【長城專訪】汪芳：三分鐘認(rèn)識(shí)頸動(dòng)脈斑塊

曹娥江 2016-01-01

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在我國，頸部血管彩色多普勒超聲檢查已廣泛應(yīng)用于常規(guī)檢查，在檢查報(bào)告中經(jīng)常會(huì)看到'頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成'，面對(duì)這種情況該如何處理呢？11月1日，在第26屆長城國際心臟病學(xué)會(huì)議上，衛(wèi)生部北汪芳教授應(yīng)'心在線'的邀請(qǐng)，對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的檢測(cè)、評(píng)估和治療進(jìn)行了詳細(xì)解答。

心在線：導(dǎo)致頸動(dòng)脈粥樣硬化的主要因素有哪些？

汪芳

導(dǎo)致頸動(dòng)脈粥樣硬化的因素與導(dǎo)致全身動(dòng)脈粥樣硬化的因素相同，如高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙、肥胖、缺乏鍛煉及遺傳等。頸動(dòng)脈粥樣硬化實(shí)際上也是全身動(dòng)脈粥樣硬化的一個(gè)階段或者窗口表現(xiàn)。

心在線：如何評(píng)估頸動(dòng)脈粥樣硬化的卒中風(fēng)險(xiǎn)？

汪芳

多普勒超聲是目前公認(rèn)的無創(chuàng)性頸動(dòng)脈檢查手段。如果頸動(dòng)脈斑塊不穩(wěn)定，隨血流脫落后堵塞腦動(dòng)脈，就會(huì)引起卒中，或者斑塊破裂血栓形成，也可以引起卒中。另外，如果頸動(dòng)脈管腔狹窄明顯，也會(huì)導(dǎo)致缺血性卒中。所以，目前認(rèn)為頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成與卒中的相關(guān)性非常顯著。

關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，主要是通過頸動(dòng)脈超聲對(duì)頸動(dòng)脈狹窄程度的評(píng)估。先看是否為雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄，再看狹窄程度。若狹窄≥70%，會(huì)對(duì)腦供血產(chǎn)生明顯影響，需要積極處理。一般認(rèn)為狹窄≥50%，預(yù)示著動(dòng)脈粥樣硬化的形成，需要治療防止卒中。

頸動(dòng)脈超聲還可以測(cè)量內(nèi)中膜厚度（IMT），如果≥0.9 mm認(rèn)為是內(nèi)中膜增厚；如果≥1.5 mm或者比臨近內(nèi)中膜增厚超過50%以上并向管腔內(nèi)凸出，則認(rèn)為是頸動(dòng)脈斑塊形成。如果能明確斑塊為軟斑塊（易損斑塊），需要給予嚴(yán)格的生活方式控制以及藥物的治療，以減少心血管事件的不良后果。

頸動(dòng)脈粥樣硬化的臨床意義除了與卒中密切相關(guān)外，目前研究顯示和冠心病的關(guān)系也比較密切，故應(yīng)強(qiáng)調(diào)有頸動(dòng)脈粥樣硬化的病人，同時(shí)注意冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的情況，特別是無癥狀的冠心病患者。

心在線：頸動(dòng)脈斑塊是否需要治療？治療目標(biāo)如何？

汪芳

由于近年來頸動(dòng)脈超聲的廣泛應(yīng)用，頸動(dòng)脈斑塊報(bào)告比例可達(dá)80%，所以是否需要治療尚有爭議。

目前認(rèn)為內(nèi)中膜增厚預(yù)示著病變?cè)缙?，?duì)于僅是頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚的患者，強(qiáng)調(diào)更加嚴(yán)格的生活方式控制可能帶來更多的獲益，是否應(yīng)用藥物治療，需要綜合其他危險(xiǎn)因素。高危狀態(tài)患者，應(yīng)在改善生活方式基礎(chǔ)上給予他汀的基石治療。

如果斑塊已經(jīng)非常明顯，則需要積極治療，按照高危處理；若患者同時(shí)伴有臨床癥狀、病情不穩(wěn)定等情況，應(yīng)按極高危來處理。高?；颊叩牡兔芏戎鞍啄懝檀?（LDL-C）應(yīng)降到2.6 mmol/L，極高?；颊叩腖DL-C應(yīng)降到1.8 mmol/L，個(gè)別患者可能要降到更低。

心在線：頸動(dòng)脈斑塊的篩查和評(píng)估需要注意什么？

汪芳

對(duì)于無任何危險(xiǎn)因素，而僅有頸動(dòng)脈斑塊的患者，是否需要他汀治療？這是大家都很關(guān)注的問題。

由于醫(yī)生水平和儀器等的限制，首先要明確頸動(dòng)脈超聲是否準(zhǔn)確。如果能明確斑塊為易損斑塊，盡管患者無其他危險(xiǎn)因素，血脂水平處于正常范圍，也需要積極給予他汀治療。如果患者可以耐受，LDL-C要降到2.0 mmol/L，甚至1.8 mmol/L。

如何明確斑塊的性質(zhì)是臨床上的一個(gè)瓶頸，為此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)相關(guān)專家組起草了'頸動(dòng)脈超聲檢查規(guī)范'，為大家提供了統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，以便于臨床判定。但一些客觀指標(biāo)，仍需要不斷的提高超聲診斷技術(shù)，并開發(fā)新的技術(shù)，或應(yīng)用造影劑等方式來實(shí)現(xiàn)。

由于動(dòng)脈粥樣硬化過程有很多危險(xiǎn)因素共同作用，需要對(duì)患者進(jìn)行全面的危險(xiǎn)因素評(píng)估，而不能僅依靠一項(xiàng)指標(biāo)來決定治療。

目前研究顯示，頸動(dòng)脈粥樣硬化的臨床意義除了與卒中密切相關(guān)外，和冠心病的關(guān)系也比較密切，故應(yīng)強(qiáng)調(diào)有頸動(dòng)脈粥樣硬化的病人，同時(shí)注意冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的情況，特別是無癥狀的冠心病患者。

心在線：有沒有更好的檢測(cè)頸動(dòng)脈斑塊的方法？

汪芳

頸動(dòng)脈超聲技術(shù)現(xiàn)在發(fā)展的很迅速，如三維超聲較目前常規(guī)應(yīng)用的二維超聲能更準(zhǔn)確的測(cè)量斑塊體積，如結(jié)合造影劑注射則可顯示有無斑塊內(nèi)的新生血管，而判斷是否為易損斑塊等。當(dāng)然，上述技術(shù)還在剛剛起步階段，現(xiàn)階段認(rèn)為頸動(dòng)脈增強(qiáng)核磁檢查，是最好的無創(chuàng)監(jiān)測(cè)頸動(dòng)脈斑塊的方法，可以更準(zhǔn)確的測(cè)量斑塊的大小及性質(zhì)，以指導(dǎo)以后的治療。

如頸動(dòng)脈超聲明確患者只有頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚或頸動(dòng)脈硬化斑塊，而無其他危險(xiǎn)因素時(shí)，則僅建議患者積極改善生活方式，并避免其他危險(xiǎn)因素的發(fā)生發(fā)展。如果頸動(dòng)脈超聲顯示頸動(dòng)脈硬化斑塊明顯且為軟斑塊，但無其他危險(xiǎn)因素時(shí)，有條件的話最好應(yīng)用頸動(dòng)脈增強(qiáng)核磁進(jìn)一步明確斑塊有無，體積多大，是否為易損斑塊，如果能夠明確為易損斑塊，就可以在生活方式改善的基礎(chǔ)上應(yīng)用他汀類抗動(dòng)脈粥樣硬化藥物，以減少心腦血管事件的發(fā)生。

訪談要點(diǎn)總結(jié)

●頸動(dòng)脈中膜增厚（CIMT）及粥樣硬化斑塊在中老年人群中悄然廣泛存在。

●CIMT與頸動(dòng)脈粥樣斑塊有不同的病理生理機(jī)制，因此二者并不完全相同，CIMT并非真的動(dòng)脈粥樣硬化。

●CIMT的確對(duì)心血管疾病有一定提示作用。

●頸動(dòng)脈粥樣斑塊與心腦血管事件密切相關(guān)。

●CIMT增厚者應(yīng)加強(qiáng)對(duì)生活方式的干預(yù)及血壓的關(guān)注。

●頸動(dòng)脈斑塊是對(duì)心血管疾病有獨(dú)特提示作用的臨床標(biāo)志物，并非單單是CIMT進(jìn)展所致，對(duì)心血管疾病的提示作用優(yōu)于中膜的增厚。

●對(duì)頸動(dòng)脈斑塊的治療應(yīng)比CIMT積極。

●對(duì)于頸動(dòng)脈斑塊有不穩(wěn)定傾向者或合并較多危險(xiǎn)因素者，應(yīng)積極治療，治療應(yīng)以LDL-C為干預(yù)靶點(diǎn)。

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來自：曹娥江 > 《動(dòng)脈粥樣硬化》

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