開展分級診療工作是深化醫(yī)改的重要內(nèi)容之一，國家把建立完善分級診療模式，積極推進(jìn)全科醫(yī)生與居民契約服務(wù)，選擇部分城市開展基層首診試點(diǎn)作為公立醫(yī)院改革的一項(xiàng)重要關(guān)聯(lián)措施。近幾年，我市在開展分級轉(zhuǎn)診方面進(jìn)行了有益探索，但長期以來，呼倫貝爾基層衛(wèi)生服務(wù)存在網(wǎng)底功能不強(qiáng)、體系不完善、服務(wù)能力不足、衛(wèi)生資源分布不均衡、農(nóng)村牧區(qū)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)公平性和可及性不夠等問題，推進(jìn)分級轉(zhuǎn)診難度較大，城市大醫(yī)院門庭若市、一床難求，有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院卻門可羅雀、資源閑置的狀況還沒有得到徹底改善，迫切需要我們理順不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工，發(fā)揮好各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源效率，建立科學(xué)合理的分級診療秩序。2014年，我們提出了“以強(qiáng)化基層衛(wèi)生工作為突破口，以完善上下聯(lián)動機(jī)制建設(shè)為核心”的工作思路，通過層層開展對口支援，建立醫(yī)療聯(lián)合體，加大基層人才教育培養(yǎng)力度，推進(jìn)鄉(xiāng)村一體化管理和衛(wèi)生信息化建設(shè)等措施，促進(jìn)醫(yī)療資源的縱向流動，在建立“基層首診，分級診療，雙向轉(zhuǎn)診”就醫(yī)新秩序方面取得了一定成效。

    一、強(qiáng)基層，建機(jī)制，夯實(shí)分級診療基礎(chǔ)

    在深入開展黨的群眾路線教育實(shí)踐活動過程中，我們感覺老百姓最關(guān)注的是基層就醫(yī)難問題。為打通聯(lián)系服務(wù)群眾“最后一公里”，讓老百姓享受到質(zhì)優(yōu)價(jià)廉高效便捷的基本醫(yī)療服務(wù)，我們著力提升基層衛(wèi)生服務(wù)能力，并建立上下聯(lián)動工作機(jī)制。經(jīng)過向政府匯報(bào)并提出工作思路后，市政府印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基層衛(wèi)生工作的意見》，對全面加強(qiáng)基層衛(wèi)生各項(xiàng)工作提出了指導(dǎo)性意見。在落實(shí)《意見》過程中，我們重點(diǎn)采取了以下措施：一是進(jìn)一步明確了基層三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)在診治、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、技術(shù)指導(dǎo)幫扶、人員培訓(xùn)等方面的職能定位。二是加強(qiáng)崗位和人員聘用管理，實(shí)行二級醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的人員雙向調(diào)配制度，鼓勵旗縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)退休醫(yī)護(hù)人員到基層工作，實(shí)施特殊補(bǔ)助政策，著力建立“競聘上崗、以崗定薪、合同管理、定期考核、能進(jìn)能出”的用人機(jī)制。三是加強(qiáng)基層衛(wèi)生人才引進(jìn)培養(yǎng)，要求各地通過“綠色通道”和公開考錄等方式，引進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)生，充實(shí)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，強(qiáng)化全科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)和鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，建立基層衛(wèi)生技術(shù)人員定期進(jìn)修學(xué)習(xí)制度。四是強(qiáng)化績效考核，將基層衛(wèi)生人員的績效工資、醫(yī)療收入、基本公共衛(wèi)生服務(wù)收入以及各項(xiàng)財(cái)政補(bǔ)助收入進(jìn)行整合，建立綜合績效，按月或季度進(jìn)行考核后發(fā)放，對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核結(jié)果與績效工資總量、財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)保支付、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)、基本藥物補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)等掛鉤。五是著力推進(jìn)旗鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與旗市級二級醫(yī)院結(jié)成一體化對子，用行政約束和利益分配相結(jié)合的辦法，重點(diǎn)提高旗縣醫(yī)院向下轉(zhuǎn)診比例，推行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等級化管理。六是完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)助政策，將政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本建設(shè)、設(shè)備購置、人員經(jīng)費(fèi)（包括離退休人員經(jīng)費(fèi)）、人員培訓(xùn)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)和基本藥物補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)等由同級政府足額安排。

    通過一年來的不懈努力，我市29所二級醫(yī)院與57所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或衛(wèi)生院形成了旗域內(nèi)的衛(wèi)生服務(wù)一體化關(guān)系，全市92%的嘎查村衛(wèi)生室與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)行了鄉(xiāng)村一體化“五統(tǒng)一”管理。24家二級醫(yī)院幫扶了2家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和48家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，80%的中心衛(wèi)生院與二級醫(yī)院結(jié)成了一體化對子，二級醫(yī)院向結(jié)對的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)派駐為期一年、不少于3人的長駐專家組，年內(nèi)共下派專家251人。對幫扶單位集中培訓(xùn)274次，接收結(jié)對機(jī)構(gòu)進(jìn)修人員172人，幫扶隊(duì)伍為結(jié)對機(jī)構(gòu)診療17757人次。推廣建立了社區(qū)醫(yī)生和居民契約服務(wù)關(guān)系，年內(nèi)在13個旗市區(qū)26個社區(qū)開展了醫(yī)生簽約服務(wù)，共簽約12208戶，32356人。城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)取得重大進(jìn)展，全市109個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)水平，達(dá)標(biāo)率872%。制定“十個全覆蓋”工作方案，嚴(yán)格督導(dǎo)，完成了133所標(biāo)準(zhǔn)化村衛(wèi)生室建設(shè)任務(wù)。結(jié)合牧區(qū)實(shí)際，繼續(xù)推廣小藥箱工程，目前牧業(yè)旗市已累計(jì)發(fā)放14萬個小藥箱，覆蓋率100%，流動車巡診次數(shù)每戶至少2次，39102人受益。加強(qiáng)基層衛(wèi)生信息化建設(shè)，370多個基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)信息化管理，并為202個偏遠(yuǎn)的嘎查（村）衛(wèi)生室開通網(wǎng)絡(luò)，擴(kuò)大了衛(wèi)生信息化管理覆蓋面。發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)療會診，以市醫(yī)院為中心，六個旗市區(qū)的遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)投入應(yīng)用，有效促進(jìn)了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向基層延伸。圍繞人才隊(duì)伍建設(shè)這一重點(diǎn)，對53名全科醫(yī)師和85名住院醫(yī)師進(jìn)行了規(guī)范化培訓(xùn)，組織438名二級綜合醫(yī)院技術(shù)骨干到三級醫(yī)院進(jìn)行了為期不少于4個月的進(jìn)修學(xué)習(xí)，我市的基層衛(wèi)生服務(wù)能力有了很大提高。

    二、發(fā)揮醫(yī)保杠桿作用，拓寬幫扶托管渠道，完善分級診療體系

    （一）發(fā)揮新農(nóng)合醫(yī)保階梯式支付的杠桿作用，積極引導(dǎo)參合患者合理就醫(yī)。積極發(fā)揮新農(nóng)合政策導(dǎo)向作用，限定社區(qū)首診的新農(nóng)合報(bào)銷政策，制定急重癥救治、慢病與術(shù)后康復(fù)、護(hù)理不同醫(yī)療過程的報(bào)銷政策，對蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心給予政策傾斜。一是新農(nóng)合參合患者在蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）住院可享受全額報(bào)銷和平產(chǎn)免費(fèi)。二是對下轉(zhuǎn)的新農(nóng)合患者，實(shí)行在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算最低起付線，按二級醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的累計(jì)費(fèi)用確定分段報(bào)銷比例，并按基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際發(fā)生費(fèi)用進(jìn)行核算。三是對在上級醫(yī)院門診發(fā)生的各項(xiàng)檢查費(fèi)用納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院總費(fèi)用，按相應(yīng)比例核銷。四是提高在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的報(bào)銷比例，鼓勵康復(fù)期及輕癥患者及時到基層就醫(yī)，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診量。

    （二）多措并舉，探索分級診療新模式。醫(yī)療資源分布不均衡一直是制約我市醫(yī)療服務(wù)水平整體提高的瓶頸問題，也是實(shí)現(xiàn)分級診療就醫(yī)秩序的重要障礙。為了解決這個問題，讓更多患者享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，我們積極探索推廣醫(yī)聯(lián)體模式，加強(qiáng)上下聯(lián)動，充分發(fā)揮大醫(yī)院的管理、技術(shù)、人才優(yōu)勢，積極引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉基層，帶動基層醫(yī)療衛(wèi)生整體水平的提升。一是探索新型幫扶形式。在扎蘭屯市實(shí)施了“四幫一”、“一幫三”活動，旗縣二級醫(yī)院、衛(wèi)生監(jiān)督所、疾控中心、婦幼保健所在人員培訓(xùn)、技術(shù)等方面幫扶一個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，中心衛(wèi)生院對其輻射的周邊2至3個一般衛(wèi)生院進(jìn)行人員、業(yè)務(wù)、管理等方面進(jìn)行幫扶和指導(dǎo)，加強(qiáng)一般衛(wèi)生院內(nèi)部管理和內(nèi)涵建設(shè)，縮小衛(wèi)生院之間發(fā)展差距。二是通過托管建立醫(yī)療聯(lián)合體。內(nèi)蒙古林業(yè)總醫(yī)院托管了新巴爾虎左旗人民醫(yī)院，向新左旗人民醫(yī)院提供專家和技術(shù)支持，實(shí)現(xiàn)聯(lián)盟內(nèi)的信息互認(rèn)、轉(zhuǎn)診等。為解決邊遠(yuǎn)貧困地區(qū)百姓看病難問題，我們在莫旗進(jìn)行了大膽探索，由莫旗人民醫(yī)院托管了紅彥中心衛(wèi)生院，莫旗中蒙醫(yī)院托管了漢古爾河鎮(zhèn)衛(wèi)生院，在人、財(cái)、物方面實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一調(diào)配，經(jīng)濟(jì)利益一體化，提高了醫(yī)療資源利用效率和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平。三是在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開辦醫(yī)院專家社區(qū)門診。滿洲里市由醫(yī)院選派副主任醫(yī)師以上專家定期到社區(qū)坐診，使社區(qū)居民就近獲得專家診治，診斷明確需社區(qū)就近治療及隨訪的慢性病患者一律下轉(zhuǎn)，危重癥患者及時轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院，每次轉(zhuǎn)診均為患者提供綠色通道，確?；颊叩玫郊皶r救治。

    （三）加強(qiáng)行業(yè)指導(dǎo)，規(guī)范操作運(yùn)行。在構(gòu)建分級轉(zhuǎn)診體系過程中，我們注重機(jī)制建設(shè)和動態(tài)管理。為明確操作程序,出臺了《關(guān)于建立雙向轉(zhuǎn)診制度的實(shí)施方案》，統(tǒng)一印制了《居民雙向轉(zhuǎn)診手冊》，明確了雙向轉(zhuǎn)診流程，病人上轉(zhuǎn)、下轉(zhuǎn)均填寫《雙向轉(zhuǎn)診單》，說明癥狀、診斷、主要檢查結(jié)果、治療經(jīng)過、下一步治療方案及康復(fù)建議；在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)懸掛雙向轉(zhuǎn)診流程圖、雙向轉(zhuǎn)診制度上轉(zhuǎn)下轉(zhuǎn)指征；制定了“三項(xiàng)規(guī)定”和“三項(xiàng)保障措施”，確保轉(zhuǎn)診制度落到實(shí)處。通過雙向轉(zhuǎn)診制度的建立，分級診療體系建設(shè)初見成效。2014年全市10家二級甲等及以上醫(yī)院門診患者向下轉(zhuǎn)診30018人，轉(zhuǎn)診率為248%，住院患者向下轉(zhuǎn)診3417人，其中轉(zhuǎn)入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)904人，轉(zhuǎn)入衛(wèi)生院2515人，住院轉(zhuǎn)診率509%。

    三、幾點(diǎn)想法

    2014年我們在完善基層運(yùn)行新機(jī)制、推動分級診療體系建設(shè)上做了大量工作，也取得了一定成效，但是我們也清醒看到，要改變百姓就醫(yī)習(xí)慣還有很長的路要走，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力不強(qiáng)、醫(yī)生下沉難度大、基層人才短缺、患者向下轉(zhuǎn)診意愿不積極等問題仍然存在，下一步需要在以下幾方面進(jìn)一步加強(qiáng)。

一是做好分級診療的前提是制定完善區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，優(yōu)化區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源配置，為完善分級診療制度夯實(shí)基礎(chǔ)。二是做好分級診療的關(guān)鍵是大力提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力和水平，只有患者相信基層，對基層的醫(yī)療服務(wù)水平滿意，才能提高患者主動到基層首診就醫(yī)的積極性。三是雙向轉(zhuǎn)診制度必須與新農(nóng)合及人社部門的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度改革橫向銜接配套，完善政策關(guān)聯(lián)性，才能進(jìn)一步鼓勵、引導(dǎo)病人按照規(guī)定合理就診。四是建立科學(xué)合理的分級診療秩序，必須要將經(jīng)濟(jì)杠桿、醫(yī)保控制和行政指標(biāo)等有機(jī)結(jié)合起來，堅(jiān)持以病人為中心，以服務(wù)為根本，以政策為保障，綜合施策，統(tǒng)籌推進(jìn)。

    分級診療是一個長期系統(tǒng)的工程，我們要進(jìn)一步完善政策措施，加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)，將建立分級診療秩序納入深化醫(yī)改的大局中通盤考慮，通過建立分級診療制度，最大程度發(fā)揮各級醫(yī)療資源利用效率，有效地緩解群眾看病難、看病貴問題，實(shí)現(xiàn)小病不出村，常見病不出鄉(xiāng)，大病不出旗縣的目標(biāo)，努力建設(shè)符合呼倫貝爾實(shí)際的分級診療新秩序。