治療胃脘痛辯證加減 半夏瀉心湯 半夏瀉心湯，是張仲景治療傷寒五六日，嘔而發(fā)熱，柴胡湯證具，而以它藥下之，導(dǎo)致邪結(jié)心下，變?yōu)槠ψC的處方。 半夏瀉心湯證的病機應(yīng)包括兩方面。其一是寒熱交結(jié)。寒熱之致，可因外邪入里化熱，苦寒攻里傷陽，熱自外入，寒自內(nèi)生，結(jié)于胃脘。但又不可拘于外邪內(nèi)陷之說，臨床所見，多因脾胃升降功能失常而致，脾升胃降，樞紐運轉(zhuǎn)、清陽上升，濁陰下降。反之，脾胃伐傷，升降失司，中焦阻滯。就脾胃生理特點而言，脾惡濕，易為濕困而傷陽，陽虛則生寒；胃惡燥，陽明經(jīng)多氣多血，易于化熱，因此，寒熱互見是中焦病變的特點。寒熱互結(jié)，氣機不暢，又是導(dǎo)致痞癥的重要原因。其二是虛實夾雜。結(jié)胸與痞證雖同因誤下所致，但結(jié)胸屬實，為熱與水，痰互結(jié)；痞為虛中夾實，其結(jié)為輕。如方有執(zhí)所說：“結(jié)胸乃其變之重者，以其重而結(jié)于胸，故從大陷胸湯；痞則其變之輕者，以其輕而痞于心，故用半夏瀉心湯”。那么，半夏瀉心湯證所夾之邪又指何而言？我從臨床實踐中觀察，半夏瀉心湯可治濕熱內(nèi)蘊，阻于中焦，氣機不暢，脾胃升降失常而致痞者。曾治一濕溫發(fā)熱，久延不愈，而兼心下痞滿癥狀的患者，用本方迅速收到痞消熱退之效。由此聯(lián)想到李東坦之補脾胃瀉陰火升陽湯，與本方有許多相似之處。從藥物組成來看，二者基本上皆以苦、辛、甘為主。半夏瀉心湯以黃芩、黃蓮苦降泄熱，用半夏、干姜辛開通痞，伍人參、灸甘草、大棗甘溫益氣。是方寒溫并用、補兼開泄，正是針對脾胃本虛，升降失常，寒熱夾雜而設(shè)，補脾胃以治本，中氣得和，上下得通，則癥消熱已。半夏、干姜之辛能散結(jié)，芩、連之苦能泄熱，雖為藥之能，而實胃氣之使用使也，益中氣則可助其藥力?？嘟蹬c辛開、又能清熱、化濕、散寒以治標(biāo)，有助脾胃之升降，行其運轉(zhuǎn)之能，使結(jié)散痞消。李東坦補脾胃瀉陰火升陽湯，以人參、黃芪、灸甘草、蒼術(shù)甘溫益氣，健脾燥濕，以黃連、黃芩、石膏、苦寒清熱瀉火；以羌活、柴胡、升麻辛散升陽，化濕，其藥味組成與半夏瀉心湯雖有出入，而組方之義卻基本一致。二是皆以恢復(fù)脾胃升降功能為要，但半夏瀉心湯升陽之力不足；補脾胃瀉陰火升陽湯升陽之力較強，但降胃之力略兼不足。然二者都是針對寒熱并見，虛實夾雜之證而設(shè)，病機實乃相似。李東垣之所謂陰火，包括脾胃內(nèi)傷，升降失常。濕熱困阻中焦，上熏于心，致心火不降而旺于上，所以，他提出“于脾胃中瀉心火之亢盛，是治其本也”。半夏瀉心湯之所謂瀉心，正可通過清化中焦?jié)駸幔謴?fù)脾胃升降功能，則心火隨之而降，達(dá)到退熱之目的。由上可以看出，李東坦補脾胃瀉陰火升陽湯，取意于仲景半夏瀉心湯，是對本方的創(chuàng)新和發(fā)展。 辯析病機，當(dāng)以臨床癥狀為依據(jù)。半夏瀉心湯，一般以胃脘部痞塞不通，但滿而不通，按之自懦為特點。除《傷寒論》所述癥狀外，《金匱要略.嘔吐噦下利》篇提出“嘔而腸鳴”?！秱浼鼻Ы鹨健酚盅a充治“老小利，水谷不化，腹中雷鳴、心下痞滿、干嘔不安”?？芍浒Y以心下痞滿和嘔吐為主，兼有腸鳴下利。從臨床運用來看，雖無嘔利癥狀，但以心窩部痞滿為主者，亦可選用。臨床運用本方，也不必拘于痞之一證，凡辯證屬中焦虛實并見，寒熱錯雜者，均可采用。有時，不見心下痞滿，而以嘈雜不適為主癥者，亦可選用。若痛者可加用芍藥甘草湯，吞酸可加用左金丸，大便秘者可加用制大黃，胃火盛者可加蒲公英，重用黃連，久瀉可加用赤石脂禹余糧湯。余曾治陳××，女性，45歲，患者于2006年10月初，感到右上腹隱痛，多于饑餓時發(fā)作，進(jìn)食后疼痛緩解，痛處喜按、喜暖，食冷則疼作，伴暖氣，吞酸，腹脹。9月中旬，曾連續(xù)三天出現(xiàn)柏油樣便。11月9日，胃鏡檢查診為十二指腸球部潰瘍。近日來牙齦腫痛，左側(cè)明顯。舌質(zhì)淡、苔簿白、脈沉無力。辯證為脾胃虛寒而夾熱，用半夏瀉心湯加減治療，藥用：半夏10克，黨參15克，干姜8克，灸甘草15克，黃芩10克，黃連10克，蒲公英15克，白芍20克。服藥三劑，疼痛明顯減輕，但仍吞酸，宗上法去蒲公英，加吳萸3克，黃連增至12克，又服三劑，疼痛繼續(xù)減輕，吞酸乃止，牙齦腫痛好轉(zhuǎn)。因大便偏干，二日一行，故于上方加制軍3克。再服三劑，大便通調(diào)，疼痛未作，牙齦腫痛亦消。繼用上方調(diào)治，于2007年1月初，電子胃鏡報告潰瘍面已經(jīng)愈合。 本患者之胃脘痛，雖未見心痞滿，但辯證為脾胃虛寒，夾熱，證屬寒熱錯雜，虛實相兼，故用本方加減而收效。說明半夏瀉心湯之運用，只要病機相符，既可大膽使用，不必為痞證所局限。 |
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