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本期微課邀請的是王曉艷老師。
王曉艷
中國心理學(xué)會注冊助理心理師，華東師范大學(xué)心理健康教育專業(yè) 接受中德精神分析治療師（中德班）連續(xù)培訓(xùn)、中美認(rèn)知行為治療連續(xù)培訓(xùn)，長期跟隨國際精神分析協(xié)會（IPA）資深督導(dǎo)、多位IPA候選人的精神分析師Hermann Schultz博士深入研習(xí)精神分析理論與技術(shù)，長期接受國內(nèi)首位IPA會員林濤博士個別案例督導(dǎo)，上海市精神衛(wèi)生中心張海音主任團(tuán)體案例督導(dǎo)。長期接受拉康派分析家的個人分析。 對人性充滿好奇與探索的愿望，除了心理學(xué)，自2010年開始研習(xí)正念禪修，嘗試在紛繁復(fù)雜的流派紛爭中，找到更本質(zhì)的那份連接。
王曉艷老師：大家晚上好，非常高興今天晚上能夠和大家一起討論一下，關(guān)于動力性評估，或者精神分析診斷在臨床上的意義。對于這部分，我們知道精神分析從1895年左右，佛洛依德開始，經(jīng)過差不多100多年的時間，在這100多年時間精神分析發(fā)展成為一個非常龐大的分支。在這么大一個龐大分支里面，為什么我自己對于精神分析，對于人性的理解，精神分析診斷這塊特別有興趣，或者特別專注呢？這可能最初要從我自己剛剛接診時候，當(dāng)時的一個個案開始跟大家談起。那個時候我剛剛開始做咨詢，也是學(xué)了一堆技術(shù)，那時候我自己比較喜歡寫一些東西，就寫了一些微博、博客。有一天就有個來訪者找到我，他想找我做咨詢，我們就約了時間、地點、費用就開始了。這個來訪者如果從我們以前學(xué)過異常心理學(xué)角度，他呈現(xiàn)出來非常典型癥狀型診斷，非常典型的一些癥狀，還有比較嚴(yán)重的社交焦慮，也有非常明顯的抑郁癥狀，他也有1、2年的時間，根本沒有辦法出去工作，也就說他的社會功能已經(jīng)基本受損了。如果從現(xiàn)象學(xué)的診斷上來講，我們可以節(jié)他貼一個標(biāo)簽，焦慮癥，抑郁癥的標(biāo)簽。當(dāng)然毫無疑問我就給他貼了一個標(biāo)簽，并且當(dāng)初因為我自己在學(xué)認(rèn)知行為治療，我們都知道作為一個證據(jù)支持臨床治療方法，對治療焦慮癥，抑郁類心理問題特別有效，我就照本宣科，根據(jù)老師教給我的資料，OK你現(xiàn)在出不了門，我們要去做道路治療，你生活方式可能不是很好，我們可能要做一些行為訓(xùn)練，或者說我們可能要做一些，給他設(shè)置一些日常的日程表，這樣可以具體幫助到他。但是很奇怪，為什么？這個個案按照標(biāo)準(zhǔn)流程，跟著教科書走，去治療他，但他治療了3次以后再也不愿來了，他給我發(fā)條消息不來了，他覺得可能知道只有弗洛伊德那樣的人才能治療的了，從癥狀的角度我已經(jīng)診斷了，從技術(shù)的角度老師也說了，行為治療可以幫助他訓(xùn)練，可以幫助他癥狀改變。為什么他不來了呢？這個個案的丟失到底在哪里呢？我就去找督導(dǎo)，督導(dǎo)聽完這個個案以后，他問我你了解這個人嗎？你跟他互動的過程當(dāng)中有什么樣的一個體驗?zāi)?？這個人給你的感受是什么呢？你除了了解他的一個癥狀之外，你了解他癥狀背后的意義和這個人本身…這段經(jīng)歷其實促使了我對于心理治療的思考，如果我們只是了解這個人的癥狀，如果我們只是去學(xué)了一堆技術(shù)，這個技術(shù)告訴我們，這個技術(shù)針對這個方法就是有效的，你只要用它就可以了，我們并不能真正了解坐在我們對面這個人，對于坐在我們對面這個完整的人沒有深刻的理解，認(rèn)知，和一個關(guān)系建立，我們學(xué)了再多技術(shù)，我們掌握再多的方法，可能都沒有用。從某種程度上來講，對于我們很多人來講理解這個人，比我們?nèi)W(xué)各種各樣的技術(shù)，相對來說都更加重要，或者從另外一個角度上來講，我們各種技術(shù)運用需要在充分了解這個人的前提之下才能夠使用，當(dāng)我們充分了解之后…不好意思，剛才我沒注意看時間，不知道在那里斷掉了，我想象一下，我接一下，其實最早這些經(jīng)歷讓我認(rèn)識到，可能我們對認(rèn)識、了解，真正了解坐在我們對面這個人，可能比我們知道他的癥狀，他的癥狀是什么，針對這些癥狀有什么樣的治療方式，相比較之下更為重要，由此就開始了對于一個來訪者，如何從更深，從超越癥狀的層面來了解來訪者這方面就發(fā)生了很大的興趣。也由此開始我們今天關(guān)于這個話題，今天這個主題的討論，就是關(guān)于動力性評估。所謂動力性評估從某種程度上，我更愿意說可能不僅僅我們?nèi)绾稳タ创粋€癥狀，也從另外角度上來講，我們怎么從一個更深的層面去深入的理解一個人，我覺得他更多意義是在這里。從心理治療的角度上來講，我們也會有現(xiàn)象學(xué)的平歸，現(xiàn)象學(xué)的治療，這部分也是非常非常重要的。因為在很多時候，動力性治療有的時候并不完全能夠很快速的解決一個問題現(xiàn)象學(xué)的癥狀，我以前學(xué)OCD，我的OCD老師就給我們講了一個在美國出現(xiàn)的官司，有一個動力性治療師，治療OBC的病人，結(jié)果治療了幾年，那個病人強(qiáng)迫癥癥狀還沒有改變，后來那個病人就去告他，而且真的告贏了，把官司打贏了，所有治療費還給他了。后來OCD的病人，通過行為治療里面，經(jīng)過很短期的暴露治療緩解了，他給我們說到這樣的問題，這也是我們作為動力性治療需要知道的，動力性治療并不能夠解決所有問題，如果我們有一個動力學(xué)頭腦和診斷評估思路，也許可以幫助我們更好的選擇我們的治療策略。我們今天的時間就從一個驚恐障礙，這是很典型的從障礙類層面上來講，是一個很常見的案例，驚恐障礙這樣一個案例入手，我們來看一看什么是現(xiàn)象學(xué)的評估，什么又是動力學(xué)評估，現(xiàn)象學(xué)評估和治療，能夠治到什么程度？動力學(xué)評估又是如何理解，以及我們從什么地方可以開始動力性的治療。這個個案姑且稱他為老張，這個老張是一個40多歲的成功男士，因為他是一個私營企業(yè)主，他自己做一個小買賣，做貿(mào)易，他結(jié)婚十幾年了，家庭看上去也比較美滿，還有一雙兒女。從外表情況上來看，好像一切都是非常好的，在他自己親朋好友，家人，以及他的一個同事里面都知道，他有一個已經(jīng)被大家公開的秘密。這個秘密是什么呢？他一開始，7、8年前就開始出現(xiàn)，他覺得是要得心臟病，快要死掉的一種癥狀，7、8年前有一次他跟客戶談生意的時候，突然好像哪里不舒服，馬上就開始心跳加快，手腳冰涼，感覺快死掉的，瀕死的感覺，極度恐慌失控的感覺。在這種情況下家人趕緊把他送到醫(yī)院，他覺得自己肯定是有心臟病，但是醫(yī)生查來查去，各種各樣測試都做過了，但是他的心臟看起來沒有任何問題。后來他反反復(fù)復(fù)折騰，叫了無數(shù)次的110，去做了各種檢查以后，最后醫(yī)生給他說你心臟真沒有毛病，你真的不是生理的問題，你真的是焦慮的問題，你真的不應(yīng)該繼續(xù)看心臟內(nèi)科之類，跟心臟相關(guān)的科室，你也不需要去吃什么治療心臟的藥物，更重要這個時候應(yīng)該去看心理科，去吃一些抗焦慮的藥物。然后他就去看心理科了，心理科醫(yī)生各種異常心理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)他從臨床表象上來看已經(jīng)是一個非常典型的驚恐障礙，這個從生物醫(yī)學(xué)角度上來講，從藥物治療給他抗焦慮藥，吃完以后好像發(fā)作起來不那么明顯，藥物上先給他做了治療和調(diào)整。除了藥物治療以外，也給他做了一些心理治療，也主要針對他的癥狀，比如說給他做一些心理教育，讓他知道原來我現(xiàn)在心跳加快，那種瀕死感原來不是心臟有問題，只不過是副交感神經(jīng)系統(tǒng)，恐懼戰(zhàn)斗逃跑系統(tǒng)，原來是因為這個問題，這個問題不會導(dǎo)致我死亡的，這是給他做的一些認(rèn)知方面教育。從他的一個對于問題的承受來講又給他做一些暴露治療。暴露治療是怎么個暴露治療呢？先等他每次驚恐發(fā)作的時候，他總擔(dān)心自己會死掉，他就迅速去醫(yī)院，迅速的去做各種檢查，迅速去掛各種鹽水，他以前的應(yīng)對是這個樣子的，那個治療師跟他說，你的問題主要就出現(xiàn)在你還沒有焦慮到頂點的時候你就跑掉了，你的問題經(jīng)常出現(xiàn)。按照一條焦慮曲線來講的話，你只要承受住，扛住不跑，等你到頂點的時候你的焦慮自然就下降，死掉的感覺自然就沒有了，治療師給他做暴露治療，怎么做呢？他現(xiàn)場通過轉(zhuǎn)椅促發(fā)驚恐，并且不讓他跑，就讓他做暴露，暴露以后他發(fā)現(xiàn)自己真的沒有死。通過反復(fù)暴露，當(dāng)他再遇到驚恐障礙問題的時候，驚恐發(fā)作問題的時候，他就能夠承受住，他知道醫(yī)生說了，這不是心臟病，并且我也不會死掉的，我不逃也沒有關(guān)系，我也不用跑醫(yī)院，我只要承受焦慮就可以了。通過這樣一個現(xiàn)象學(xué)評估和診斷，對于他來說的話，我們知道他服用了藥物，把他的癥狀有所壓制了，他通過認(rèn)知治療知道問題不是心臟病，是心理的問題，沒有問題的，死不掉，通過暴露治療他會知道原來我承受過去了，扛過去就可以了。那么通過這幾種治療的方式，對于他的癥狀有了很多緩解，他的社會功能也有所提升。如果這個治療到這里為止的話，我們可以說他所做的，當(dāng)然他做的是心理治療，并且他也做了診斷評估，知道你是心理的問題不是生理問題，并且針對于他這個癥狀本身，給了他根據(jù)生物學(xué)的角度，根據(jù)癥狀消除的角度，給了他很多治療策略，并且?guī)椭嬲辛司徑?。如果這個人他的要求只是我知道了，我癥狀控制了，我差不多可以了，雖然有不舒服但也可以了，如果到這里為止了呢？我們就說他其實是做了個很好的現(xiàn)象學(xué)評估和現(xiàn)象學(xué)治療，就到此為止了。但是從某種程度上來講，我們也可以這樣說，某種程度上來講現(xiàn)象學(xué)治療，評估和治療的終點從某種程度上，我們也可以把他視為精神動力性評估，或者治療的起點。如果這個老張，張總，如果他不滿足與僅僅我通過每天吃藥來控制癥狀，等到發(fā)作以后，我可能扛著不逃，來應(yīng)對這個癥狀。而且他慢慢開始對他內(nèi)心世界感興趣了，他慢慢開始問自己，為什么我會發(fā)驚恐障礙，別人不會發(fā)？我的驚恐障礙為什么會發(fā)呢？是在什么樣的情況之下發(fā)呢？到底是發(fā)生了什么事情，以至于我會發(fā)驚恐，我會驚恐發(fā)作呢？然后他就開始探索了，這個探索開始，他發(fā)現(xiàn)最近一次驚恐是怎么發(fā)作的，他又回想當(dāng)時的場景。當(dāng)時他是帶了幾個下屬要去跟客戶見面，客戶見面他那天突發(fā)奇想，船了一件中式上衣就去了，客戶一見到他張總，你今天穿的很民族很鄉(xiāng)土，他就回想一聽到這個話，他那個情緒一下子就上去了，覺得很不爽，覺得鄉(xiāng)土不就罵我鄉(xiāng)巴佬嗎，心里就有點不太開心。然后他們就開始坐下來繼續(xù)聊，聊的過程當(dāng)中，生意越談他覺得越不爽，他想你憑什么，我已經(jīng)讓了你那么多的利潤，你還那么多要求，要求總那么高，這不滿意，那也不滿意，怎么也弄不好，他覺得越來越不爽。但老張應(yīng)對方式，通常都是好好人性質(zhì)，什么事都往自己身上攔，不管做什么事都讓別人滿意，覺得這是我的權(quán)利，你不能這么做，你說我讓很不爽，對他來說表達(dá)這部分特別困難，他會有特別多恐懼，會有很多擔(dān)心。這個擔(dān)心，當(dāng)然這個擔(dān)心是潛意識的，他的憤怒和恐懼都是潛意識的，一開始不了解，只是后來慢慢把它挖出來，這個恐懼萬一要是我直接跟你表達(dá)憤怒，這個憤怒會不會太強(qiáng)，把你給搞垮了，或者我們關(guān)系會不會因此斷掉了，再也恢復(fù)不了。如果直接把我的意見表達(dá)出來，這個人就會在圈子里面告訴很多人，這個人不行，也不找我做生意了，他有各種想象，但總的來說是有各種各樣的恐懼，他的恐懼有憤怒，憤怒不敢表達(dá)，這兩種情緒力量在身體里面對沖，對沖以后總得有地方要發(fā)泄。他怎么發(fā)泄呢？他心中的憤怒，不滿怎么發(fā)泄呢？對于他來講的話，他的這股力量，他的發(fā)泄方式，我們知道力量的發(fā)泄要么往外，要么往內(nèi)，無非這兩條路，往外一些反社會直接去殺人，放火，大部分好人，良民都往內(nèi)自我攻擊，他這種力量自我攻擊的方式，就是一種驚恐的方式，自己發(fā)驚恐的方式發(fā)出來，把這個力量消解掉，他當(dāng)時確實身體不適，干脆直接發(fā)了個驚恐送到醫(yī)院，把客戶嚇了一大跳，以此作為一個終結(jié)。從老張驚恐發(fā)作這樣一個過程，也就帶出了我們所說的弗洛伊德最初來理解癥狀精神動力性核心的一個理念，也就是關(guān)于情緒沖突，或者潛意識沖突的理念，我先發(fā)一張PPT給大家看一下。從這張PPT當(dāng)中，當(dāng)然這個動力學(xué)評估是經(jīng)過很長很長時間的工作，后來慢慢探索出來形成概念化，最初的時候他們都是在潛意識里面運作，這樣一個圖形呈現(xiàn)出了精神分析，或者精神動力學(xué)對于癥狀的第一個理解，這個理解就是沖突的理論，所謂沖突理論，大家想一想其實就是兩股力量，兩股情緒力量，當(dāng)然這個情緒背后很多時候是涵蓋著我們最后能夠意識到的潛意識，或者意識不到的潛意識。通常會一股，像驚恐發(fā)作的患者，會有一股憤怒，或者獨立性表達(dá)的力量，他把自己主張表達(dá)出來恐懼那樣一種力量。那么這兩股力量當(dāng)對沖，下面那股力量沖不上來的時候，這股力量就繞過上面那股力量，轉(zhuǎn)化成癥狀，癥狀的產(chǎn)生，這么樣而來的，這就是弗洛伊德最早關(guān)于癥狀的定義。我們知道對于癥狀的理解，我們怎么理解癥狀？決定了我們會用什么樣的治療策略，使用治療策略是在理解癥狀的前提之下進(jìn)行。我們會覺得這個人他可能生物學(xué)上那里出一點問題，我們會給他藥物治療，我們覺得你焦慮了，是因為你回避，沒有去面對焦慮，所以癥狀出現(xiàn)行為治療，不停的給他暴露，這個是基于對他癥狀的理解。如果從動力學(xué)的角度，我們從更深一層的角度來看，你癥狀的形成需要什么內(nèi)在潛意識，你可能意識不到的情緒沖突，或者潛意識的沖突，這股沖突沒有辦法完成，他只能夠最后不得不以癥狀的形式繞出來，呈現(xiàn)出來。如果精神分析他的理解是這個方面的話，他的治療可能就不是針對于癥狀本身，而是針對于癥狀背后的沖突，他的兩股力量是怎么纏繞的。我們怎么樣可以把他恐懼的力量拉到能夠讓他，憤怒的力量直接表達(dá)出來，如果能夠直接表達(dá)了，他其實也就不需要轉(zhuǎn)化成癥狀，這個就是動力學(xué)的理解，和動力學(xué)的治療策略。說到這里我們回到精神分析最初誕生的時期，我們知道弗洛伊德最初從研究癔癥開始，當(dāng)時會有很多轉(zhuǎn)化癥狀，比較典型的就是那種手套式麻痹，他那個神經(jīng)，如果他整條神經(jīng)都有問題，他應(yīng)該是整根手臂都是不能動的，但是他其他部分都挺好的，就只是在他手套，大家可以想像，在前半段是不能動的，是出現(xiàn)了麻痹的癥狀。毫無疑問，他就不是生理性的問題，而是心理性的問題，內(nèi)心沖突，內(nèi)心我們沒有看到的一些東西，導(dǎo)致我們身體上的一些癥狀。那么在弗洛伊德他的研究里面，他又發(fā)現(xiàn)那兩股力量是什么呢？最早關(guān)于本我，超我，自我的一些東西，我們知道他會發(fā)現(xiàn)在弗洛伊德所處的年代，我們要理解創(chuàng)立者的理論，一定要理解他所處的那個年代，都是和他自己所特定的年代，和創(chuàng)立者自身的人格特征有關(guān)系的。在那個特定的年代里面，基本上維多利亞時代，對于女性來說，對于性欲，性的表達(dá)是被禁止的。但是女性本身她是有性本能欲望，在那個道德沖突下是羞恥的，不能表達(dá)，不是應(yīng)該體驗表達(dá)的東西。在這個里面就會產(chǎn)生兩對沖的力量。那么在弗洛伊德他的研究里面，他又發(fā)現(xiàn)那兩股力量是什么呢？最早關(guān)于本我，超我，自我的一些東西，我們知道他會發(fā)現(xiàn)在弗洛伊德所處的年代，我們要理解創(chuàng)立者的理論，一定要理解他所處的那個年代，都是和他自己所特定的年代，和創(chuàng)立者自身的人格特征有關(guān)系的。在那個特定的年代里面，基本上維多利亞時代，對于女性來說，對于性欲，性的表達(dá)是被禁止的。但是女性本身她是有性本能欲望，在那個道德沖突下是羞恥的，不能表達(dá)，不是應(yīng)該體驗表達(dá)的東西。在這個里面就會產(chǎn)生兩對沖的力量。這個對沖力量里面就有本我，自我，每個人天性對于性愛，這部分的渴望，但如果表達(dá)出來又會被社會所不容，他就有一個本我，超我之間開始對撞，這個對撞以后力量往哪里去？最終對撞以后，只能轉(zhuǎn)化成一個手套樣麻痹，如果從這個對于癥狀理解，更重要不是治療他的手套樣麻痹，而是去探索他手套樣麻痹背后潛意識沖突，這樣一個東西。這就是弗洛伊德最早對于神經(jīng)癥的理解，也是他最早相對應(yīng)對于夢這個概念的理解。我剛才又給大家發(fā)了一張PPT，這個就是大家順帶再了解一下，我相信很多人讀過弗洛伊德《夢的解析》，我們知道現(xiàn)在解夢有各種各樣方式，但是總弗洛伊德的概念里面，他對于夢的理解，對于神經(jīng)癥癥狀形成理解，他的含義概念是一樣的，這也就是為什么在他的概念里面，如果我們釋夢的話，可以幫助我們更好的理解這個人的潛意識沖突。因為弗洛伊德對于神經(jīng)癥和夢，他認(rèn)為一個核心理解，夢或者神經(jīng)癥，其實就是潛意識愿望的一種滿足，就像一個夢的解析里面，其中一個夢里面記錄的，有一個人特別不喜歡，她老公工很喜歡另外一個女子，這讓她非常嫉妒，那個女人特別喜歡吃鱖魚，有一條晚上她就做到一個夢，要請那個女人到他們家吃飯。但是她看到鱖魚了，她想再去采購其他食物的時候，發(fā)現(xiàn)店都關(guān)門了，并且發(fā)現(xiàn)除了店關(guān)門以外，她想打電話訂購食物，電話線斷掉了。在這個里面，她的潛意識覺得我很恨這個女的，我才不要讓她吃喜歡的鱖魚，我也不喜歡她長胖，我丈夫喜歡豐滿的女人。但是在她的意識層面，我這個想法太不道德了，作為一個上層女人我怎么能夠有這樣的想法呢？這樣的想法是被禁止的，不可出現(xiàn)的。但她下面的想法又有，有了以后在夢中轉(zhuǎn)化成她想請那個女的吃飯，怎么也買不到想買的東西，以這種方式來呈現(xiàn)，潛意識里不愿意面對的東西呈現(xiàn)出來。由此我們就可以看出來，穿透這個表象，能夠把潛意識東西宣泄出來，可以作為一種治療方式，或者治療策略。講到這里的話，我們是講了精神分析評估，我們最后會講他有四個維度，第一個維度也就是經(jīng)典的區(qū)域沖突，或者情緒沖突，這樣的一個維度，以及我們剛才談到現(xiàn)象學(xué)評估與治療，動力性評估與治療，他們之間的差別。說到這里的話，關(guān)于上面說的這一部分，不知道大家有沒有什么問題？大家沒有問題就接著講，接著講到老張防御機(jī)制的問題，這也就是我們在評估一個來訪者的時候，我們要考慮到第二個維度，也就是他的自我心理學(xué)里面防御機(jī)制的維度。某種程度上，我今天講的四個理論，也是沿著精神分析發(fā)展脈絡(luò)，我們知道弗洛伊德最初研究的就是這兩股力量沖突，但他對于防御這塊沒有特別多的研究，等到他的女兒安娜·弗洛伊德在自我心理學(xué)，主要就是研究防御機(jī)制這一塊，我們來看看老張的防御機(jī)制。先回答一下，動力性評估目前主要是四個維度，本來想總結(jié)的時候跟大家說的，我提前讓大家腦子里有個概念。這四個維度一個就是經(jīng)典的弗洛伊德驅(qū)力理論，情緒沖突理論。第二個就是防御機(jī)制，自我心理學(xué)關(guān)于防御機(jī)制評估，第三個是客體關(guān)系理論，里面對于自體，客體關(guān)系模式評估。第四個自體心理學(xué)里面對于自我統(tǒng)合性，自尊，自體感覺，主要就是自我認(rèn)同性，這方面的評估，主要是從這四個維度來。我個人的話，相對來說還是比較偏向于，我認(rèn)為他們認(rèn)知或者行為治療理論，他們比單純的現(xiàn)象學(xué)評估，我認(rèn)為還是要再深一點。但是他們并沒有從這個人內(nèi)心情緒沖突，內(nèi)心結(jié)構(gòu)來更深層次的理解一個人，相對來說還不足夠，這是我的看法。然后我們就要來看老張，評估他的第二個維度，我們稱之為防御機(jī)制維度。既然我們要說評估他防御機(jī)制，我們首先要看看，了解一下防御機(jī)制究竟是什么，再來說，因為弗洛伊德他很喜歡軍事，他就用防御機(jī)制這個詞來形容，某種程度上他其實通俗點來講非常簡單，我們每個人都是渴望追求愉悅，逃避痛苦的，這是人類的一個彈性。遇到痛苦的時候我們怎么樣應(yīng)對，是面對還是回避？相對來說我們處理痛苦，不去面對痛苦，不去體驗痛苦的一種方式，情緒痛苦的方式。就是我們所稱之為防御機(jī)制，2010年的時候我有南禪寺內(nèi)觀過，如果大家去過的人肯定都會有體驗，在內(nèi)觀里面，他核心其實就是七個字，“覺知、無償、平心”，他其實談到無償，我們生命中有好也有壞的東西，可能好的東西不要執(zhí)著，壞的東西不要逃避，平等對待就可以了。對于很多人來講，很難面對那些痛苦，尤其情緒上痛苦的東西，我們通常都會回避，或者不去面對的方式處理，而這種處理我們不愉快情緒的方式，就是我們所說的防御機(jī)制部分。我們來看看這個老張是怎么面對他的情緒沖突的，這個沖突里面我們會發(fā)現(xiàn)，好像他有兩股，既憤怒，如果大家去看驚恐障礙動力學(xué)理解，他里面核心就是憤怒，但是憤怒這個話題等會談客體關(guān)系的時候就會談一下，他憤怒情緒也是他很難面對的，憤怒表達(dá)以后又很恐懼，萬一我憤怒直接表達(dá)了會有什么樣天災(zāi)以后的后果，他是很難面對的。這一部分很不舒服的情緒都是他很難面對的，他是怎么處理不舒服的這些情緒呢？我們就會發(fā)現(xiàn)，他好像把所有問題都外化了，并且外化到身體上，這也就是我們所說的他第一，第二個主要的防御機(jī)制，就是軀體化和外化。我現(xiàn)在給大家發(fā)了一張關(guān)于他防御機(jī)制的PPT，他不完全只是這些，這些是他主要的。他有那么多的情緒沖突，他那些情緒沖突太痛苦了，他不愿意面對，怎么辦？干脆不去體驗，不去體驗我情緒這部分，我把這部分全部外化，轉(zhuǎn)化到我的軀體上，我這里痛，那里不好，我又驚恐發(fā)作了，我要去治療我的驚恐，醫(yī)生你看怎么辦，又發(fā)作了，吃藥可以嗎，或者用什么樣一個治療策略可以嗎？他把所有那部分情緒不去面對，以一種外化，一天到晚在處理內(nèi)部，處理那些癥狀，處理我身體上的不舒服，這個人除了驚恐以外，還有其他老是擔(dān)心這個，擔(dān)心那個，一天到晚去做各種各樣的檢查，還有這個問題。從這里如果我們知道了，如果我們現(xiàn)在能夠理解，他的情緒沖突是這個，他好像一天到晚去治療癥狀的方式來回避情緒沖突，他不去面對，這是他的應(yīng)對方式，或者防御方式。這個時候當(dāng)我們?nèi)绻斫饬诉@部分，癥狀與他而言防御意義，從某種程度來說我們的治療方向又有了另外一個治療方向，我們可能就不是被他繞進(jìn)去，我們怎么樣來搞你的癥狀，我們怎么樣讓你的身體變的更舒服一點，你要不要做點呼吸訓(xùn)練，要不要放松，可能我們的聚焦點就不在這里，我們更多的探索，你在什么情況下發(fā)生驚恐的？你驚恐的時候具體發(fā)生什么事情了？有什么樣不舒服感受和體驗了嗎？這個時候我們的一個治療策略，慢慢的不要被他繞到癥狀里面，而是慢慢的激發(fā)他的興趣，幫助他探索癥狀背后的東西，從這個角度上我們也就開始慢慢接近他的潛意識，或者慢慢去尋找他癥狀背后更深層次，或者更本質(zhì)的一些沖突問題，這個就他癥狀的含義，以及我們應(yīng)對，他癥狀上這些問題，我們應(yīng)該怎么做的第一步策略。除了癥狀層面以外，我們會發(fā)現(xiàn)好像他的癥狀似乎出現(xiàn)在他的關(guān)系當(dāng)中，那么他的關(guān)系當(dāng)中，是關(guān)系當(dāng)中什么東西，使得他的癥狀發(fā)作出來了呢？這個時候我們可能要關(guān)注，或者看到他的第二個防御策略，也就是反向形成的問題，所謂反向形成在精神上非常常見，有一種憤怒要表達(dá)，不敢表達(dá)的恐懼，其實是一種對于沖突，對于表達(dá)不同意見，可能對于他的攻擊性很強(qiáng)的恐懼，這種空軍是發(fā)生在人際關(guān)系過程當(dāng)中。因為他太擔(dān)心自己力量發(fā)出來是不是會造成什么災(zāi)難性後果，他太要把自己攻擊性壓下去了。這種過度壓制，極度的壓制我們知道，通常會走向極度反面，他在人際關(guān)系里面就呈現(xiàn)出反向形成，到處討好，讓別人覺得事事都為別人著想，他說他有兩個手機(jī)，手上戴了一個小米的環(huán)，作用不是為了監(jiān)測他的身體，就是為了隨時提醒他電話來了，不漏掉一個電話。在關(guān)系當(dāng)中他很小心翼翼，盡可能做到最好，哪怕就算是他的下屬讓他不開心了，他仍然還請別人吃飯，還要鼓舞士氣，一邊下屬做不出業(yè)績來，還要鼓勵他們，對他來說心力交瘁，情緒壓抑到極致了。這個里面我們看到他的第二個防御機(jī)制反向形成，但在反向形成又有非常多的憤怒不滿，反向形成等于把自己很多不敢表達(dá)的東西更壓抑了，這種過度壓抑，情緒上的壓抑，壓到最后就變成驚恐發(fā)作出來了，這是一方面。另外一方面除了驚恐發(fā)作以外，他有很多的不爽，這種不爽他的應(yīng)對方式就是被動溝通，表面上永遠(yuǎn)都是和顏悅色，有時候說出來的話讓你覺得非常憤怒，你又沒有辦法還擊，這也是他在人際溝通的方式，這些方式都是他沒有辦法直接把他的攻擊性，自己的自我主張，自我力量表達(dá)出來以后一種方式。除此以外還有第三個，就像我們剛才所看到的，他好像不去面對他的情緒，而把他的情緒變成一些很外化，很具體的東西。除了他的一個，跟別人互動模式以外，他跟人相處過程當(dāng)中也會有一種東西，你跟他說話的時候會發(fā)現(xiàn)他特別理智，都是大道理，都是邏輯，邏輯性非常強(qiáng)，永遠(yuǎn)在跟你講很具體的事情，他的選擇也很有意思，就是工科做技術(shù)，賣的東西也跟機(jī)械，器械相關(guān)的。你沒有辦法，很難感受他的情緒，他永遠(yuǎn)都是理智化，情緒觸碰不到，情感隔離，基本上不是那種很情緒化，理智化，這也是他的一個處理情緒沖突的方式。他處理情緒沖突的方式，我壓根就不去面對。說到這里，我們就會發(fā)現(xiàn)好像他內(nèi)心是有兩股，也許還有更多股，他自己很難面對，很痛苦，有恐懼很痛苦，不愿意面對的一些情緒張力或者沖突，都在潛意識里面，應(yīng)對這些張力，情緒沖突他不敢面對，就用各種各樣方式去回避，或者繞過，這種繞的方式可能就產(chǎn)生了癥狀，并且我不去面對這些沖突，我就天天去治療我的癥狀，我很困難把憤怒直接表達(dá)出來，主張直接表達(dá)出來，太可怕了，我就拼命對所有人好，不管別人怎么對我壞我都對別人好，但對別人好了又不爽，就會做一些被動攻擊的事情，或者我理智化，我就處理具體的事情，我不面對情感了。說到這里，我們就會發(fā)現(xiàn)好像他內(nèi)心是有兩股，也許還有更多股，他自己很難面對，很痛苦，有恐懼很痛苦，不愿意面對的一些情緒張力或者沖突，都在潛意識里面，應(yīng)對這些張力，情緒沖突他不敢面對，就用各種各樣方式去回避，或者繞過，這種繞的方式可能就產(chǎn)生了癥狀，并且我不去面對這些沖突，我就天天去治療我的癥狀，我很困難把憤怒直接表達(dá)出來，主張直接表達(dá)出來，太可怕了，我就拼命對所有人好，不管別人怎么對我壞我都對別人好，但對別人好了又不爽，就會做一些被動攻擊的事情，或者我理智化，我就處理具體的事情，我不面對情感了。我們知道什么樣的防御機(jī)制類型決定了這個人的人格狀態(tài)？并且也會呈現(xiàn)在我們心理咨詢過程當(dāng)中，也就是我們所說的移情和反移情，他的防御模式，他處理情緒狀態(tài)的模式，能夠和咨詢師互動過程當(dāng)中，能夠呈現(xiàn)出來，而咨詢師如果能夠進(jìn)一步的體會和理解這部分，他處理情緒沖突的方式，或者他的防御方式，或者他的人格狀態(tài)，都是差不多的意思。我們對這個人就會有更深理解，治療的方向也就有了一定明確性。比如說這個人他是情感隔離的，理智化的，外化的，談具體事情的。那么當(dāng)他來到咨詢師面前做咨詢的時候，咨詢師的感覺，你跟一個更邊緣的人做咨詢感覺不一樣的，他可能在反反復(fù)復(fù)，不停的跟你談他的癥狀，他具體的一些困境，希望你能夠幫助他。但是同時又很難觸碰他的情緒，咨詢師會覺得很無聊乏味，這部分的反移情，來了一個邊緣，情緒極度強(qiáng)烈，一會要自殺，一會跟著你回家，你一句話沒有說好就跳起來的，這個狀態(tài)給咨詢師帶來的感受完全不一樣了。同時除了他自己的表達(dá)方式觸發(fā)了咨詢師的反移情之外，他的互動模式同時也會把咨詢師繞進(jìn)去，也就是我們所說的投射，投射認(rèn)同過程，移情反移情的過程，他的這種被動攻擊，他的反向形成，他可能會很討好咨詢師，很把你當(dāng)成一個能幫助他的人。但是在這個過程當(dāng)中他也會不滿，我花那么多時間，你怎么到現(xiàn)在還沒有能幫助到我，你到底有沒有用，但他又很難表達(dá)。他可能一方面對你和顏悅色，另外一方面他可能今天遲到，明天不付錢，后天又怎么樣了，但他的理由永遠(yuǎn)都是冠冕堂皇，你找不到任何理由，他的這種防御方式，或者移情方式其實就是通過他的防御，或者移情的方式，就在咨詢過程當(dāng)中呈現(xiàn)出來了。所以對于這樣一個來訪者，我們知道對于他來說，好像他有很大的困難，他對于他的內(nèi)省力，他對于情感觸碰，和對于情感體驗的感受，好像是他很困難的地方，因為永遠(yuǎn)都把他用各種理智，各種防御去面對了，沒有辦法觸碰到情感。我們知道我們的治療方向，其中之一要怎么樣能夠幫助他，從他不斷頭腦層面的東西，能夠慢慢觸碰到他內(nèi)心情緒情感體驗層面的東西，才能夠在情感層面工作才能夠更進(jìn)一步幫助到他，這個方向有這里定了基調(diào)。這個和那種，就像我剛才所說如果來的是個邊緣，他的防御方式跟他完全不一樣，他可能是高反應(yīng)低類型，各種各樣情緒體驗和付諸行動。但是理智化和思維化不足的，我們可能要增加他的內(nèi)省力也好，增加他的心智化也好，我們經(jīng)有對他防御機(jī)制不同理解，以及他用什么樣的方式去應(yīng)對他的治療，應(yīng)對他的不能觸碰情緒，我們大致可以知道，我們前進(jìn)的方向，或者自己的側(cè)重點在什么地方。談到防御方式，或者說談到一個人，或者談到自我這部分的時候，我覺得有一部分東西我們在評估的時候，評估防御，或者評估自我這塊的時候，特別特別要注意的一個部分，那個部分也就是我們通常所說的心理學(xué)頭腦，我先給大家看一張PPT。為什么把心理學(xué)頭腦特意拿出來給大家看一看呢？這部分東西特別重要，這個人他心理學(xué)頭腦，或者他對于自己內(nèi)心沖突，他的一個興趣度，以及他的一個理解度，決定了他在多大程度上能夠從精神動力性，分析性治療當(dāng)中獲益。這個案例是從操作化心理動力學(xué)診斷和治療手冊，OPD那本書摘下來的案例，他對于心理學(xué)頭腦，心理學(xué)內(nèi)省力劃分，我們可以有這樣一個概念。我們就拿現(xiàn)在這個老張，驚恐障礙的案例來做例子。如果老張自始至終都認(rèn)為他的心理沒有問題，都是身體的問題，并且自始至終都認(rèn)為醫(yī)生沒有搞明白，其實是我身體上有問題，我心理上根本沒有什么問題，你應(yīng)該幫助我從身體上解決問題，而不是一天到晚讓我去看心理科。如果對于他癥狀理解是這個樣子的話，我們可能說他基本上缺乏心理學(xué)頭腦，或者自我探索的動力性頭腦。我們剛才看到動力性治療對于個案的理解，他首先要對自己感興趣，對自己內(nèi)在情緒狀態(tài)，對他人際模式，對他癥狀起源，對這些東西感興趣，如果他不感興趣，仍然注重于外面的話，動力性對他一點用處沒有。如果真是這樣的話可能需要一些藥物幫他控制，或者他一天到晚跑醫(yī)院。如果他開始了解，好像我的驚恐發(fā)作跟人際關(guān)系，有的時候我可能把自己弄的太累了，跟外部的東西，我生活當(dāng)中發(fā)生的一些事情，關(guān)系當(dāng)中沖突有一點關(guān)系。如果他有這部分興趣，我們說他有可能能夠從精神動力學(xué)治療當(dāng)中獲得一些益處。如果更進(jìn)一步他能夠理解我的驚恐，就是因為我內(nèi)心有自己很多憤怒，包括自我主張，我想表達(dá)，但是我又不敢表達(dá)，很恐懼這個力量表達(dá)出來災(zāi)難性后果，這部分觸發(fā)了我的驚恐。我們可以說這個人他的心理學(xué)頭腦對內(nèi)心探索能力特別特別強(qiáng)，他也是最能夠從心理學(xué)，或者從動力性治療當(dāng)中獲益的群體。我知道我們現(xiàn)在很多人都喜歡做動力性治療，但是我個人覺得，我們可以從動力學(xué)的角度去診斷，評估一個來訪者，這比現(xiàn)象學(xué)診斷更深入的一種診斷方式。但在治療上，這個人適合什么治療，除了其他以外，他的一個心理學(xué)頭腦評估，其實還是非常重要的，決定了他多大程度上，我們要對他進(jìn)行分析性的治療，動力性治療，以及他在多大程度上從探索性的治療當(dāng)中獲益。說到這里，差不多我把動力性評估第二個維度，也就是自我心理學(xué)這塊。當(dāng)然自我心理學(xué)這塊，我要強(qiáng)調(diào)一下不僅僅有防御，也有自我功能這塊，也就是他自我的能量、力量，如何組織他社會功能這塊，也屬于自我心理學(xué)評估，以及防御，防御機(jī)制，是否有心理學(xué)頭腦，這幾個部分是不是有一個自我覺察，或者自我內(nèi)省，自我觀察的能力，這部分都是我們在自我這塊評估很重要維度。說到這里，想聽一聽，問問大家，這是我們說的第二個維度，對于這部分大家有什么問題嗎？
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