李占全:冠狀動脈造影投照體位的選擇·365醫(yī)學(xué)網(wǎng)

昵稱30091065 2016-01-11

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人類冠狀動脈除左主干（LM）、左前降支（LAD）、回旋支（LCX）的近段1/3和右冠狀動脈（RCA）的近段1/2為比較固定的分支外，其余部分冠狀動脈分支存在許多的正常解剖變異，要更好地從放射解剖學(xué)角度來了解冠狀動脈，必須熟悉心臟在胸腔中的位置，正常冠狀動脈的大體解剖走行與變異，造影視角體位與胸腔中的心臟之間的相對關(guān)系。
　　 右冠狀動脈及其分支
　　人類冠狀動脈70％為右優(yōu)勢型。RCA主干走行于右房室溝內(nèi)，在心后十字之前分支為后降支動脈和右房室動脈。右前斜30°可最大限度展開心房與心室的側(cè)面, 房室溝位于兩者之間(RCA主干走行于其中), 在這個角度下行RCA造影,可清楚地區(qū)分向后走行的右心房支和向前走行的右心室支。房室溝內(nèi)充滿了脂肪組織,而脂肪組織透過X線的能力比心肌組織強(qiáng), 所以在右前斜位透視時,會看到一條隨心臟收縮和舒張而活躍移動的淺色透光帶, RCA造影時可作參考。RCA在形成影像上的第二彎曲之后, 繼續(xù)沿右房室溝走行,在心后十字之前分出后降支動脈。后降支動脈發(fā)出后斜行通過右心室下壁,并轉(zhuǎn)角向前走行于后室間溝內(nèi), 形成前述橢圓環(huán)的下半部分,并沿途發(fā)出數(shù)支后間隔支動脈。左前斜位60°,視線通過心臟長軸,此時由室間溝形成的橢圓環(huán)呈短縮狀, 走行于其中的后降支動脈也呈短縮影像, 這可能使該血管的病變遺漏。若取右前斜30°,可最大限度暴露室間溝所形成的橢圓環(huán), 后降支動脈也伸展充分,病變暴露無遺。有時右前斜30°可能使后降支動脈與左心室后支動脈影像重疊,掩蓋病變或造成分析困難。標(biāo)準(zhǔn)前后位加頭傾20°～25°是分開后降支動脈和右房室動脈及其分支的最佳體位, 在這個角度下可充分暴露RCA后三叉及其鄰近血管段的病變。
　　 左冠狀動脈及其分支
　　 LM發(fā)自左冠狀竇, 發(fā)出后橫行向左走行并略偏背側(cè)或腹側(cè)，繞過肺動脈后,走行于左心耳下到達(dá)前室間溝延續(xù)成LAD。充分暴露LM的最佳體位是前后位或淺右前斜位或淺左前斜位,一般角度不超過15°,而脊柱影仍與心影重疊,但左主干恰好位于脊柱影之外時。在這個體位下可清楚看到左主干的長度和其延伸為LAD的過程, 亦可見LCX從LM垂直發(fā)出的情況。
　　 LAD為LM的延伸。LM的遠(yuǎn)段和LAD的近中段在矢狀面是指向腹側(cè)的,而后LAD向下形成一個指向尾側(cè)的彎曲。LAD近段在右前斜位15°～30°暴露最清楚, 因該動脈段走行于前室間溝內(nèi),形成橢圓環(huán)的上半部分,在這個體位下恰與射線垂直。左前斜位時, LAD近段短縮, 而其中遠(yuǎn)段卻暴露較好,這是由于左前降支動脈中遠(yuǎn)端走行略呈足傾有關(guān)。在LAD近段完全關(guān)閉時, 左前斜位冠狀動脈造影只能看到一個像紐扣樣的殘端,而右前斜位卻可暴露整個閉塞血管殘端的形態(tài)和長度。當(dāng)左前斜位冠狀動脈造影時，有可能遺漏LAD近段的重要病變。LAD遠(yuǎn)端走行略呈尾傾, 在左前斜位和右前斜位下均可清楚暴露。右前斜位造影時,可清楚顯現(xiàn)由LAD垂直發(fā)出的數(shù)支間隔支動脈,間隔支動脈的存在可幫助區(qū)分LAD主干與對角支動脈主干。當(dāng)LAD近段完全閉塞而行右前斜位冠狀動脈造影時,可能將代償擴(kuò)張的第一對角支誤認(rèn)為是LAD, 當(dāng)?shù)谝粚侵用}或來自LCX的高側(cè)緣支動脈與LAD重疊，可能會使這些動脈上的重要病變被相互遮蓋,采用左側(cè)位投照有可能解決這個問題。當(dāng)?shù)谝粚侵用}發(fā)出特別早而形成中間支時,即左主干呈三叉或四叉狀結(jié)構(gòu), 這種互相重疊的影像將很難進(jìn)行分辨，左前斜40°～60°加頭傾或足傾可暴露清楚。矢狀面的頭傾或足傾角度一般在20°～30°左右, 頭傾位用于LAD近段血管走行呈水平向下成角或第一對角支動脈(或LCX發(fā)出的高側(cè)緣支動脈)與其互相重疊時。足傾位用于LAD近段血管走行呈水平向上成角時。經(jīng)驗證明,左前斜位加頭傾可清楚暴露絕大多數(shù)左冠狀動脈近段的病變(約占全體病變的40％),約2％的病變只有在這個特定的體位下才能暴露出來。所以對所有的冠狀動脈造影病人均應(yīng)采用此體位。
　　 LCX從左主干成直角發(fā)出, 走行于左房室溝內(nèi), 在到達(dá)左室鈍角緣時開始分支, LCX分支變異較大。左前斜位60°時,該動脈主干走行與射線成90°,因此暴露最清楚。左前斜位30°～40°時(心影恰好位于脊柱影之外),鈍緣支動脈位于心影的側(cè)界上,而LCX遠(yuǎn)段向內(nèi)彎曲走向心影中心(二尖瓣環(huán)處)。當(dāng)LCX在心臟鈍角緣處延續(xù)而成鈍角緣支動脈時,其走向在左前斜位時與射線所成角度較小,造影顯示該動脈明顯縮短。如該鈍緣支動脈比較迂曲,則容易在血管轉(zhuǎn)折處形成狹窄的假象, 此時采用右前斜位造影可進(jìn)一步明確診斷。同理,對LCX的分支左室后支動脈也應(yīng)如此。LCX還不固定地發(fā)出一些心房動脈。正如RCA一祥，在左前斜位時很難區(qū)分哪些是心房支,哪些是心室支。采用右前斜位造影,此時LCX位于心房和心室之間的房室溝內(nèi),向前走行的是心室支,向后走行的是心房支。