血栓栓塞是心房顫動(dòng)(房顫)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。長(zhǎng)期以來(lái)，口服抗凝藥物一直是房顫患者預(yù)防血栓栓塞的主要方法。然而，口服抗凝藥物的諸多弊端導(dǎo)致真實(shí)世界中房顫患者規(guī)范化抗凝治療嚴(yán)重不足。左心耳是房顫患者發(fā)生血栓栓塞事件的重要起源部位，近年來(lái)左心耳封堵術(shù)已成為房 顫患者預(yù)防血栓栓塞的新方法，本文就相關(guān)內(nèi)容做一綜述。

　　房顫是臨床上最常見(jiàn)的持續(xù)性心律失常，普通人群中房顫發(fā)病率為0．5％～1．3％，隨著年齡增長(zhǎng)，其發(fā)病率逐漸升高，50歲以上人群，年齡每增加10歲，房顫發(fā)病率約增加1倍，80歲以上人群房顫發(fā)病率高達(dá)10％。據(jù)保守估計(jì)，我國(guó)目前房顫患者數(shù)量超過(guò)800萬(wàn)。房顫最主要的危害之一是促進(jìn)血栓形成，導(dǎo)致腦卒中、外周血管栓塞等并發(fā)癥，增加致殘率和致死率。腦卒中為房顫最常見(jiàn)、危害最大的并發(fā)癥，世界范圍內(nèi)每年約有1 500萬(wàn)人罹患腦卒中，其中20％一25％歸因于房顫。房顫導(dǎo)致腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增加而增加：50～59歲的房顫患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)為1．5％，而80～89歲的房顫患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)則高達(dá)23．5％［1］。與其他病因?qū)е碌哪X卒中相比，房顫所致的腦卒中致殘率和致死率更高，患者住院時(shí)間更長(zhǎng)，且更易復(fù)發(fā)腦卒中。

　　一直以來(lái)，口服抗凝藥物是預(yù)防房顫患者發(fā)生血管栓塞事件的主要方法。華法林為最常用的口服抗凝藥物。研究證實(shí)，房顫患者接受規(guī)范化的華法林抗凝治療可降低約60％的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。然而，華法林存在治療窗窄、劑量個(gè)體差異大、需定期監(jiān)測(cè)凝血功能、與食物和其他藥物易發(fā)生相互作用等諸多弊端，導(dǎo)致臨床實(shí)踐中患者的依從性差，規(guī)范化抗凝治療嚴(yán)重不足。流行病學(xué)調(diào)查顯示，普通房顫患者人群不足2％接受華法林抗凝治療，住院房顫患者不足7％接受華法林抗凝。國(guó)外的臨床研究表明，由于擔(dān)心重要器官出血風(fēng)險(xiǎn)，60一69歲的房顫患者中服用華法林預(yù)防血栓栓塞的比例僅為57％，而80～89歲的房顫患者中不足1／3接受華法林抗凝治療［2］。此外，存在抗凝治療禁忌證的房顫患者也無(wú)法從藥物抗凝治療中受益。近年來(lái)新型抗凝藥物如達(dá)比加群、阿哌沙班、利伐沙班逐步應(yīng)用于臨床，初步研究顯示其有效性和安全性不劣于華法林，且無(wú)需定期監(jiān)測(cè)凝血功能，但其在中國(guó)房顫患者中的有效劑量以及有效性和安全性尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，且價(jià)格昂貴，短期內(nèi)難以迅速普及應(yīng)用。此外，新型抗凝藥物仍存在需長(zhǎng)期使用、增加出血風(fēng)險(xiǎn)等不足。

　　左心耳內(nèi)存在豐富的肌小梁及梳狀肌，血液易淤積于此。竇性心律時(shí)，左心耳因具有正常收縮和排空的能力，不 易形成血栓。房顫時(shí)左心耳的充盈和排空速度降低，導(dǎo)致血液在左心耳淤積，形成血栓的病理基礎(chǔ)。研究提示，60％的風(fēng)濕性心臟病房顫患者心臟性血栓來(lái)自左心耳，非瓣膜病房顫患者中90％以上血栓形成于左心耳［3］。因此，左心耳封 堵預(yù)防房顫患者血栓栓塞具有重要的理論依據(jù)。臨床試驗(yàn)上使用較多的左心耳封堵裝置主要有PLAATO(美國(guó)Ev3公司)、WATCHMAN(美國(guó)Atritech公司)和AMPLATZER Car-diac Plug(美國(guó)AGA公司)。 

　　PLAATO封堵器以自動(dòng)膨脹的鎳鈦記憶合金籠為骨架，表面覆蓋可擴(kuò)張的聚四氟乙烯膜，封堵器骨架上有數(shù)個(gè)錨狀結(jié)構(gòu)，有助于封堵器固定于左心耳開(kāi)口處。PIAATO裝置最早于2001年8月應(yīng)用于臨床，歐美多家中心使用PLAATO裝置對(duì)華法林抗凝禁忌的腦卒中高危房顫患者行左心耳封堵。2009年Block等［4］報(bào)道了PLAATO封堵器植入術(shù)后隨 訪5年的1項(xiàng)試驗(yàn)結(jié)果，在納入的“例患者中僅1例并發(fā) 癥(心臟壓塞)與植入手術(shù)直接相關(guān)，隨訪期間腦卒中／短暫 性腦缺血發(fā)生率為每年3．8％，低于CHADS：評(píng)分預(yù)測(cè)的年發(fā)生率6．6％。歐洲PLAATO研究入選180例房顫患者，其中162例患者封堵手術(shù)成功，6例患者出現(xiàn)心臟壓塞，2例患 者死亡，隨訪期間腦卒中發(fā)生率僅為每年2．3％，顯著低于預(yù)測(cè)的腦卒中發(fā)生率(每年6．6％)，證實(shí)PLAATO系統(tǒng)預(yù)防房顫患者血栓栓塞事件的有效性和安全性［5］。目前，PLAATO封堵器因?yàn)樯虡I(yè)原因已經(jīng)停產(chǎn)。

　　WATCHMEN封堵器為自膨式鎳鈦合金結(jié)構(gòu)，周圍有固定倒鉤，但心房面由聚四氟乙烯多孔滲透膜覆蓋。由美國(guó)Mayo醫(yī)學(xué)中心牽頭，59個(gè)研究中心參與，共納入美國(guó)和歐洲的707例患者的PROTECT-AF研究比較了口服華法林抗凝與WATCHMEN封堵器預(yù)防腦卒中的療效和安全性，平均隨訪18個(gè)月，研究結(jié)果顯示，WATCHMEN封堵器預(yù)防腦卒中的有效性不劣于長(zhǎng)期華法林抗凝治療，但封堵組不良事件發(fā) 生率較華法林組高［6］。PROTECT-AF后續(xù)注冊(cè)研究(CAP)提示，隨著術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，植入WATCHMEN封堵器的安全性可得到明顯提高［7］。PROTECT—AF試驗(yàn)隨訪延長(zhǎng)至2．3年時(shí)進(jìn)一步證實(shí)，左心耳“局部”干預(yù)預(yù)防腦卒中的 療效仍不劣于華法林［8］。PROTECT—AF試驗(yàn)還發(fā)現(xiàn)，不論入選患者之前是否接受過(guò)華法林抗凝治療，左心耳封堵均顯著改善患者生活質(zhì)量［9］。對(duì)于口服抗凝藥物有禁忌或不能耐受抗凝藥物的房顫患者，ASAP注冊(cè)研究也顯示植入WATCHMEN封堵器預(yù)防血栓栓塞是安全、有效的［10]。

　　AMPLATZER Cardiac Plug封堵器為雙碟樣結(jié)構(gòu)，由置于左心耳內(nèi)的蝶形葉片和封堵左心耳口的蝶形帽組成。2011年，Park等［11］報(bào)道了歐洲地區(qū)應(yīng)用AMPLATZER Car．diac Plug封堵器的試驗(yàn)結(jié)果，137例入選的非瓣膜性房顫患者中132例患者植入成功，10例患者發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。2012 年，Lam等［12］研究顯示，亞太地區(qū)20例植入AMPLATZERCardiac Plug封堵器的非瓣膜性房顫患者中，19例患者封堵成功，僅發(fā)生兩例手術(shù)并發(fā)癥：冠狀動(dòng)脈空氣栓塞和食管損傷各1例；全部患者隨訪1個(gè)月時(shí)行經(jīng)食管超聲檢查，證實(shí)左心耳封堵成功，且無(wú)封堵裝置相關(guān)血栓形成；平均隨訪12．7個(gè)月期間未出現(xiàn)血栓栓塞事件或死亡事件。2013年，Urena等［13］隨訪20個(gè)月發(fā)現(xiàn)，對(duì)于口服抗凝藥物禁忌、血栓栓塞高危的非瓣膜性房顫患者，使用AMPLATZER CardiacPlug封堵器顯著降低血栓栓塞和出血事件，且隨訪6個(gè)月內(nèi)無(wú)明顯殘余滲漏和器械相關(guān)血栓形成。

　　基于左心耳封堵預(yù)防血栓栓塞的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，2012年ESC房顫指南已推薦長(zhǎng)期口服抗凝藥物治療存在禁忌伴血栓栓塞高危因素的非瓣膜性房顫患者可考慮采用左心耳封堵預(yù)防血栓栓塞(II b類推薦)［14]。2014年AHA／ACC／ HRS房顫指南雖未對(duì)左心耳封堵預(yù)防血栓栓塞給予明確推 薦意見(jiàn)，但全面回顧了左心耳封堵預(yù)防血栓栓塞的最新臨床證據(jù)［15］，說(shuō)明左心耳封堵預(yù)防血栓栓塞已經(jīng)引起了專家組的重視。

　　左心耳封堵術(shù)問(wèn)世十余年來(lái)，隨著使用經(jīng)驗(yàn)的積累和器械技術(shù)的改進(jìn)，其安全性和有效性已得到初步證實(shí)。然而，左心耳封堵預(yù)防血栓栓塞作為一項(xiàng)新技術(shù)，仍面臨著諸多挑戰(zhàn)：①房顫患者血栓栓塞起源。流行病學(xué)資料顯示，盡管心臟性腦卒中為缺血性腦卒中的常見(jiàn)類型，但僅約占缺血性腦卒中的20％。因此，理論上僅封堵左心耳尚不足以有效預(yù)防血栓栓塞事件的發(fā)生。此外，非瓣膜性房顫患者血栓的部位與潛在基礎(chǔ)疾病有關(guān)，如未行抗凝治療、左心室功能不良或有腦卒中病史的患者中，心房腔內(nèi)形成血栓的概率較大［16］，這部分患者行左心耳封堵預(yù)防血栓栓塞的效果可能較差。 ②左心耳封堵后滲漏。理想的封堵器和技術(shù)應(yīng)完全封堵左心耳，但PROTECT-AF試驗(yàn)顯示，左心耳封堵后約I／3的患者存在不同程度的左心耳滲漏現(xiàn)象［17］。盡管該研究提示左心耳滲漏現(xiàn)象不明顯增加血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，但文章指出，由于血栓栓塞事件發(fā)生率較低，需謹(jǐn)慎解讀這一結(jié)論，未來(lái)仍需更多臨床研究證實(shí)左心耳封堵后滲漏與血栓栓塞的關(guān)系。③封堵術(shù)后血栓形成和抗栓治療。近年來(lái)，不斷有研究報(bào)道左心耳封堵后封堵器相關(guān)的血栓形成，甚至在封堵器表面完全內(nèi)皮化后，這可能會(huì)增加血栓栓塞事件［18］。此外，左心耳封堵術(shù)后需抗栓治療，但選擇何種抗栓藥物、抗栓治療持續(xù) 多長(zhǎng)時(shí)間均缺乏共識(shí)。④新型抗凝藥物?，F(xiàn)有臨床試驗(yàn)中同左心耳封堵作對(duì)比研究的抗凝藥物均為華法林。然而，目前的臨床證據(jù)提示新型抗凝藥物優(yōu)于華法林，非直接對(duì)比觀察發(fā)現(xiàn)，左心耳封堵可能達(dá)不到不劣于新型抗凝藥物的研究終點(diǎn)［19］。⑤長(zhǎng)期有效性和安全性。目前左心耳封堵預(yù)防血栓栓塞的臨床證據(jù)多來(lái)自單中心、非隨機(jī)對(duì)照研究，隨訪時(shí)間較短，尚需更多大樣本、前瞻性、多中心、隨機(jī)對(duì)照的長(zhǎng)期隨訪研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)該技術(shù)的有效性和安全性。