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痹證是由于人體正氣不足，衛(wèi)外不固，感受風、寒、濕、熱等外邪，致使經絡痹阻，氣血運行不暢，引起以肌肉、筋骨、關節(jié)發(fā)生疼痛、酸楚、麻術、重著、灼熱、屈伸不利，甚或關節(jié)腫大變形為主要臨床表現的病證，本病具有漸進性發(fā)展或反復發(fā)作的特點，治療頗為棘手。劉渡舟是北京中醫(yī)藥大學終身教授、博士生導師，當代著名的中醫(yī)學家、中醫(yī)教育家。劉老行醫(yī)、執(zhí)教半個多世紀，力倡仲景之學，上溯岐黃之道，下逮諸家之說，博采眾長，學驗宏富，形成了鮮明的學術思想和醫(yī)療風格。劉老精于傷寒學說，對經方運用有獨到認識，尤其精于風濕免疫類疾病的臨床治療， 積累了寶貴的臨床經驗和診治特色。本文擬對劉老治療痹癥的九法進行系統(tǒng)總結，以期有資于臨床。 1、清熱利濕法 素體陽盛熱多，卒然感受風寒濕三氣，則從陽化而為濕熱；或素體陽氣有余，感受外邪后易從熱化；或因風寒濕三邪日久不去，留于關節(jié)經絡之間，郁而化熱；或外感熱邪，與素體之內濕相并，皆可導致濕熱合邪為患。濕熱相因，客于關節(jié)經絡之間，濕聚熱蒸，蘊郁不散，久而久之，經脈氣血運行受阻，郁滯而成濕熱痹證。劉老將此證分為濕熱實證和濕熱虛證，濕熱實證又依據濕與熱的多少分為濕重型和熱重型，茲分述于下。 1．1化濕為主，佐以清熱 濕熱痹之濕重型，臨床癥見：四肢沉重困痛，麻木不仁，屈伸不利，關節(jié)腫大，色微紅，或透亮，或見肌肉萎縮，面色垢滯，小便黃濁不利，大便黏滯不爽，舌紅，苔黃厚膩，脈象沉澀。女性患者多見帶下量多，色黃味大。治以化濕清熱，兼以活血通絡，方剛加味蒼柏散。方中羌活、獨活祛除 游散及內伏之風邪兼以勝濕，蒼術、白術、炙甘草健脾緩中以治濕，木通、防己利小便以祛濕，知 母、黃柏清熱，當歸、白芍、生地養(yǎng)陰活血，木瓜、牛膝、檳榔通絡止痛，全方以利濕為主，佐以清熱，兼以活血通絡而止痛，濕熱去則痹證自愈。本型病機中有濕阻氣滯的病變，主要表現為下肢沉重和發(fā)脹，故加味蒼柏散中用檳榔理氣祛濕，此為本方配伍精妙之處。 1．2清熱為主，佐以利濕 濕熱痹之熱重型，臨床癥見：關節(jié)紅腫疼痛，遇涼痛減，或見午后發(fā)熱，煩悶不適，汗出，口渴喜飲，尿赤便結，舌紅苔黃，脈數。若汗出、口渴、脈洪大而數，熱氣偏盛于外而濕邪較少者，治用《金匱要略》白虎加術湯；如果濕熱偏重于里者，則用吳鞠通加減木防己湯。本方出自《溫病條辨· 中焦篇》：“ 暑濕痹者，加減木防己湯主之。” 劉老認為：所謂“ 暑濕痹” 之“ 暑” ，與“ 熱”同義，因而“ 暑濕痹” 即是“ 濕熱痹” 。加減木防己湯是從張仲景《金匱要略》的木防己湯衍化而來，木防己湯由木防己、人參、桂枝和石膏組成。若去掉人參，加上杏仁、通草、滑石和薏苡仁，即成為加減木防己湯。方中木防己味苦而性寒，能利二便而去濕熱，通九竅熱閉而善解諸經熱壅腫 痛，為全方之主藥。以石膏、桂枝為輔，石膏大寒，生用其清熱之力最雄，配伍防己則解經絡中之郁熱：桂枝辛溫，最善通經絡而利營衛(wèi)，使氣血流暢則痹氣自開。薏苡仁淡滲利濕；杏仁宣肺氣以行治節(jié)；滑石利竅而去濕熱，三者同為佐藥，以滲濕于熱下，使?jié)裥安慌c熱邪相合，則其勢必弱而熱易清除。通草為使藥，通行經絡，既去濕氣，又利氣血。全方共奏清利濕熱，宣痹通絡之功。所以吳鞠通稱本方為“ 治痹之祖方” 。 劉老用此方時常加海桐皮、石見穿、絲瓜絡、豨薟草、晚蠶砂等增強祛濕通絡止痛的效果，同時，劉老強調在臨床上運用本方治療濕熱痹證時，還必須注意以下幾點：( 1) 方中石膏必須生用而且劑量要大，一般在30g以上。一則加強其清熱之功，二則還能監(jiān)制桂枝之溫以防其助熱。若不重用石膏，則不足以清除熱邪。如果患者大便偏溏，只宜酌情減量而不能去之。( 2) 濕熱相因為患，糾纏不清，難以速去，辨證治療時應抓住主要矛盾，守法守方，而不宜頻繁換方。( 3) 具體運用時，還應根據臨床實際進行適當的變化。如熱邪盛而見肢節(jié)紅腫熱痛，加銀花、知母以增其清熱之力；疼痛嚴重，加片姜黃、海桐皮活血通絡；濕盛下注而見下肢腫脹沉重者，加蒼術、黃柏、龍膽草、 木通等通利下焦之濕熱；熱傷營血而見皮下出血者，加紫草、丹皮、生地等涼血止血；痹阻日久而氣血瘀滯者，加桃仁、紅花、乳香、沒藥等活血行瘀。 1．3清熱利濕，補益氣血 濕熱痹之濕熱虛證，臨床癥見：關節(jié)疼痛，伴有麻木感，四肢沉重，肌肉萎軟無力，疲乏短氣，或見下肢浮腫，小便赤澀，舌質紅，苔黃膩，脈弦細而滑。本有正氣不足、氣血虛弱，感邪之后，更傷臟腑氣化，使氣血益虛，故本型除濕熱痹的典型癥狀外，亦兼見氣血虛弱的表現，與濕重、熱重兩型的區(qū)別在于關節(jié)雖腫痛，但以麻木、困重為主，且關節(jié)腫痛輕而不紅，口黏不渴，四肢肌肉萎縮明顯，兼見乏力、便溏、泄利等。治用當歸拈痛湯祛濕清熱、補益氣血、蠲痹止痛。方中以羌 活、茵陳為君藥，取羌活祛風勝濕，止周身痹痛；茵陳清熱利濕，通利關節(jié)。臣以豬苓、澤瀉利水滲濕；黃芩、苦參清熱燥濕，共助祛濕清熱之力；防風、升麻、葛根解表疏風，升發(fā)脾胃清陽以化濕，以資疏風除濕之功。佐以白術、蒼術健脾燥濕，使?jié)裥暗靡赃\化；人參、當歸益氣養(yǎng)血，扶正祛邪，且可使諸藥燥利而不傷氣血；知母清熱潤燥，兼能使辛散而不耗陰津。使以甘草，調和藥性，補益脾胃。本方宣壅通滯，培補正氣，消補兩顧，用于體虛兼有濕熱的痹證患者，效果頗佳。 2、溫經散寒，除濕通絡法 風寒濕邪致痹，雖是雜至而病，然常有所偏勝，寒濕痹阻證，即偏重于寒濕之邪為患。本證為人體營衛(wèi)氣血失調，寒濕邪氣外侵所致，屬于痹病初期或急性發(fā)作之邪實階段。臨床癥見：肢體關節(jié)肌肉疼痛劇烈，甚至如刀割針扎，遇寒加劇，得熱痛緩，痛處較為固定，日輕夜重，關節(jié)不可屈伸，痛處不紅不熱，常有冷感。舌苔白，脈弦緊。治宜溫經散寒，除濕通絡，劉老常用烏頭桂枝湯。方中烏頭驅寒止痛，同時用蜜煎降低其毒性，桂枝湯調和營衛(wèi)以散表寒，諸藥合用，共奏其功。如果寒勝陽微，演變成為陽虛寒濕證，證見形寒 肢冷，腰膝酸軟，夜尿頻多。大便溏薄，口不渴，面色淡白無華，舌苔白，脈沉弱者，劉老則轉方用附子湯或真武湯治之。 3、祛風除濕，通絡止痛法 素體虛弱，或飲食起居失于調攝，或冒風、淋雨、涉水，或汗出當風，風濕之邪直接入侵肌膚、經絡或關節(jié)而致風濕痹證。誠如成無己所言：“ 風則傷衛(wèi)，濕流關節(jié)，風濕相搏，兩邪亂經，故骨節(jié)疼煩，掣痛，不得屈伸 風勝則衛(wèi)氣不固，汗出，短氣，惡風不欲去衣，為風在表，濕勝則水氣不行，小便不利或身微腫，為濕外搏也?！?臨床癥見：肢體關節(jié)肌肉疼痛、腫脹，疼痛尤以身體上部為重，隨天氣變化而作，惡風，不欲去衣被，汗出，頭痛，發(fā)熱，肌膚麻木不仁，或身體微腫，小便不利，舌質淡紅，苔薄白，脈浮緩或濡緩等。 治宜祛風除濕，通絡止痛，劉老常用防風通氣湯，亦作“ 羌活勝濕湯” 治之。方中羌活、防風、川芎、甘草祛風除濕，止頭身疼痛；獨活、蔓荊子、藁本祛周身風濕，諸藥合用，主治頭身重病效佳。如果癥見身體疼痛，微腫，汗出惡風，屬于風濕所傷而兼表氣不同者，劉老用防己黃芪湯治療。療效亦佳。 4、清熱解毒，涼血活絡法 素體陽盛或陰虛有熱，感受風、寒、濕邪留滯經絡，郁于肌膚而化熱，或感受熱毒而導致熱毒痹阻證。臨床癥見：關節(jié)赤腫掀熱，疼痛劇烈，痛不可觸，觸之發(fā)熱，得冷則舒，關節(jié)不得屈伸，或關節(jié)腫脹有波動感，或見皮下結節(jié)，其色紅紫，或壯熱煩渴。面赤咽痛，溲赤便秘，甚則神昏譫語，舌紅苔黃，脈滑數等。治宜清熱解毒，涼血活絡，劉老常用五昧消毒飲、犀角散等。臨證時常加用銀花、地丁、蒲公英、丹皮、玄參等，并減去羌活、獨活、防風、二術等辛散藥。 熱毒型的診斷以關節(jié)紅腫熱痛極甚，發(fā)熱煩溻，舌質紅絳，脈濡數為辨證要點，多見于體質壯實之人，對于老年人，苦寒清熱之藥宜慎用，以免傷及腸胃。熱毒型若不及時治療，勢必熱毒亢盛，耗傷血分陰津，從而形成瘀阻證。熱痹的瘀阻期，其關節(jié)疼痛性質，由鈍痛、困痛、麻木轉為刺痛，關節(jié)變形，由紅而透亮轉為澀滯無華，肌肉萎縮現象明顯加重，關節(jié)腫大變硬，其人贏瘦，面色黧黑甚或肌膚甲錯，脈象由濡數轉為澀滯，舌質暗紅，此期乃因熱致瘀，瘀熱滯于血脈關節(jié)，故其治療，單純的清熱利濕，已不能收效，治宜涼血活血，通絡止痛法，劉老常用仙方活命飲。用藥如桃仁、紅花、乳香、沒藥、赤芍、丹皮、大黃、茜草等。此期治療，雖有重在涼血活血，而不在破血，應以行血而化瘀，破瘀而不傷血為度，故蘇木、三棱之類峻猛攻破之藥宜慎用，同時以涼血藥代替黃柏、黃芩、黃連等苦寒藥，以免寒極凝血，酌加桂枝、升麻等宣壅通滯之品，以增活血行瘀之力。 5、搜剔經絡，祛痰活血法 痹證以疼痛為特征，或程度劇烈，或持久頑固，皆為風寒濕熱痰瘀之邪留伏關節(jié)所致。臨床癥見：關節(jié)疼痛加重，肌膚筋脈屈曲突起，皮膚見環(huán)型紅斑，或癢疹久而不消等，劉老診斷邪氣是否入絡，一則據其病程，一則據其脈證。一般邪氣入絡者，病程較長，給予常規(guī)療法效果不明顯，脈象澀滯無力，癥見周身關節(jié)疼痛加重，出現環(huán)形紅斑等。 葉天士云：“ 久病入絡” 、。絡瘀則痛” ，關節(jié)長久腫痛，寒濕瘀血俱凝于經隧，劉老主張搜剔經隧之瘀以止痛，而搜剔經隧之瘀非草木之品所能宣達，必借蟲蟻之類奏其功。蟲類能使?jié)崛ツ_，氣通血和，經行絡通，深伏之邪除，困滯之正復。藥用：全蝎、土鱉蟲、地龍、木瓜等，以搜剔經絡，逐瘀止痛。同時劉老還喜用藤類通絡藥，蓋藤類纏繞蔓延，輕盈靈動，猶如網絡，縱橫交錯，無所不至，其形如絡脈。因此，根據取類比象原則，藤類藥物有理氣活血，疏經通絡，祛風止痛之功效， 善于通利關節(jié)而達四肢。藥如：石見穿、桑枝、忍冬藤、絲瓜絡、威靈仙、地膚子、蠶砂、路路通等。 6、疏肝理脾，調和氣血法 肝膽稟東方風木之氣，· 其性喜舒展條達而惡抑郁。若肝主疏泄失司，氣血郁滯，則導致肢體疼痛。一般臨床所見，本證尚有手足麻木、項背強痛。或伴有胸脅苦悶，心煩抑郁等。此外，肝為將軍之官，體陰而用陽，其性喜舒展條達而惡抑郁，郁則求伸，故其氣郁勃之時也必然伴發(fā)肝氣攻沖，攻沖于肢體則作痛，攻沖于何處則何處出現疼痛。 肝膽稟東方風木之氣，故其為痛也，必然具有游行走竄的特點，俗日“ 肝氣竄” 者是也。其氣 郁而熱不甚者，劉老常用柴胡桂枝湯治之?！秱摗分斜痉阶C條文即有“ 肢：肖煩疼” 之論述，是由太陽、少陽兩經氣機郁滯所致。方用桂枝湯調和營衛(wèi)，解肌辛散，內和脾胃；用小柴胡湯和解少陽，宣展樞機，內和肝脾：柴胡桂枝湯于外感病則為太少表里雙解之劑，于內傷雜病則是調和肝膽脾胃、氣血營衛(wèi)之良方，治療本型甚為恰當。 7、寒溫并用，表里同治法 素有內熱之人，感受風寒濕邪氣；或外邪入里化熱，又復感于風寒濕等可致寒熱錯雜痹證，臨床癥見：關節(jié)腫脹變形，或關節(jié)局部捫之灼熱，但自覺怕冷，遇寒加重；或關節(jié)捫之不熱，但自覺發(fā)熱：或關節(jié)冷痛喜溫，但口干口苦，尿黃便秘，內熱明顯，癥狀表現多樣，稍因外感寒濕或勞累即易復發(fā)。舌苔白或黃白相兼，舌質紅，脈象弦數或弦緩。證屬表里同病，寒熱并存，故在治療上就不能像一般寒痹或熱痹那樣單純使用溫熱藥或寒涼藥，而是要寒溫并用，表里同治，擬散外寒，清內熱之法。 劉老常用《千金翼方》之“ 三黃湯” ．本方善治“ 中風手足拘攣，肢節(jié)疼痛，煩熱心亂，惡寒， 不欲飲食” 等癥。方用麻黃外散風寒；黃芩內清里熱；細辛助麻黃發(fā)散風寒止痛為佳；獨活祛風勝濕，善搜體內之伏邪，為身痛之要藥；妙在黃芪一味，既能扶正走表益衛(wèi)氣，又能散寒祛濕而驅邪氣，況麻、辛得黃芪，則發(fā)散有力：黃芩得黃芪，則清熱而不傷中。一味黃芪能一統(tǒng)寒熱。劉老常用本方治療外寒內熱之痹痛，或風寒而有化熱之象，療效頗佳。 8、益氣養(yǎng)血法 素體氣血不足，腠理空疏，或大病之后風寒濕熱之邪乘虛入侵，流注于筋骨血脈，搏結于關結而成氣血兩虛之虛痹。癥見：肌肉關：宵酸痂無力，時輕時重，活動后加劇，或筋惕肉嘲，肢體麻術， 或關節(jié)變形，或肌肉萎縮，面黃少華，心悸氣短，乏力，易出汗，食少便溏，舌淡紅，苔薄白，脈沉細弱。 治宜補益氣血，活絡祛邪，輕者，劉老用桂枝新加湯。方用桂枝湯調和營衛(wèi)、生化氣血，疏通表氣，重用芍藥和營養(yǎng)血，重用生姜宣通陽氣，加人參益氣和營。若氣血虛弱較重者，劉老用八珍湯、十全大補湯等益氣養(yǎng)血，補虛扶正。至于隨癥加減，根據劉老經驗，項痛者加葛根；肩背痛者加片姜黃、羌活；腰背痛者加桑寄生、續(xù)斷、杜仲；上肢痛者加桂枝、嫩桑枝；尻骶痛者加小茴香，黑白丑；下肢痛者加牛膝。諸痛而屬于血瘀絡阻者，可以酌加乳香、沒藥。 9、補益肝腎法 素體肝腎虛損，氣血耗傷，筋骨失養(yǎng)，呈現正虛邪戀，虛實夾雜之證候，臨床癥見：關節(jié)肌肉疼痛，關節(jié)腫大或僵硬變形，屈伸不利，腰膝酸軟無力，關節(jié)怕涼或局部發(fā)熱，舌紅苔薄白，脈沉弱等。治宜補益肝腎，培補氣血，祛風勝濕。劉老常用獨活寄生湯扶正祛邪，攻補兼施。方中獨活辛苦微溫，長于祛下焦風寒濕邪，蠲痹止痛，為君藥。防風、秦艽祛風勝濕；肉桂溫里祛寒，通利血脈；細辛辛溫發(fā)散，祛寒止痛，均為臣藥。佐以寄生、牛膝、杜仲補益肝腎，強壯筋骨；當歸、芍 藥、地黃、川芎養(yǎng)血活血；人參、茯苓、甘草補氣健脾，扶助正氣，均為佐藥。甘草調和諸藥。又為使藥。諸藥相伍，使風寒濕邪俱除，氣血充足，肝腎強健，痹痛得以緩解。若腎虛明顯者，劉老常用六味地黃丸或《濟生》青娥丸化裁治療。 10、病案舉例 張某某，女，48歲。1993年9月1日初診。 患者雙側膝關節(jié)紅腫疼痛已有數年之久，下肢活動明顯受限，每于經期前后則癥狀加重，并見 白帶淋漓不斷，小便黃短等癥。舌紅苔白膩，脈弦而數。 劉老憑脈辨證，此屬濕熱之邪下注而氣血受傷所致。治宜清熱利濕，補血健脾，選用《醫(yī)宗金 鑒》之加味蒼柏散，劉老處方如下：羌活8克、獨活8克、蒼術10克、白術12克、生地12克、知母10克、黃柏10克、白芍12克、當歸12克、牛膝10克、炙甘草6克、木通10克、防己15克、木瓜10克、檳榔10克。服七劑后腿痛減輕，尿已不黃，膩苔去其大半，帶下幾愈。又疏原方10劑，膝關節(jié)痛止，諸癥亦隨之而愈。 【按語】本案為熱痹之證。感受濕熱之邪，或素體陽勝，感受寒濕之邪入里化熱，均可形成本證。正如《素悶· 痹論》所說：“ 其熱者，陽氣多，陰氣少，病氣勝，陽遭陰，故為痹熱?！?熱為陽邪，其性急迫，侵入人體經絡關節(jié)之后，與氣血搏結，使筋脈拘急，經絡瘀阻而發(fā)生劇烈疼痛，痛處紅腫灼熱，且伴有口渴、溲黃、舌紅、脈數等癥。治療上一方面要清熱利濕，另一方面需活血通經。加昧蒼柏散方用二術、黃柏、木通、防已、檳榔以清熱利濕；當歸、牛膝、木瓜活血通經；生地、知母、白芍清熱養(yǎng)陰；二活祛風勝濕，使邪從表散。本方清熱而不礙濕，祛濕而不傷陰，服之使?jié)駸崛?，經脈通，氣血和，而痹證自除。劉老常用本方治療濕熱下注所致的腰、腿及下肢關節(jié)疼 痛，若濕熱較重，可加龍膽草、茵陳以增強其清熱利濕之力。收起 |
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