作者：陳韻岱　田峰(解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院）)

中國(guó)是人口最多的國(guó)家，也是冠心病發(fā)病率較高的國(guó)家，研究發(fā)現(xiàn)冠心病發(fā)病率逐年增加并呈年輕化的趨勢(shì)。介入治療是改善心肌供血、緩解冠心病癥狀的有效治療方法之一，隨著介入器械的改進(jìn)以及操作技術(shù)的提高，冠心病接受介入治療的患者也在逐年增加，已從10年前的全年幾萬例增加到現(xiàn)在的全年45萬例以上，數(shù)量上僅次于美國(guó)。冠心病的診斷及介入治療需要影像學(xué)的支持，冠脈CT、冠脈造影等X線影像學(xué)技術(shù)可以讓我們清楚的看到冠脈的解剖結(jié)構(gòu)以及病變情況，在DSA指引下完成冠脈病變的球囊擴(kuò)張以及支架的置入。經(jīng)過近10年的發(fā)展，對(duì)冠脈病變的影像學(xué)評(píng)價(jià)也從單一的X線影像發(fā)展到應(yīng)用超聲波、光學(xué)技術(shù)以及血流生理學(xué)評(píng)價(jià)技術(shù)，為精準(zhǔn)評(píng)價(jià)冠脈病變、指導(dǎo)介入治療以及術(shù)后效果評(píng)價(jià)提供了可靠手段。解放軍總醫(yī)院承辦的“心臟影像及心臟干預(yù)大會(huì)”見證了我國(guó)冠脈影像的發(fā)展和進(jìn)步，最初會(huì)議的主題是2003年啟動(dòng)的血管內(nèi)超聲指導(dǎo)冠脈介入研討會(huì)，今年已是第12屆大會(huì)，冠脈影像的會(huì)議內(nèi)容已涵蓋了冠脈的解剖結(jié)構(gòu)以及生理功能等各方面，在應(yīng)用和推廣冠脈影像技術(shù)的國(guó)內(nèi)應(yīng)用方面起到了積極的推動(dòng)作用。

冠脈CT是無創(chuàng)評(píng)估冠脈病變的常用方法之一，10年前臨床應(yīng)用的是16層、64層CT，時(shí)間分辨率和空間分辨率都較低，因此在冠脈病變的評(píng)價(jià)上具有一定的局限性，隨后雙源CT以及近年的320排CT、寶石CT、第二代FLASH雙源CT的臨床應(yīng)用，不僅可以清晰顯示冠脈狹窄而且還可以識(shí)別斑塊性質(zhì)、評(píng)估斑塊穩(wěn)定性，還可以評(píng)估心臟功能、心肌灌注以及存活心肌，我們率先在國(guó)內(nèi)倡導(dǎo)心臟?？朴跋裰笇?dǎo)診治的概念，并引入國(guó)內(nèi)心內(nèi)科首臺(tái)雙源冠脈專用CT機(jī)，年完成心內(nèi)科冠脈診療前后的病人達(dá)7000人次，摸索應(yīng)用艾司洛爾靜脈注射及‘Double Flash”技術(shù)不斷提高CT檢查的成功率，同時(shí)評(píng)價(jià)支架和搭橋術(shù)后病人的血管情況。CT指導(dǎo)慢性閉塞病變的介入治療，提高了慢性閉塞病變的介入治療成功率，也實(shí)現(xiàn)了冠脈CT從診斷模式向指導(dǎo)治療模式的轉(zhuǎn)變。

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊是冠心病的主要原因，血管的狹窄程度、斑塊破裂及血栓形成是心血管事件的主要機(jī)制，因此評(píng)估動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的進(jìn)展和穩(wěn)定性具有重要意義。從技術(shù)層面上看，近10年冠脈造影評(píng)估冠脈病變沒有太多進(jìn)展，三維重建定量（3D QCA）分析冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變進(jìn)展可以算是亮點(diǎn)之一，這是應(yīng)用序列冠脈造影（CAG）來評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈管腔狹窄變化情況。由于心臟血管是三維立體的，具有空間和時(shí)間的不均勻性，傳統(tǒng)CAG是在二維平面上進(jìn)行研究，由于投影角度有限，僅以某一個(gè)平面的血管狹窄度作為判斷標(biāo)準(zhǔn)，存在較大偏差?；诤商m萊頓大學(xué)醫(yī)學(xué)中心與Medis公司研發(fā)一種新型冠脈造影的三維重建定量分析工作軟件，可根據(jù)兩幅投射體位角度＞25°以上造影圖像，對(duì)靶病變血管實(shí)現(xiàn)三維重建，并自動(dòng)分析靶病變的長(zhǎng)度、直徑、狹窄、斑塊體積、推薦最佳投照角度等參數(shù)值。為客觀評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變進(jìn)展提供依據(jù)，我們中心采用該項(xiàng)技術(shù)分析了分叉病變的最佳評(píng)價(jià)角度及兩次CAG隨訪患者的動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展臨床特征，獲得同行認(rèn)可。

如何實(shí)現(xiàn)冠心病冠脈病變的精準(zhǔn)介入治療和提高治療效果是介入醫(yī)生面臨的重要問題。10年前的介入治療主要是基于DSA模式，依據(jù)冠脈造影結(jié)果進(jìn)行介入治療，這就存在對(duì)冠脈病變的評(píng)估不足進(jìn)而影響治療決策，例如分叉病變的斑塊是如何分布的？病變的鈣化程度如何？造影上的臨界病變是否需要置入支架等等，而病變的這些信息與治療策略選擇和治療效果密切相關(guān)。冠脈腔內(nèi)影像技術(shù)的代表是血管內(nèi)超聲（IVUS）、光學(xué)相干斷層成像（OCT）以及血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）等技術(shù)，在國(guó)內(nèi)經(jīng)歷了從無到有、再到精準(zhǔn)指導(dǎo)介入治療的過程。

IVUS能提供管腔和管壁的橫截面圖象，并對(duì)病變進(jìn)行精確定量測(cè)定，包括狹窄節(jié)段和參考節(jié)段的血管直徑、血管的橫截面積，能了解斑塊的分布、偏心或向心性，斑塊的組成、性質(zhì)，鈣化的程度等，IVUS還可以評(píng)價(jià)斑塊的穩(wěn)定性，早期識(shí)別易損斑塊，并在左主干支架、分叉病變、鈣化病變等介入治療提供有效的指導(dǎo)策略。IVUS全國(guó)大概400多臺(tái)，2014年手術(shù)1.5萬，占PCI總量的3.3％，目前IVUS在國(guó)內(nèi)大的心臟中心雖然已是常用的冠脈評(píng)價(jià)方法，限于其檢查費(fèi)用較高，作為臨床常規(guī)應(yīng)用可能還需要一段時(shí)間。OCT是目前分辨率最高的腔內(nèi)成像技術(shù)，不僅可識(shí)別斑塊大體形態(tài)特征、斑塊類型、脂質(zhì)核大小、新生血管、巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)和血栓程度及類型等，還可較好的識(shí)別易損斑塊、評(píng)估斑塊進(jìn)展情況以及早期識(shí)別支架內(nèi)新生動(dòng)脈粥樣硬化等，也是我國(guó)同步于國(guó)外的影像技術(shù)之一, OCT的臨床應(yīng)用，讓我們清晰的看到了支架與血管壁的相互關(guān)系、支架表面的內(nèi)膜覆蓋以及支架內(nèi)血栓的原因等，我們?cè)谥Ъ苤萌牒蟮膬?nèi)膜覆蓋以及晚期支架內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊等方面的研究同步與國(guó)外同行，研究結(jié)果也得到了認(rèn)可。OCT于2003年獲得批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床，2005年OCT引入中國(guó)，我國(guó)學(xué)者應(yīng)用OCT在冠脈斑塊及介入治療后效果評(píng)價(jià)等方面做了大量工作，研究結(jié)果得到國(guó)外同行的認(rèn)可，國(guó)內(nèi)開展OCT技術(shù)的中心也從最初的1-2家增加到2014年的52家，2014年的OCT手術(shù)年2500例，僅為年介入手術(shù)量的0.5％，仍有較大的提升空間。冠脈壓力導(dǎo)絲測(cè)定冠脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）克服了冠狀動(dòng)脈造影及血管內(nèi)超聲只能對(duì)病變狹窄程度進(jìn)行影像學(xué)評(píng)價(jià)的缺點(diǎn)，后兩者關(guān)于狹窄到底對(duì)遠(yuǎn)端血流產(chǎn)生了多大影響（功能評(píng)價(jià)）不得而知；且這些圖像形態(tài)學(xué)的方法不能識(shí)別造成患者心肌缺血的病變，還可能高估或低估病變的嚴(yán)重程度，導(dǎo)致需要治療的病變沒有處理或過度處理不需治療的病變，目前全國(guó)裝機(jī)約200臺(tái)，但每月完成1例檢查的僅占96家，2014年的全年FFR檢查手術(shù)量約7500臺(tái)，約占年P(guān)CI手術(shù)量的1.6％。

無創(chuàng)冠脈功能的評(píng)價(jià)除了運(yùn)動(dòng)心電圖和負(fù)荷超聲技術(shù)之外，負(fù)荷核素心肌灌注顯像技術(shù)和心肌核磁共振檢查也在不斷發(fā)展，盡管相比有創(chuàng)介入影像進(jìn)展較遲緩，但也越來越收到業(yè)界的關(guān)注，心血管病分會(huì)也成立了心臟影像學(xué)組，與放射科同道一同致力于發(fā)展中國(guó)心臟影像事業(yè)，但目前仍有較大的改進(jìn)空間，例如我國(guó)有1387所三級(jí)甲等醫(yī)院，只有615個(gè)核醫(yī)學(xué)科，美國(guó)PCI術(shù)120萬例，核素心肌灌注檢查近1000萬例；2013年我國(guó)PCI近45萬例，但全國(guó)核素心肌灌注才有10萬例。

影像學(xué)是評(píng)價(jià)冠脈病變和指導(dǎo)治療的重要方法，新的影像技術(shù)的應(yīng)用，提高了我國(guó)冠心病的診治水平，我國(guó)冠心病介入治療技術(shù)發(fā)展和成熟的十年，也是我國(guó)冠脈影像技術(shù)不斷發(fā)展和推廣的十年。冠脈影像學(xué)恰是介入醫(yī)生的眼睛，影像技術(shù)的不斷進(jìn)步，可以讓醫(yī)生更精確的評(píng)估冠脈病變、制定更加合理的介入治療方案，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)介入治療的目標(biāo)，進(jìn)一步提高冠心病介入治療效果，使冠心病患者有更大程度的獲益。