容量反應性和液體復蘇的6個指導原則

王學東的圖書館 2016-01-05

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容量反應性和液體復蘇的6個指導原則

重癥行者翻譯組繡刀

在ICU中提供的高級生命支持是要為那些存在可逆的器官功能障礙的患者提供暫時的生理支持，使這些患者的穩(wěn)態(tài)機制恢復到以前的功能水平。70年代后期引入的肺動脈導管開創(chuàng)了重癥醫(yī)學的新風格，它最好的特點是“積極的”；如果一些治療是好的，更多的治療甚至更好。通過滴定中心靜脈壓或肺動脈楔壓進行積極的液體復蘇被認為是復蘇的基石。這種方法引領了嚴格的程序化治療的時代，在重癥和創(chuàng)傷患者接受大量晶體液輸注，而不管他們的血流動力學狀態(tài)。然而，一系列新出現(xiàn)的證據(jù)表明，積極的液體復蘇能導致嚴重的組織水腫，損害器官功能，并且導致發(fā)病率和死亡率增加。最近一項全球的隊列研究評估了全球46個國家的液體復蘇方法，得出的結論是：重癥患者液體管理的當前實踐及評估似乎是任意的、不是循證的，并且可能有害。這篇文章呈現(xiàn)液體復蘇的一種合理的、符合生理的方法，這種方法基于六個基本原則。如果你考慮給予液體輸注，我會建議你用動態(tài)的而非靜態(tài)的措施，并根據(jù)下面列出的原則去評估患者。

1、液體反應性：液體復蘇的基石

從根本上來說，給予患者進行補液試驗的唯一理由就是增加每博量（SV）；如果SV沒有增加，液體治療就沒有達到目的，并且可能是有害的。如果在進行補液試驗后（通常是給予500ml的晶體也=液）患者的SV至少增加10%，被認為存在液體反應性。僅當兩個條件都滿足時，液體治療才可以提升SV：1、液體輸注增加張力性容量導致體循環(huán)平均充盈壓的增加大于CVP的增加，從而增加靜脈回流的壓力梯度；2、兩個心室的功能均處于Frank-Starling曲線的上升支。

在重癥患者不同群體、創(chuàng)傷患者以及那些接受手術的患者的研究中已經反復和一致提示血液動力學不穩(wěn)定患者中大約有50%存在液體反應性。這是一個未被廣泛認可的基本概念，并且是對已經被廣泛接受的概念的挑戰(zhàn)：液體治療是復蘇的基石。這些觀察結果指出只有那些存在液體反應性的患者才能通過液體輸注來復蘇。這個概念代表了一個主要的思考模式的轉移，并且將“液體反應性”放在了那些重癥、創(chuàng)傷以及接受手術患者管理的中心。

2、臨床癥狀、胸片，CVP以及超聲均不能用于判定液體反應性

盡管臨床癥狀（如低血壓、心律失常、脈壓差降低、皮膚低灌注以及毛細血管再充盈減慢）對提示低灌注是有幫助的，但是這些體征不能判定容量狀態(tài)及液體反應性。使用CVP或補液試驗后的CVP變化預測容量反應性，不比拋硬幣準確多少，應該被拋棄。同樣，快速輸液后的MAP變化不能預測容量反應性。雖然廣泛推薦超聲的方法，但超聲測量腔靜脈及其隨呼吸的變異，并不優(yōu)于CVP。超聲心動圖用于評估容量狀態(tài)和液體反應性的實用性較差。經胸超聲測量VTI評估SV很大程度上依賴于操作者的能力，且在ICU患者身上難以獲取和重復。再者，VTI并不是一個PLR后或補液試驗后快速評估SV變化的理想指標。

3.PLR(被動抬腿試驗)或補液試驗聯(lián)合即時SV監(jiān)測是唯一可以準確確定容量反應性的方法

目前，只有2種評估容量反應性的方法被大家廣泛接受、實用、合乎生理、易于操作、且非常準確的是PLR和補液試驗。這些技術結合微創(chuàng)或無創(chuàng)心排監(jiān)測，可以動態(tài)、實時監(jiān)測SV的變化。PLR簡單易行，5分鐘內即可完成。除了方法之外，這種方法的優(yōu)點是放平下肢后，它產生的影響即可逆轉。一項綜合了21項研究結果的薈萃分析指出，PLP對于預測容量反應性具有非常高的診斷價值，ROC曲線下面積為0.94。確定容量反應性的金標準是補液試驗后SV的變化。由于晶體液重新分布快，常需要盡可能快的輸注，最好是在10-15分鐘內。推薦快速輸注200-500ml。20-30ml/Kg的大量液體快速輸注，雖然被廣泛推薦，但是非生理的，并可能引起嚴重的組織水腫及明顯的液體過負荷。

4、血流動力學對于補液試驗的反應輕微而短暫

快速輸液經常用于低血壓的患者。但是，一致認同的是血流動力學對于補液試驗的反應小而短暫的。Nunset等對循環(huán)性休克患者進行快速輸液相關的血流動力學效應進行評估，發(fā)現(xiàn)65%的患者有容量反應性，CI在輸液結合時（30分鐘）增加25%。但是，CI在輸液后30分鐘回歸到基線水平。Glassford等的系統(tǒng)性綜述中觀察了膿毒癥患者對于快速輸液的血流動力學反應。作者報道雖然MAP在快速輸液后立即增加了7.8 ± 3.8 mm Hg，但1小時內MAP接近基線水平且尿量并沒有增加。在“the ARDSnet Fluid and Catheter Treatment Trial”的回顧性分析中，Lammi觀察了127例患者569次快速輸液后的生理效應。根據(jù)實驗設計，低血壓或少尿的患者予以補液試驗，該研究中，輸液后MAP增加2mmHg而尿量沒有增加。這些數(shù)據(jù)表明，對于低血壓、循環(huán)性休克和少尿的患者而言，快速輸液常常是無效的。

5.有容量反應性并不代表著需要快速輸液

大多數(shù)健康人群都是存在容量反應性，且心功能在Frank-Starling的上升支；他們容量儲備良好，并不需要擴容以達到心功能最大化的平臺支。同樣，也不沒必要強迫危重患者、創(chuàng)傷以及圍術期患者（心功能）到達Frank-Starling曲線的頂部。。每次輸液前，都要對其潛在的益處和風險進行評估。只應在患者有容量反應性并且可能從中獲益時才可以進行快速輸液。只有血流動力學獲益可能大于累積的液體正平衡帶來的風險，患者才應繼續(xù)快速輸液。容量反應性消失時，患者不應再重復進行快速輸液。當患者已到達Frank-Starling曲線的頂部，不良影像將逐漸開始大于益處，如心房壓增加、利鈉肽釋放增加、靜水壓性水腫增加（圖.1）。由于快速輸液效應輕微而短暫，容量反應性良好的膿毒癥患者也許使用去甲腎上腺素是較好的選擇。去甲腎上腺素增加靜脈回流、SV和MAP，因此可以提高器官灌注且限制組織水腫（的風險）。

圖 1. Frank-Starling曲線和Marik-Phillips曲線的疊加圖，呈現(xiàn)的是增加前負荷對SV和肺水的影響。(a) 存在容量反應性； (b)沒有容量反應性。膿毒癥時，EVLW曲線向左移動。CO = 心排量, CVP = 中心靜脈壓, MCFP = 體循環(huán)平均充盈壓.

6.高水平CVP是損害器官灌注的一個主要因素

器官血流的驅動力是動靜脈之間的壓力差。MAP減去CVP是器官血流的驅動力。當MAP在器官的自身調節(jié)范圍內時，CVP就變成決定器官和微循環(huán)（灌注）的主要因素。腎臟收到高CVP的影響尤其明顯，這將引起腎囊內壓升高、腎血流及腎小球濾過率的降低。Legrand等發(fā)行增高的CVP與AKI存在線性關系，高CVP是AKI相關的唯一血流動力學變量。在危重患者以及心衰患者中，CVP大于8mmHg高度預示著AKI的發(fā)生。危重患者、創(chuàng)傷患者以及那些圍術期患者血流動力學的主要目標，可信的數(shù)值是MAP大于 65 mmHg和 CVP 小于 8 mmHg。為少尿而CVP低的患者增加容量，若以CVP以8mmHg以上為目標，反而會增加進展至AKI的風險。

結論

液體復蘇是ICU醫(yī)生、急診醫(yī)生、外科醫(yī)生及麻醉醫(yī)生的基本技能，但許多醫(yī)生對于相關基本原則缺乏了解，導致了相互矛盾、不一致甚至可能有害的治療目標的液體管理。應遵循通過容量反應性來確定治療利弊關系的液體管理原則。應避免快速輸注大量液體。