈、股深靜脈）、腘靜脈，遠(yuǎn)端指腘靜脈以下的小腿深靜脈，包括脛靜脈（脛前靜脈、脛后靜脈）和腓靜脈。近端深靜脈血栓形成更容易發(fā)生肺栓塞，尤其致死性肺栓塞，而遠(yuǎn)端者不容易發(fā)生；近端者可能需要進(jìn)行溶栓治療，而遠(yuǎn)端者單純抗凝就夠了；近端者復(fù)發(fā)的風(fēng)險較大，往往需要更長時間地口服華法林二級預(yù)防；遠(yuǎn)端者復(fù)發(fā)的風(fēng)險較小，口服華法林的時間可短于近端深靜脈血栓形成。

按照發(fā)生的基礎(chǔ)，靜脈血栓栓塞的風(fēng)險可以分為三類，一類是嚴(yán)重可逆的危險因素，如外科創(chuàng)傷或者大手術(shù)；第二類是不太嚴(yán)重也不容易被消除的危險因素，如多數(shù)內(nèi)科疾病和惡性腫瘤患者；第三類是特發(fā)性（idiopathic），即沒有臨床可以查及的危險因素，如健康年青人發(fā)生靜脈血栓栓塞。除損傷導(dǎo)致靜脈血栓形成以外，靜脈血栓形成多與血流緩慢和引流不暢有關(guān)，另外血液成份的改變，如抗凝血酶缺乏、異常纖維蛋白原血癥、活化蛋白C抵抗導(dǎo)致的靜脈血栓栓塞往往被稱為易栓癥（thrombophillia）。

靜脈血栓栓塞的發(fā)生與危險因素的有無、多少、暴露的強(qiáng)度和持續(xù)的時間有關(guān)，基于危險因素可以對患者進(jìn)行危險分層（risk stratification），即發(fā)生靜脈血栓栓塞的風(fēng)險評估。如年青人小手術(shù)為低?；颊?，普外科大手術(shù)為中?；颊?，骨科大手術(shù)為高危患者，高齡患者行骨科大手術(shù)同時伴有靜脈血栓栓塞的內(nèi)科因素為極高?；颊?。

靜脈血栓形成導(dǎo)致受累局部血液回流不暢，發(fā)生淤血和水腫，甚至局部壞死，導(dǎo)致肢體功能障礙；另外，靜脈系統(tǒng)的血栓也可以順血流栓塞在肺動脈，導(dǎo)致更嚴(yán)重的后果，致死性肺栓塞是深靜脈血栓形成最為嚴(yán)重的并發(fā)癥；如果深靜脈內(nèi)血栓負(fù)荷大或者沒有及時有效治療，還可導(dǎo)致血栓后綜合征（post-thrombotic syndrome），影響肢體功能。

五、外周動脈栓塞

按照栓子（embolus）來源，動脈栓塞分為動脈源性、左心源性（cardiogenic）、和反常栓塞（paradoxical embolism）。動脈源性是動脈上游向下游的栓塞，近段較大血管的血栓栓子或者破裂的粥樣物質(zhì)栓塞到末梢小血管，如非ST段抬高心肌梗死時附壁的血小板血栓脫離栓塞到末梢小動脈造成微梗死。左心源性是左心向外周動脈栓塞，如房顫患者心房內(nèi)附壁血栓順血流栓塞到腦動脈或肢體動脈，人工瓣膜血栓性贅生物脫落導(dǎo)致栓塞，心肌病時左室附壁血栓向外周動脈栓塞。反常栓塞是深靜脈內(nèi)血栓栓子經(jīng)未閉的卵圓孔或者其他異常通道（房缺、室缺、動脈導(dǎo)管未閉）栓塞到外周動脈，同時發(fā)生肺栓塞時容易出現(xiàn)，因為這時肺動脈高壓使得右心壓力升高，容易造成右向左分流。

動脈栓塞是非ST段抬高心肌梗死的發(fā)生機(jī)制，動脈栓塞也是缺血性腦卒中的重要發(fā)病機(jī)理基礎(chǔ)，但在臨床動脈栓塞往往容易被忽視。

六、血栓栓塞性疾病的診斷

血栓栓塞性疾病的診斷主要基于病史、查體和輔助檢查，如心電圖、心臟肌鈣蛋白、腦CT檢查、血管超聲、血管造影等。對于動脈粥樣硬化血栓形成性疾病，危險因素的評估和檢測對于判斷有無疾病和預(yù)后非常重要，危險因素評估也是治療決策的依據(jù)，這些危險因素包括年齡、性別、家族遺傳史、家族早發(fā)血管血栓性疾病病史，血壓、血脂、血糖及其控制情況，吸煙史等。在高危人群應(yīng)通過健康體檢及早發(fā)現(xiàn)相關(guān)危險因素，及早有效干預(yù)。

對于靜脈血栓栓塞的診斷主要應(yīng)提高診斷的意識，提高臨床對高危病人發(fā)生靜脈血栓栓塞的警惕性。D-二聚體（D-Dimer）的增高雖然不能診斷靜脈血栓栓塞，但如果不增高可以基本上排除。下肢深靜脈血管超聲對于深靜脈血栓形成（尤其近端DVT）的診斷不但敏感性高，特異性也非常強(qiáng)。肺栓塞的診斷首先基于發(fā)生的基礎(chǔ)和臨床表現(xiàn)，如大手術(shù)后第一次下床出現(xiàn)的呼吸困難或者暈厥，首先應(yīng)想到肺栓塞。血?dú)夥治鰧τ诜嗡ㄈ脑\斷幫助不大，主要用于監(jiān)測病情變化，但如果氧飽和度下降說明病情較為嚴(yán)重。CT或者磁共振肺動脈造影是診斷肺栓塞的主要手段，能提供有關(guān)肺栓塞的直接征象。

血液流變學(xué)檢查的結(jié)果不能協(xié)助診斷或者預(yù)測心腦血管血栓性疾病，也就是說無法預(yù)測腦梗死或者心肌梗死。血液流變學(xué)不能作為治療決策或者用藥的依據(jù)，也不能判斷治療的效果。其他血液學(xué)檢查指標(biāo)，如血凝分析也是這樣。

七、動脈粥樣硬化血栓形成的防治

據(jù)黃帝內(nèi)經(jīng)，“上醫(yī)治未病之病，中醫(yī)治將病之病，下醫(yī)治已病之病”。動脈粥樣硬化血栓形成疾病的防治應(yīng)采取綜合的防治策略，即應(yīng)綜合治理（橫向的，sectional）和常抓不懈（縱向的，longitudinal）。應(yīng)著重預(yù)防動脈粥樣硬化病變的形成，穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊不發(fā)生破裂，使用有效抗栓藥物防止在斑塊破裂后形成血栓堵塞血管而導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

對于動脈粥樣硬化血栓形成性疾病，病變始于青少年，發(fā)病始于中老年；死殘在于事件，首犯是血栓；從小來防范，益壽又延年。

應(yīng)通過宣傳教育，倡導(dǎo)文明健康的生活方式，如少吃多活動，飲食總量控制和結(jié)構(gòu)調(diào)整，戒煙少酒?？偭靠刂瓶梢詺w結(jié)為“先喝湯后吃飯，八成飽不加餐”；結(jié)構(gòu)調(diào)整可以理解為“不要太甜，不要太咸，不要太油膩”。從兒童抓起，避免超重或者肥胖。檢測體重指數(shù)和腰圍、腹圍對于判斷超重/肥胖和代謝綜合征非常重要，但卻是件非常麻煩的事情，筆者推薦一個簡單的方法，就是站立時腹部平胸（骨），仰臥位平或者低于恥骨（部），床底下夠東西不氣喘。定期檢查和及時發(fā)現(xiàn)高血壓、血脂紊亂和糖尿病等危險因素，通過改變生活方式和藥物干預(yù)等措施控制這些危險因素，延緩或者避免動脈粥樣硬化病變的發(fā)生和發(fā)展。即便有了病變，也可以通過行為和藥物干預(yù)避免斑塊破裂，抗栓治療預(yù)防斑塊破裂的基礎(chǔ)上形成血栓，預(yù)防出現(xiàn)血管事件。

一旦因斑塊破裂和血栓形成發(fā)生了血管事件，能夠做的只是亡羊補(bǔ)牢，除積極治療和減少損失外，下一步就是要通過積極干預(yù)防止再發(fā)生類似的血管事件。如無禁忌，對已經(jīng)發(fā)生血管事件的患者，應(yīng)終身服用小劑量阿司匹林，他汀類調(diào)脂藥物可以穩(wěn)定斑塊和防止再發(fā)生血管事件，二級預(yù)防也應(yīng)常規(guī)使用。

外周動脈疾病患者主要的風(fēng)險是發(fā)生心肌梗死、腦梗死和血管性死亡，作為外科醫(yī)生不但對此要有清醒的認(rèn)識，在具體工作中還要評估患者發(fā)生心腦血管事件的風(fēng)險，采取有力措施預(yù)防發(fā)生心肌梗死等血管事件，具體應(yīng)當(dāng)積極控制血壓和血糖，積極使用倍他阻滯劑、他汀類調(diào)脂藥物和抗血小板藥物，不可只顧血管和手術(shù)本身，避免血管通人死等嚴(yán)重情況的發(fā)生。

其實(shí)一級預(yù)防遠(yuǎn)比二級預(yù)防顯得重要，挽救的患者也更多，因為這部分患者基數(shù)很大，是否采取一級預(yù)防措施取決于危險因素的有無、多少和強(qiáng)度。除改變生活方式和控制危險因素以外，高?；颊邞?yīng)長期服用阿司匹林。

英國高血壓協(xié)會（BHS）在1999和2004年，歐洲心臟病學(xué)會在2003年公布的指南中都包含阿司匹林抗栓的內(nèi)容，并且這些指南建議在所有高血壓患者積極進(jìn)行血脂干預(yù)。

一級預(yù)防：如果患者年齡 3 50歲，血壓控制在150/90mmHg以下，并且伴靶器官損害（如左室肥厚、腎臟損害或者蛋白尿）、糖尿病或者10年心血管疾病危險 3 20%之一，使用阿司匹林75mg/日。

二級預(yù)防（包括2型糖尿病患者）：已經(jīng)存在心血管事件患者（如心肌梗死、心絞痛、缺血性腦血管疾病、外周血管疾病或者動脈粥樣硬化血管疾?。谴嬖诮?，所有患者使用阿司匹林75mg/日抗栓。

糖尿病損害內(nèi)皮細(xì)胞功能，誘發(fā)或者加重動脈粥樣硬化；激活血小板；凝血物質(zhì)的合成增加或者活性增強(qiáng)；纖溶活性下降，和血液流變學(xué)異常。糖尿病動脈粥樣硬化病變炎癥活躍，斑塊更容易破裂，導(dǎo)致血栓形成和血管事件。

美國糖尿病學(xué)會（ADA）推薦：在所有患糖尿病和大血管疾病的成年人，使用阿司匹林治療（75–325 mg/日）(證據(jù)水平A)；在年齡340歲，患糖尿病，有一項或者多項其他心血管危險因素的患者，考慮開始使用阿司匹林一級預(yù)防（75–325 mg/日）；在年齡<21歲的患者不要使用阿司匹林；年齡30~40歲，有其他心血管危險因素的患者，考慮使用阿司匹林治療。

即便我們進(jìn)行了有效的一級和二級預(yù)防，動脈粥樣硬化血栓形成仍是人類致死和致殘的大敵。我們多數(shù)人的宿命是：生于血管通暢，長于動脈硬化，死于血栓形成（born with patent vasculature, developing with atherosclerosis and died with thrombosis）。

八、靜脈血栓栓塞的防治

靜脈系統(tǒng)的血栓形成應(yīng)著重避免引起血流減慢的因素，如手術(shù)患者盡早離床活動，長時間飛行旅行注意定期活動下肢，大手術(shù)或者嚴(yán)重創(chuàng)傷患者術(shù)后使用抗血栓藥物等。差不多有70-80%的深靜脈血栓形成不伴下肢腫脹，下肢手術(shù)或者創(chuàng)傷后腿部腫脹往往被認(rèn)為是手術(shù)引起。內(nèi)科患者應(yīng)注意單側(cè)下肢腫脹和不適，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)當(dāng)盡快到醫(yī)院就診，以免發(fā)生肺栓塞等嚴(yán)重后果。

靜脈血栓栓塞的預(yù)防措施包括藥物和器械兩類。主要藥物是低分子肝素、普通肝素和華法林，器械方法包括間歇充氣壓力泵（IPC）和梯度壓力彈力襪（GCS），兩者可聯(lián)合應(yīng)用，具體適應(yīng)癥和用法請參見2004年美國胸科醫(yī)師學(xué)會（ACCP）的抗栓指南。

肺栓塞的血栓栓子主要來自下肢深靜脈，少數(shù)來源于上肢靜脈和右心房。肺栓塞發(fā)病率和死亡率都很高，死亡多發(fā)生在起病后的3小時以內(nèi)，有時沒有明顯下肢腫脹的癥狀和體征，發(fā)生突然。肺栓塞多出現(xiàn)在有長期臥床，長時間坐飛機(jī)，下肢創(chuàng)傷、手術(shù)病史的患者；有些患者有血栓形成的遺傳學(xué)因素或者因患了惡性腫瘤自發(fā)血栓形成，找不到什么誘因。不明原因或者難以解釋的呼吸困難是肺栓塞的主要臨床表現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)盡快到醫(yī)院就診。

深靜脈血栓形成主要的治療目的是防止發(fā)生肺栓塞，尤其致死性肺栓塞，其次防止發(fā)生血栓后綜合征。主要治療措施是抗凝，低分子肝素和華法林同時開始應(yīng)用，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值達(dá)到（INR）2.0-3.0之間連續(xù)兩天停用低分子肝素，繼續(xù)使用華法林。肺栓塞的溶栓治療僅限于有血液動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，目的在于挽救瀕臨死亡的重癥患者，多數(shù)抗凝治療即可。

溶栓治療對于深靜脈血栓形成不能減少肺栓塞的發(fā)生率，但可以通過減小血栓負(fù)荷而減少血栓后綜合征的發(fā)生率，因此溶栓應(yīng)僅限于那些廣泛的髂股靜脈深靜脈血栓形成。腔靜脈濾器適用于下肢靜脈近端血栓，抗凝治療禁忌或有并發(fā)癥；經(jīng)充分抗凝反復(fù)發(fā)作肺栓塞；行肺動脈血栓切除術(shù)或肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)的患者。手術(shù)和介入治療僅限于可能發(fā)生靜脈性壞疽，為了挽救肢體的情況。

除積極治療外，在出院后必須定期隨訪，在監(jiān)測血液的情況下服用一段時間的華法林，以防靜脈血栓栓塞的復(fù)發(fā)。二級預(yù)防的時間應(yīng)根據(jù)患者的危險分層，如果VTE的發(fā)生具有明確的誘因，如外傷和手術(shù)后發(fā)生的近端DVT，無其他危險因素，華法林抗凝4~6個月就足夠了；如果僅為小腿深靜脈血栓形成，無其他危險因素，抗凝4~6周即可；如果存在其他危險因素，如嚴(yán)重疾病未愈、仍在臥床、患糖尿病等，需要抗凝6-12個月。反復(fù)發(fā)生VTE、患易栓癥或者不明原因的VTE、惡性腫瘤伴VTE應(yīng)該長期或者終身抗凝。

惡性腫瘤患者發(fā)生靜脈血栓栓塞應(yīng)使用低分子肝素抗凝至少3~6個月，病情不穩(wěn)定或者惡化者應(yīng)考慮長期使用低分子肝素抗凝。據(jù)研究，活動的惡性腫瘤患者即便尚未發(fā)生靜脈血栓栓塞，預(yù)防劑量的低分子肝素也能提高5年生存率。惡性腫瘤患者抗凝獲益的具體機(jī)制尚未完全明了，可能與低分子肝素的抗炎、抗栓、抗增殖、抗轉(zhuǎn)移等有關(guān)。

對于深靜脈血栓形成治療應(yīng)該基于病情和病人的需要優(yōu)化治療方案，避免治療過度和不適當(dāng)?shù)母深A(yù)。應(yīng)轉(zhuǎn)變思維模式，由針對血栓本身轉(zhuǎn)變到預(yù)防發(fā)生肺栓塞；由通過外來手段去除血栓轉(zhuǎn)變到抗凝基礎(chǔ)上依靠機(jī)體自身纖溶活性清除已經(jīng)形成的血栓；由單純的只注重治療轉(zhuǎn)變到有效的一級和二級預(yù)防；由過度干預(yù)轉(zhuǎn)變到優(yōu)化的適當(dāng)處理。

對于發(fā)生靜脈血栓栓塞的高危患者，基于循證醫(yī)學(xué)推薦，不抗凝是違反倫理的；如果因為不抗凝發(fā)生了致死性肺栓塞，那么倫理問題就會變成法律問題。無論你對靜脈血栓栓塞了解多少，有多深入，在今天，靜脈血栓栓塞已經(jīng)成為我們無法回避更不能忽視的問題了。

九、動脈栓塞的一級和二級預(yù)防

動脈栓塞的血栓栓子主要來自左心房，也有來自左心室的。持續(xù)房顫患者每年發(fā)生腦栓塞的可能性為5%，腦栓塞導(dǎo)致的腦卒中比腦血栓形成導(dǎo)致的腦卒中具有更高的致死率和致殘率。華法林降低腦卒中的風(fēng)險68%，降低死亡23%，阿司匹林也有效，但效果明顯不及華法林，兩者安全性無明顯差別。二級預(yù)防只有華法林有效。我們的觀察性研究顯示，口服華法林維持國際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR 2~3對中國人同樣安全和有效，專職的血栓病醫(yī)生和血栓防治門診是保證口服華法林抗凝患者效果和安全性最重要的措施。

溶解已經(jīng)形成的血栓的藥物都是靜脈用藥，迄今為止還沒有國際上公認(rèn)的口服“化栓”藥物（溶栓藥物）。華法林和肝素（包括低分子肝素）是抗凝藥物，其作用在于防止新血栓形成，對于已經(jīng)存在的血栓，兩類藥物都沒有直接的溶解作用，但機(jī)體自身具有很強(qiáng)的溶解和清除自身血栓的能力。

華法林是目前上市的唯一口服抗凝藥物，華法林是個好藥，但必須用好，用不好就是毒藥。口服的因子IIa和因子Xa抑制劑（rivaroxaban）正在進(jìn)行III期臨床試驗中，隨著新的口服抗凝藥物的研發(fā)和進(jìn)入臨床，可以預(yù)言華法林終將被取代，也可以說華法林時代即將結(jié)束，現(xiàn)在正處于后華法林時代。

十、結(jié)語

有血液的地方就有可能發(fā)生血栓，血栓伴隨許多疾病過程，血栓的預(yù)防應(yīng)當(dāng)首先控制形成血栓的危險因素，在控制危險因素的基礎(chǔ)上對于高危患者采取預(yù)防血栓的措施。

一年輸兩次液，春秋各一次，是許多患者防病治病、防栓治栓的主要手段，這種做法沒有科學(xué)依據(jù)。且不說藥物是什么，療效又如何，一年三百六十五日，就算每次輸液2周，那剩下的四十八周怎么辦，一年輸液2次能頂住么？

血栓栓塞性疾病的治療方法包括藥物、手術(shù)和介入辦法，需要內(nèi)外科結(jié)合，預(yù)防與治療相結(jié)合，優(yōu)化診斷和治療程序，爭取讓患者得到最大的獲益。不是我們有什么，能做什么就給患者用什么，關(guān)鍵是什么最獲益，風(fēng)險最小，價格最低。十八般武藝樣樣精通，但不能樣樣用；不能藥物、手術(shù)和介入三板斧齊上。

DVT的治療不但溶栓，還手術(shù)取栓，同時放濾網(wǎng)，最重要的環(huán)節(jié)術(shù)后抗凝反而忽視了，造成患者二進(jìn)宮、三進(jìn)宮，接著再重復(fù)上面的過程，這是非常不正規(guī)、不循證的醫(yī)療行為。重視患者全身情況和內(nèi)外科的配合，不能血管開通，患者人死了；需要外科治療者，也不可非要內(nèi)科保守，下肢動脈栓塞取栓是很好的辦法。

防治血栓性疾病不單是醫(yī)生的職責(zé)，也需要提高公眾的認(rèn)識水平，需要政府和媒體的廣泛支持。血栓相關(guān)疾病需要全方位的防治策略，只有這樣才能保證我們的國民更健康，更長壽。