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黃芪60克、桂枝l0克、赤芍8克、白芍8克、當(dāng)歸8克、三七8克、地龍粉6克、水蛭粉2克( 與地龍粉一起入膠囊，分兩次服) 、葛根10克。 加減：納呆胸悶舌苔白膩、濕濁明顯加白術(shù)10克、茯苓10克；嘔吐者加竹茹10克、姜半夏10克；便秘，口臭者加大黃12克( 后下) 功效：益氣活血，逐瘀通絡(luò)。 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)(氣虛血瘀證) 半身不遂、口眼歪斜、舌強(qiáng)語(yǔ)蹇或不語(yǔ)、偏身麻木主癥外；面色蒼白、氣短乏力、口角流涎、自汗出、心悸便溏、手足 腫脹；舌質(zhì)暗淡、舌苔薄白或白膩、脈沉細(xì)、細(xì)緩或細(xì)弦。 加減黃芪桂枝五物湯治療缺血性中風(fēng)恢復(fù)期氣虛血瘀證機(jī)理 黃芪桂枝五物湯出自《金匱要略· 中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》篇：“ 血 痹陰陽(yáng)俱微，寸口關(guān)上微尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之’’。乃張仲景為治陽(yáng)氣不足、營(yíng)血虛滯、經(jīng)脈痹阻、營(yíng)衛(wèi)氣血陰陽(yáng)不和之血痹而設(shè)，其方由黃芪、芍藥、桂枝、生姜、大棗五味藥組成，具有益氣溫經(jīng)、和營(yíng)通脈之功，而我們對(duì)黃芪桂枝五物湯基礎(chǔ)上加減，由黃芪、桂枝、赤芍、白芍、當(dāng)歸、三七、水蛭、地龍及葛根等組成加減黃芪桂枝五物湯。通過歷代醫(yī)家研究該古方的基礎(chǔ)上，綜合了本方劑的現(xiàn)代藥理研究以及對(duì)缺血性中風(fēng)恢復(fù)期氣虛血 瘀證現(xiàn)代中醫(yī)研究成果，臨床實(shí)踐總結(jié)，去掉該方中生姜、大棗，加上養(yǎng)血之當(dāng)歸，和血止血之三七，破瘀之水蛭，活血通絡(luò)之地龍，使之祛瘀而不傷正，絡(luò)通而血不溢脈外。葛根引經(jīng)上行，更能直達(dá)病所。使用加減黃芪桂枝五物湯治療缺血性中風(fēng)恢復(fù)期氣虛血瘀證，收到了較好臨床療效。 缺血性中風(fēng)恢復(fù)期大多為氣虛無(wú)力，血行澀滯，虛久成瘀，瘀久必虛，血瘀脈阻，腦脈阻滯，髓海失養(yǎng)，元神失司所致。黃芪升陽(yáng)益氣，溫經(jīng)活血，意在氣旺則血行，瘀去絡(luò)通，合溫陽(yáng)之桂枝補(bǔ)氣之 力更強(qiáng)，合活血之品，其補(bǔ)氣、行氣活血之力更甚；桂枝溫陽(yáng)化氣，散寒通脈，氣得陽(yáng)助而生化無(wú)窮，其性辛溫，走而不守，既能上行頭目，又可外徹皮毛，方達(dá)四肢，更能通行血液；以上兩藥共為君藥。赤芍涼血散瘀達(dá)血海；白芍柔肝養(yǎng)血，斂陰抑陽(yáng)，氣得陰血而有根，氣行則血行，血行風(fēng)自滅；以上兩藥共為臣藥。三七止血活血散血瘀，意在化瘀而防止出血。當(dāng)歸生血益陰，血足以載氣，意在活血通絡(luò)而不傷血。地龍通經(jīng)活絡(luò)，力專善走，周行全身，以行藥力。水蛭成寒 走竄，入絡(luò)賜邪，破瘀通絡(luò)，意在暢通氣血，破血而不留瘀；以上藥物共為佐藥。葛根升陽(yáng)益陰，潤(rùn)筋通脈，引藥直達(dá)病所，為使藥。全方配伍特點(diǎn)，重用大劑量補(bǔ)氣藥與少劑量溫陽(yáng)通經(jīng)藥共為君藥，治療本病氣虛之根本。補(bǔ)氣藥與活血藥相伍，使氣旺血行以治本，祛瘀通絡(luò)以治標(biāo)，標(biāo)本兼顧，以補(bǔ)氣而不壅滯，活血又不傷正，合而用之，則氣旺而瘀消，絡(luò)通，諸癥而愈。 本方藥與臨床常用方劑補(bǔ)陽(yáng)還五湯比較，相同的是都具有大補(bǔ)元 氣藥物及活血通絡(luò)藥物，但本方劑具有小劑量溫陽(yáng)通絡(luò)之桂枝，使陽(yáng)氣充足則氣血更旺，亦可抑制水蛭、地龍寒性。三七使用可防止活血過度血溢脈外，水蛭破瘀使瘀去更盡，而葛根引經(jīng)藥使藥物能直達(dá)病所。生脈飲只有單純補(bǔ)氣作用，針對(duì)本病本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)治療力顯單薄，而其中五味子其性收澀，不利于氣血暢通，所以理論上本方劑治療本病更符合臨床實(shí)踐。 現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為缺血性中風(fēng)恢復(fù)期病位在腦，多屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。本虛以氣虛為主，標(biāo)實(shí)以血瘀為主，貫穿本病整個(gè)發(fā)病過程。其基本機(jī)理為氣虛血瘀，腦絡(luò)瘀阻。血屬陰，主靜，氣屬陽(yáng)，主動(dòng)，血的運(yùn)行，全賴氣的推動(dòng)。氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血停。血的正常運(yùn)行，依賴臟腑功能正常運(yùn)行。氣虛致脈道鼓動(dòng)無(wú)力，血液運(yùn)行澀滯不暢，瘀阻腦竅，腦失所養(yǎng)，神明失主，動(dòng)覺失司，清竅不通而發(fā)本病。 歷代醫(yī)家對(duì)此有精妙論述，中風(fēng)從發(fā)病年齡來(lái)看，李東垣《醫(yī)學(xué)發(fā)明· 中風(fēng)有三》日“ 凡人逾四旬，氣衰者，多有此疾” ；從體質(zhì)而言又日：“ 若肥盛則間有之，亦形盛氣衰如此” ，誠(chéng)如《雜病源流犀燭沖風(fēng)源流》日：“ 曰火、日痰，總乎有虛，固為中風(fēng)之根’’。故本病王清任《醫(yī)林改錯(cuò).半身不遂論述》日“ 半身不遂，虧損元?dú)?，是其本源?蓋“ 氣為血之帥，氣行則血行。力氣不足陽(yáng)氣虛少，必從寒化，寒主收引，凝滯；氣虛，血運(yùn)行不暢，血不上行，動(dòng)力不足，血行瘀滯， 脈絡(luò)阻塞，腦失氣血滋養(yǎng)，神機(jī)失用，而致缺血性中風(fēng)。通過以上分析，加減黃芪桂枝五物湯全方益氣補(bǔ)元，祛瘀通脈之法，用此方治療本病病證，在臨床取得良好療效。 加減黃芪桂枝五物湯主要針對(duì)缺血性中風(fēng)恢復(fù)期氣虛血瘀的病因病機(jī)，以益氣補(bǔ)元，祛瘀通脈為治療原則，其主要藥物為黃芪、桂枝、赤芍、白芍、三七、地龍、水蛭、葛根等八位中藥組成。 黃芪：性溫，味甘。歸肺、脾經(jīng)。具有補(bǔ)氣固表，利尿托毒，排膿，斂瘡生肌的作用?！侗静輩R言》載“ 黃芪，補(bǔ)肺健脾，衛(wèi)實(shí)斂汗，驅(qū)風(fēng)運(yùn)毒之藥也…” ?！侗静莘暝份d“ 黃芪能補(bǔ)五臟諸虛， 治脈弦自汗，瀉陰火，去肺熱，無(wú)汗則發(fā)，有汗則止?！?其化學(xué)成分含黃酮類成分。對(duì)黃芪現(xiàn)代藥理研究：1．具有清除自由基，降低血漿內(nèi)皮素含量，防止脂質(zhì)氧化，改善腦功能的作用。抵抗自由基的藥物具有一定的神經(jīng)保護(hù)作用。黃芪能降低興奮性氨基酸的含量，抑制熱休克蛋白6＄的表達(dá)，減輕缺血性腦損傷。黃芪多糖、皂苷、黃酮以及多種氨基酸、維生素和微量元素等，具有清除自由基、減少和抗脂質(zhì)過氧化、抑制血小板聚集、改善微循環(huán)、保護(hù)血腦屏障、增強(qiáng)機(jī)體免疫等廣泛的藥理作用。2．黃芪能提高腦缺血后Bcl -2的水平，抗P53和Caspase-3的表達(dá)，有效抑制腦缺血引起的神經(jīng)元凋亡。3．黃芪能降低血管通透性，改善腦缺血后血液流變狀態(tài)，減輕腦缺血損傷。黃芪能抑制腦缺血早期膠質(zhì)細(xì)胞原纖維酸性蛋白過度表達(dá)，減輕海馬區(qū)錐體細(xì)胞損傷，保護(hù)缺血后腦損傷。另外，黃芪具有對(duì)抗腦缺血再灌注的損傷作用 。 桂枝：其性溫，味辛、甘、溫，通行十二經(jīng)。歸肺、心、膀胱經(jīng)。有發(fā)汗解肌，溫通經(jīng)脈，助陽(yáng)化氣，平?jīng)_降氣作用?！堕L(zhǎng)沙藥解》曰：“ 桂枝，入肝經(jīng)而行血分，定經(jīng)絡(luò)而達(dá)榮郁。善解風(fēng)邪，最調(diào)木氣。升清陽(yáng)之脫陷，降濁陰之沖逆，舒筋脈之急攣，利關(guān)節(jié)之壅阻。入肝膽而散遏抑，極止痛楚，通經(jīng)絡(luò)而開痹澀，甚去濕寒。能止奔豚，更安驚悸。"現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)：桂枝具有明顯的鎮(zhèn)痛解痙作用，因能作用于大腦感覺中樞，提高痛閾而具有鎮(zhèn)痛效果，它所含皮醛能 興奮唾液及胃液分泌而健胃，興奮汗腺而解熱，舒張支氣管平滑肌而平喘，同時(shí)改善外周循環(huán)。桂枝能擴(kuò)張血管或桂皮醛對(duì)外周血管有擴(kuò)張作用，能增強(qiáng)血液循環(huán)，桂皮醛促蛙蹼血管擴(kuò)張。桂枝有抗凝血作用，桂枝在體外能完全抑制凝血酶促建作用纖維蛋白原為纖維蛋白的作用，并能顯著延長(zhǎng)凝血酶凝聚人體纖維蛋白原時(shí)間，抑制血小板聚集，桂枝提取物可顯著抑制膠原及ADP所誘導(dǎo)的的血小板聚集。 白芍：其性微溫，味苦酸。入肝、脾經(jīng)，養(yǎng)血柔肝，緩急止痛?！秳e錄》日：“ 通順血脈，緩中，散惡血，逐賊血，去水氣，利膀胱、大小腸，消癰腫，治時(shí)行寒熱，中惡腹痛，腰痛?！咨脂F(xiàn)代藥理作用：1．清除自由基，抗氧化。白芍總甙對(duì)氧自由基和oH · 有清除 作用，還可抑制過氧化氫引起的溶血反應(yīng)，這與其清除自由基作用及膜保護(hù)作用有關(guān)。2．抗缺氧，白芍的乙醇提取物都能延長(zhǎng)小鼠游泳時(shí)間和小鼠缺氧存活時(shí)間，也可降低小鼠氰化鉀毒性缺氧的死亡率。3．抑制血小板聚集。白芍在體外能對(duì)抗二磷酸腺苷和花生四烯酸誘導(dǎo)的血小板聚積并減輕血小板血栓濕重，抑制血栓形成。 赤芍：苦，微寒。歸肝經(jīng)。具有行瘀止痛，涼血消腫功效。《別錄》曰：“ 通順血脈，緩中，散惡血，逐賊血，去水氣，利膀胱大小腸，消癰腫，時(shí)行寒熱，中惡腹痛，腰痛?！?’ 《滇南本草》：“ 瀉脾火，降氣，行血，破瘀，散血塊，止腹痛，退血熱，攻癰瘡，治疥癩?！嗌趾胸S富的苷類化合物。藥理作用研究證明其具有抑制血小板和紅細(xì)胞聚集、抗凝和抗血栓、抗動(dòng)脈粥樣硬化、保護(hù)心臟和肝臟、抗腫瘤等作用，具有廣泛的藥理活性。徐氏等研究了赤芍總苷能顯著延長(zhǎng)小鼠、大鼠的凝血時(shí)間，明顯縮短尾靜脈注射ADP2N a所致的小鼠肺栓塞呼吸喘促時(shí)間，提示赤芍總苷通過對(duì)凝血系統(tǒng)和血小板功能的影響而產(chǎn)生抗血栓作用。何氏等對(duì)赤芍總苷( TPG ) 治療 缺血性腦血管病作用進(jìn)行了系統(tǒng)的研究，TPG對(duì)大鼠神經(jīng)細(xì)胞缺血損傷有保護(hù)作用；TPG還可降低大鼠缺血再灌注損傷腦組織中M DA含量，提高SO D水平，改善小鼠的主動(dòng)學(xué)習(xí)記憶能力及空間分辨能力、 顯著增加衰老小鼠的主動(dòng)回避次數(shù)，在1215—200m g· L一1濃度范圍內(nèi)對(duì)氧自由基、G1u、KCI和N M DA所誘導(dǎo)的PCI2細(xì)胞凋亡有明顯抑制作用，TPG減弱及停止神經(jīng)細(xì)胞凋亡這一過程可有效阻止腦缺血時(shí)梗死面積的擴(kuò)大，此外TPG對(duì)微量神經(jīng)生長(zhǎng)因子( N GF) 誘導(dǎo)PCI2神經(jīng)元突觸生長(zhǎng)具有協(xié)同作用，這對(duì)腦缺血后損傷細(xì)胞的恢復(fù)至為重要。 當(dāng)歸：味甘、平，性溫，歸肝、心、脾經(jīng)。功能補(bǔ)血和血，調(diào)經(jīng)止痛、潤(rùn)腸通便?！吨髦蚊卦E》記載：“ 當(dāng)歸，其用有三：心經(jīng)本藥一也，和血二也，治諸病夜甚三也。當(dāng)歸的化學(xué)成分主要有多糖類、 苯酞類、香豆素類、黃酮類、揮發(fā)油類化合物及其他成。實(shí)驗(yàn)表明，當(dāng)歸注射液能有效地清除超氧自由基，減少脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，增加SO D活性，減少內(nèi)源程序性SO D的消耗，從而降低M AD的水平。 當(dāng)歸多糖可直接或間接地刺激造血誘導(dǎo)微環(huán)境中的骨髓巨噬細(xì)胞[BM M M ]從基因水平和蛋白水平上促進(jìn)造血調(diào)控因子的合成和分泌，進(jìn)而促進(jìn)髓系多向性造血祖細(xì)胞( CFU -M iX) ，晚期紅系祖細(xì)胞( CFU -E) ，粒單系造血祖細(xì)胞( CFU -GM ) 的增殖分化。 三七：三七味甘、微苦，性溫，歸肝、胃、心、小腸經(jīng)，具有止血、散瘀消腫，止痛補(bǔ)虛功效?！侗静菥V目》記載：“ 止血，散血，定痛。亦主吐血，衄血，下血，血痢，崩中，經(jīng)水不止，產(chǎn)后惡血不下，血暈，血痛，赤目，癰腫，虎咬蛇傷諸癥。"皂苷類成分是三七主要的 生理活性成分。從上世紀(jì)40年代開始，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)三七進(jìn)行了一系列研究，揭示了其主要成分及三七在血液系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、物質(zhì)代謝系統(tǒng)，以及抗炎、抗衰老、抗腫瘤等多方 面的生理活性，改善腦血循環(huán)。三七能誘使血小板釋放ADP、血小板因子ⅡI和Ca2+等止血活性物質(zhì)，最終表現(xiàn)促凝血作用。此外，三七中的鈣離子和槲皮苷等亦是止血活性物質(zhì)。三七能促進(jìn)各類血細(xì)胞分化，三七能擴(kuò)張腦血管，降低腦血管阻力，增加腦血流量。PN S能使 大鼠全腦或局灶性腦缺血后再灌注水腫明顯減輕，血腦屏障通透性改善，局部血流量顯著增加。PN S具有鈣通道阻滯作用，能阻滯腦損傷后 神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣超載，阻斷Ca2+、CAM 復(fù)合物的形成，減少游離脂肪酸的釋放和氧自由基的產(chǎn)生，降低腦損傷后血及腦組織中的丙二醛(M DA)含量，對(duì)顱腦損傷有保護(hù)作用。PN S能減輕腦缺血再灌注引起的損 傷性神經(jīng)癥狀及海馬CAl 區(qū)神經(jīng)元損傷的程度，其機(jī)制可能是上調(diào)H SP70和下調(diào)轉(zhuǎn)鐵蛋白。 地龍：地龍味咸，性寒，無(wú)毒，歸肝、膀胱經(jīng)。具有清熱熄風(fēng)，化瘀通絡(luò)，平喘，利尿的功效?！侗静菥V目》記載：“ 其性寒下行，性寒故能解諸熱疾，下行故能利小便，治足疾而通經(jīng)絡(luò)也?！?現(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)證明：口服地龍煎液2次( 20m L／次) ，檢測(cè)其出血時(shí)間、凝血時(shí)間，地龍組出血時(shí)間、凝血時(shí)間均比對(duì)照組明顯延長(zhǎng)，顯示地龍煎液能夠延長(zhǎng)人類生理性止血和凝血過程，并具有降低組織胺所致的毛細(xì)血管通透性增加的作用。以地龍為主的復(fù)方膠囊具有較好地促進(jìn)動(dòng)物腦梗死病灶組織的修復(fù)作用?？梢悦黠@地延長(zhǎng)大鼠血栓形成時(shí)間，降低血小板粘附率，具有增加腦血流量及降低腦內(nèi)血管阻力的作用。 水蛭：味咸苦、性平，有毒。入肝、膀胱經(jīng)。具有破血，逐瘀，通經(jīng)的功效?！侗窘?jīng)》記載：“ 主逐惡血、瘀血、月閉，破血瘕積聚，無(wú)子，利水道?！F(xiàn)代藥理研究表明水蛭素是極強(qiáng)的凝血酶特效抑制 劑，水蛭的醇提物的抗凝作用強(qiáng)于虻蟲，蟪蟲，桃仁。水蛭具有抗血栓形成作用，抑制大鼠由ADP誘導(dǎo)的血小板聚集，降低血液粘度的作用。水蛭為主的抗卒丸有明顯增加動(dòng)脈血流量和減少血管阻 力，延遲或阻滯血液凝固的作用 。 葛根：性味甘、辛、涼，歸脾、胃經(jīng)。具有解肌退熱，生津，透疹，升陽(yáng)止瀉之功效。《本經(jīng)》記載：“ 主消渴，身大熱，嘔吐，諸痹，起陰氣，解諸毒?！?’ 葛根中主要化學(xué)成分為葛根素，且葛根具有多樣的藥理活性，在中藥臨床上廣泛應(yīng)用于治療心血管疾病，糖尿病，解酒毒等。 對(duì)血流變學(xué)的影響：葛根素能明顯改善糖尿病患者的血流狀態(tài)、管袢形態(tài)、襻周狀態(tài)和全血粘度、血漿比粘度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、纖維蛋白原定量，使微血管擴(kuò)張、微循環(huán)灌注增加。 葛根素還能有效地抑 制血小板的聚集功能。研究發(fā)現(xiàn)家兔靜脈注射葛根素30m gPkg可顯著減少缺血區(qū)腦組織的過氧化脂質(zhì)M DA，N O 含量，提高SO D活性，降低N O S活性，缺血前應(yīng)用葛根素效應(yīng)優(yōu)于再灌注后應(yīng)用( P<o．01) ，說明葛根素可減輕自由基反應(yīng)對(duì)腦組織的損害。 化瘀消栓湯治療缺血性中風(fēng)60例( 黃芪45-60g，葛根、丹參各30g，川芎、赤芍、紅花、菖蒲各15g，天麻、陳皮、僵蠶各10g，連翹20g） |
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