一、CT-FFR的研究現(xiàn)狀 

    眾所周知，冠心病嚴(yán)重威脅著人類(lèi)的健康。而且發(fā)病年齡日趨年輕化，它已經(jīng)成為重要的“隱形殺手”。因此對(duì)冠狀動(dòng)脈病變的早期診斷已成為醫(yī)學(xué)界人士不懈追求的目標(biāo)。 CT-FFR是一種嶄新的無(wú)創(chuàng)技術(shù)，它將CT與FFR各自的優(yōu)勢(shì)相結(jié)合，從結(jié)構(gòu)和功能兩方面評(píng)估冠狀動(dòng)脈狹窄。臨床上我們醫(yī)師經(jīng)常會(huì)面對(duì)這一類(lèi)冠心病患者，其冠脈病變處于臨界狀態(tài)（狹窄50％～70％），臨界病變是否需要置入支架一直是一個(gè)有爭(zhēng)議的話題。對(duì)于這種病變，我們不僅要從冠脈結(jié)構(gòu)，還要從患者心肌功能的損傷情況來(lái)評(píng)估其重要性。同一個(gè)病變，如果僅僅根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果，不同的醫(yī)生或許會(huì)有不同的治療策略，但實(shí)際上有些患者的冠脈狹窄程度超過(guò)50％，但其心肌并沒(méi)有明顯缺血；而有些患者的冠脈狹窄程度雖低于50％，其心肌卻發(fā)生了明顯的缺血，顯然用冠狀動(dòng)脈造影指導(dǎo)介入治療主觀性很強(qiáng)，且不能反映狹窄對(duì)于心肌血供的真實(shí)影響。 

    目前臨床上沒(méi)有一個(gè)指標(biāo)可以幫助臨床醫(yī)師來(lái)決定是否對(duì)這類(lèi)患者置入支架。有研究表明，心肌缺血是不良心血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，誘發(fā)心肌缺血的病變導(dǎo)致死亡和心梗的發(fā)生率明顯高于不誘發(fā)心肌缺血的病變。臨床研究表明（圖1），正常情況下，如果冠脈狹窄未誘發(fā)心肌缺血，死亡事件發(fā)生率在1％以下；若冠脈狹窄誘發(fā)心肌缺血，死亡事件發(fā)生率在7.4％，兩者差距達(dá)10倍以上。因此，我們認(rèn)為對(duì)導(dǎo)致心肌缺血的病變進(jìn)行血運(yùn)重建可顯著改善患者的癥狀及預(yù)后。 

    非缺血性病變導(dǎo)致死亡或心肌梗死的發(fā)生率＜1％/年（圖2），因此臨床上如果對(duì)這類(lèi)患者進(jìn)行干預(yù)，屬于過(guò)度干預(yù)。

    從該研究可以得出兩個(gè)重要的結(jié)論：1. 對(duì)于冠脈無(wú)功能學(xué)意義的狹窄（FFR＞0.75）進(jìn)行PCI 是無(wú)益的，不論預(yù)后還是癥狀，均無(wú)法獲益。對(duì)于此類(lèi)臨界病變的患者，延遲介入治療是安全的，這個(gè)原則對(duì)合并糖尿病的冠心病患者同樣適用。2. FFR＜0.75是患者發(fā)生心源性死亡或者AMI的重要預(yù)測(cè)因子。即使對(duì)此類(lèi)患者進(jìn)行了PCI，5年后隨訪顯示，其死亡或者AMI 的幾率仍比FFR＞0.75的患者高出5倍。 

    實(shí)踐證明，在臨床上，F(xiàn)FR可用于中等程度狹窄病變的評(píng)價(jià)，多支血管病變的檢測(cè)，提供心肌缺血證據(jù)決定是否需要血運(yùn)重建，并且當(dāng)造影病變重疊或病變位置不清楚時(shí)FFR也有重要的臨床指導(dǎo)價(jià)值。然而，DEFER研究也具有一定的局限性，該試驗(yàn)使用的全部是裸架，因此結(jié)果無(wú)法反映藥物支架的具體情況。但是目前眾多臨床試驗(yàn)均表明，藥物支架與裸支架相比可以降低再狹窄，顯著減少再次血運(yùn)重建的幾率。是否在PCI 組應(yīng)用藥物支架會(huì)得到類(lèi)似的結(jié)果尚待確定，我們對(duì)非缺血性病變進(jìn)行血運(yùn)重建是否獲益并不清楚，僅干預(yù)導(dǎo)致心肌缺血的病變可能是有益的。   

    如何判定導(dǎo)致心肌缺血的病變，哪些冠心病患者需要進(jìn)行血運(yùn)重建？我們從解剖學(xué)角度來(lái)看，它的評(píng)價(jià)主要有以下幾個(gè)方面：影像學(xué)評(píng)估：冠脈CTA，冠脈造影，IVUS（血管內(nèi)超聲），OTC（光學(xué)相干斷層成像）等；無(wú)創(chuàng)生理學(xué)評(píng)估：活動(dòng)平板實(shí)驗(yàn)，多巴酚丁胺超聲心動(dòng)圖，藥物復(fù)合核素心肌掃描等；有創(chuàng)生理學(xué)評(píng)估：CFR（冠脈動(dòng)脈血流儲(chǔ)備）、LMR（微血管阻力指數(shù)）及FFR（心肌血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)）評(píng)價(jià)對(duì)冠脈病變對(duì)心肌血流的影響。 

1. 判定導(dǎo)致心肌缺血病變的指標(biāo)

（1） 心肌血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（Fractional Flow Reserve，F(xiàn)FR） 

    血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）是指狹窄血管中能獲得的最大血流量與假設(shè)該血管無(wú)狹窄情況下的最大血流量之比。FFR于1993年由Pijls博士提出，是一種通過(guò)壓力測(cè)定來(lái)推算冠脈血流的指標(biāo)。它是目前公認(rèn)的評(píng)估冠狀動(dòng)脈狹窄對(duì)血流影響程度的功能性評(píng)價(jià)指標(biāo)。FFR主要通過(guò)計(jì)算冠狀動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端壓力與主動(dòng)脈根部壓力之比來(lái)獲得，狹窄遠(yuǎn)端壓力可以通過(guò)壓力導(dǎo)絲在最大灌注血流（通過(guò)冠脈內(nèi)或靜脈內(nèi)注射罌粟堿或腺苷或ATP）測(cè)得。FFR＝Pd/Pa（Pd為壓力導(dǎo)絲測(cè)量的冠脈狹窄遠(yuǎn)端壓力，Pa為指引導(dǎo)管測(cè)量的主動(dòng)脈壓）。 

    值得注意的是，F(xiàn)FR是指最大充血狀態(tài)下的血流量，不存在“靜息FFR”這個(gè)概念。正常心外膜冠狀動(dòng)脈對(duì)血流的阻力很小，F(xiàn)FR的正常值為1.0；當(dāng)心外膜冠脈有狹窄病變存在時(shí)，F(xiàn)FR＞1.0。FFR＝0.60說(shuō)明這支冠脈的血供只有正常時(shí)的60％。FFR有很清晰的閾值，F(xiàn)FR＜0.75的狹窄幾乎都會(huì)導(dǎo)致心肌缺血，F(xiàn)FR≥0.75的狹窄則造成心肌缺血的可能性非常小。FFR的測(cè)量操作有很高的重復(fù)性，且FFR導(dǎo)絲可以當(dāng)做介入導(dǎo)絲使用，不會(huì)過(guò)多增加介入治療的難度和時(shí)間。PressureWire和RadiAnalyzer相連接，屏幕上顯示主動(dòng)壓和病變遠(yuǎn)端壓力信號(hào)的波形。自動(dòng)計(jì)算出FFR值（Pd/Pa）。 

    FFR＞0.80時(shí)，一般不需要置入支架，F(xiàn)FR≤0.80時(shí)，則表明狹窄誘發(fā)心肌缺血，可考慮置入支架。FFR能對(duì)冠脈病變進(jìn)行功能性評(píng)價(jià)，簡(jiǎn)單易行，過(guò)去的臨床研究已經(jīng)提供了很多的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，它的臨床價(jià)值已經(jīng)被證實(shí)。FFR對(duì)于判斷冠脈病變的嚴(yán)重程度及對(duì)治療策略的選擇提供了重要參考依據(jù)，此外，F(xiàn)FR尚可對(duì)介入手術(shù)的效果進(jìn)行評(píng)估。FFR雖然能夠提供冠脈狹窄的功能信息，但無(wú)法提供解剖信息，并且是有創(chuàng)檢查，價(jià)格昂貴。 

（2）冠狀動(dòng)脈CT血管造影（ CT Coronary  Angiography，CTA） 

    有沒(méi)有無(wú)創(chuàng)的檢查可以評(píng)價(jià)冠脈病變？在2012年歐洲心臟病學(xué)年會(huì)（ESC）上有學(xué)者報(bào)道了冠脈CTA臨床試驗(yàn)新的結(jié)果，使得更多的醫(yī)學(xué)者關(guān)注冠脈CTA在冠脈疾病治療中的應(yīng)用前景。冠脈CTA能準(zhǔn)確評(píng)估冠脈狹窄程度，且能辨別管壁斑塊性質(zhì)，是一種無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單的診斷冠狀動(dòng)脈病變檢查方法，可作為篩查高危人群的首選方法。它與負(fù)荷核素試驗(yàn)、負(fù)荷超聲心動(dòng)圖試驗(yàn)和活動(dòng)平板等無(wú)創(chuàng)性檢查相比，特異性和敏感性較高，可檢測(cè)不穩(wěn)定性斑塊。冠脈CTA可識(shí)別各種斑塊，例如：鈣化斑塊、纖維斑塊、脂質(zhì)斑塊及軟斑塊，還可以提示支架近端的狹窄及冠脈分叉病變的諸多依據(jù)，還能判定斑塊的性質(zhì)（如，脂質(zhì)斑塊、纖維斑塊或鈣化斑塊）能評(píng)估橋血管的功能狀態(tài)及判定支架的情況。因此，如果對(duì)于冠心病患者的橋血管進(jìn)行干預(yù)，前期應(yīng)該對(duì)患者冠脈進(jìn)行CTA的評(píng)價(jià)。冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變（CTO）如果采用CTA來(lái)進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果肯定會(huì)有一些有價(jià)值的信息。 

    目前我們臨床上經(jīng)過(guò)大量病例數(shù)據(jù)總結(jié)，就CTA而言，其敏感性：89％、特異性：96％、陰性預(yù)測(cè)值：99％、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值：78％，提示的結(jié)果是陰性的價(jià)值更為突出，如果CTA預(yù)測(cè)提示陰性結(jié)果，冠脈受損患者可以暫時(shí)不進(jìn)行干預(yù)；陽(yáng)性結(jié)果我們?cè)诟深A(yù)的基礎(chǔ)上要進(jìn)一步進(jìn)行監(jiān)測(cè)。冠脈CTA雖為無(wú)創(chuàng)性技術(shù)，可以提示冠脈狹窄，但對(duì)冠脈具體狹窄的程度不能準(zhǔn)確評(píng)價(jià)，能否引起心肌的缺血等，不能對(duì)冠脈病變進(jìn)行功能性評(píng)價(jià)。 

2. 新指標(biāo)：冠脈CTA＋FFR＝FFRCT 

    非侵入性的評(píng)估血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFRCT）是一種嶄新無(wú)創(chuàng)性檢測(cè)體系，它為醫(yī)生提供了一個(gè)可以比冠狀動(dòng)脈CT更精確地評(píng)估哪些病灶需要侵入性檢查的方式。它先以冠脈CTA獲得冠脈三維圖像，再用計(jì)算機(jī)以專(zhuān)用的軟件根據(jù)冠狀動(dòng)脈解剖學(xué)信息模擬冠脈血流情況，計(jì)算出模擬的FFR值。 

二、FFRCT的研究進(jìn)展與展望 

    最近兩項(xiàng)臨床試驗(yàn)研究結(jié)果使醫(yī)學(xué)界普遍關(guān)注FFRCT在冠脈狹窄診斷的臨床價(jià)值。為了評(píng)估FFRCT在診斷冠脈顯著狹窄的血流動(dòng)力學(xué)改變方面的診斷價(jià)值，研究者設(shè)計(jì)進(jìn)行了這類(lèi)試驗(yàn)。研究的主要終點(diǎn)評(píng)估為CT結(jié)合FFRCT是否能提高總體患者的診斷準(zhǔn)確性。如果用有創(chuàng)的FFR檢測(cè)為參照，用CT合并無(wú)創(chuàng)FFRCT對(duì)疑似或確診冠心病的穩(wěn)定患者而言，其診斷特異性、敏感性、準(zhǔn)確性、分辨率均高于單獨(dú)使用CT來(lái)判斷有無(wú)冠心病。研究人員認(rèn)為FFRCT可以成為一個(gè)重要的用來(lái)有效識(shí)別高度的狹窄和確定病變的血流動(dòng)力學(xué)意義的工具。 

     DISCOVER-FLOW試驗(yàn)確證，通過(guò)CCTA計(jì)算無(wú)創(chuàng)獲得的FFR（FFRCT）不僅無(wú)需額外影像檢查或藥物，與造影時(shí)測(cè)定的FFR相關(guān)性良好，這種一體化技術(shù)能從根本上避免不必要的冠脈血管造影與血運(yùn)重建治療。DeFacto試驗(yàn)結(jié)果也清楚地表明，在冠狀動(dòng)脈CT中，F(xiàn)FRCT結(jié)果的分析提供了那些真正限制血流及增加患者危險(xiǎn)性的病變的生理信息。FFRCT結(jié)合了冠脈CTA和FFR的優(yōu)勢(shì)，可以從結(jié)構(gòu)和功能兩方面來(lái)評(píng)估冠狀動(dòng)脈狹窄，成為一種提供冠脈病變解剖學(xué)和功能學(xué)信息的嶄新無(wú)創(chuàng)性檢測(cè)體系。然而，CT-FFR也不是沒(méi)有問(wèn)題，首先FFR測(cè)量的基石為最大程度充血，并且真實(shí)的血管是有彈性的，根據(jù)CT圖像重建的冠狀動(dòng)脈模型是否能夠達(dá)到這一要求；其次目前CT-FFR的研究人群都是未置入支架的冠心病患者，其在置入支架的患者中是否依然有效，診斷效能如何，都是今后需要解決的問(wèn)題；再者，正如FFR經(jīng)歷的FAME和FAME II 研究，我們也需要類(lèi)似的研究來(lái)證實(shí)CT-FFR指導(dǎo)介入治療是否安全有效。但不管如何，CT-FFR這一嶄新的技術(shù)的確給冠心病的早期診斷帶來(lái)了新的希望，若大規(guī)模臨床研究證實(shí)其安全、有效，其必將有廣闊的應(yīng)用前景。