隨著人們健康意識(shí)的增強(qiáng)和檢查技術(shù)的進(jìn)步，近年來，查出了大量的肺結(jié)節(jié)，其中部分為早期肺癌。對(duì)這些肺結(jié)節(jié)進(jìn)行適當(dāng)處理是檢測早期肺癌的基礎(chǔ)和關(guān)鍵，為此，肖湘生教授對(duì)早期肺癌的篩查、診斷和隨訪進(jìn)行疏理，為進(jìn)一步規(guī)范有關(guān)工作提供參考。

亂象叢生的肺癌結(jié)節(jié)處理

不肯診斷的影像科醫(yī)生

將肺癌結(jié)節(jié)與大量非肺癌結(jié)節(jié)區(qū)分，是肺癌篩查的關(guān)鍵。但是目前，體檢、篩查或門診發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)的處理方式，可以用一個(gè)“亂”字來概括，混亂的根源在放射科（影像科）！

無論是平片、CT甚至PET-CT發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)，放射科常常不作肯定診斷，診斷報(bào)告的結(jié)論往往模棱兩可。僅寫肺結(jié)節(jié)而不寫性質(zhì)；或?qū)憺椋河疑戏谓Y(jié)節(jié)，請(qǐng)結(jié)合臨床；左上肺結(jié)節(jié)，建議隨訪；右下肺結(jié)節(jié)，惡性不除外；左下肺結(jié)節(jié)，良性可能性大……這樣的例子不勝枚舉。病人拿到這種報(bào)告，可能吃不下，睡不香，全家驚恐萬狀，到處求醫(yī)問診，影響工作生活；這種模棱兩可的報(bào)告到了胸外科，多數(shù)胸外科醫(yī)生會(huì)主張積極手術(shù)。由于這種肺結(jié)節(jié)相當(dāng)多是根本不需要治療的良性結(jié)節(jié)，以致許多人白挨一刀。

放射科醫(yī)生為什么不肯定診斷呢？原因不外乎以下幾個(gè)：

（1）規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。肺小結(jié)節(jié)鑒別診斷很難，誤診率很高，但中國醫(yī)生不能錯(cuò)，哪怕一百個(gè)錯(cuò)一個(gè)，就可能導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)賠償，甚至人身傷害，模棱兩可最安全；（2）減少虧本。要對(duì)肺小結(jié)節(jié)作出明確診斷，必須精細(xì)檢查，精準(zhǔn)作圖，全面精確分析，明顯增加資源和時(shí)間消耗，而上海CT平掃收費(fèi)僅170元/次，只能作最簡單掃描，不可能作精準(zhǔn)檢查和診斷，模棱兩可最省事；（3）水平所限。多年來，中青年醫(yī)師的主要精力在玩老鼠、玩兔子、寫SCI論文，花在臨床上的時(shí)間有限，有這種精準(zhǔn)診斷水平的醫(yī)生越來越少了。

積極主張手術(shù)的胸外科醫(yī)生

胸外科醫(yī)生為什么會(huì)對(duì)沒有明確性質(zhì)的肺結(jié)節(jié)積極主張手術(shù)呢？原因十分復(fù)雜：（1）放射科沒有排除惡性，可以算作手術(shù)適應(yīng)癥；（2）雖然良性肺結(jié)節(jié)不應(yīng)該手術(shù)，但即使手術(shù)了目前還沒有人算作誤診，追究責(zé)任，病人甚至還得感謝他；（3）外科醫(yī)生評(píng)價(jià)指標(biāo)有偏頗，互相攀比，看誰開得多；（4）可能還有經(jīng)濟(jì)效益。

這種不明確性質(zhì)的報(bào)告到了內(nèi)科、腫瘤科、放療科醫(yī)生手里，還有誤作化療、放療的。

害怕放射線損傷的患者

拍片、CT和PET-CT都是利用X線成像，患者對(duì)X線損傷的恐懼來醫(yī)院檢查，導(dǎo)致早期肺癌拖到晚期，喪失治療機(jī)會(huì)。

X線是否會(huì)對(duì)人造成損傷呢？這取決于量的大小。少量的X線能診斷和治療疾病，造福人類，量大了會(huì)造成損傷。世界上幾乎一切事物都有雙重性，例如藥能治病，但所有的藥都有副作用，所謂“是藥三分毒”，也取決于量的大小，適量的藥能治病，量大了會(huì)中毒，量再大會(huì)死人。

那么多大量的射線有益、無害和有害呢？研究表明，一次照射100個(gè)毫西弗（mSv，射線劑量單位）對(duì)人不造成傷害；100-500 mSv雖然可能有傷害，但病人無癥狀；做一次放療大約2000 mSv，病人有反應(yīng)但停止治療可以恢復(fù)。做一次常規(guī)CT大約3-5 mSv，做一次低劑量CT，大約1 mSv，即使做一次PET-CT檢查全身大約只有20 mSv，就是說做一次放療相當(dāng)于做700次CT，2000次低劑量CT，100次PET-CT。這說明，用于診斷的射線劑量不會(huì)對(duì)人造成損傷，過分渲染射線傷害使病人不敢來檢查，會(huì)讓許多病人延誤甚至喪失治療機(jī)會(huì)，又會(huì)是一場災(zāi)難。

五花八門的篩查工具，CT最為有用

早期肺癌絕大多數(shù)沒有癥狀，一般需通過體檢或篩查發(fā)現(xiàn)。過去我們?cè)眯夭科狡榉伟?，結(jié)果是中晚期肺癌被查出來了，早期肺癌漏掉了。

CT廣泛應(yīng)用后，我們對(duì)CT和平片進(jìn)行了對(duì)照研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為磨玻璃樣結(jié)節(jié)的早期肺癌用胸片篩查會(huì)全部漏診，表現(xiàn)為軟組織結(jié)節(jié)的早期肺癌由于太小，用胸片檢查也有相當(dāng)部分漏診。所以，篩查早期肺癌只能用CT，不能再用平片。PET-CT查全身有許多優(yōu)點(diǎn)，但因?yàn)槟ゲＡ咏Y(jié)節(jié)（GGN）代謝常常不活躍，在僅查早期肺癌時(shí)與普通CT效果相似。

定性診斷，醫(yī)生們?cè)撝肋@些……

檢查方法

掃描

（1）薄層掃描。必須強(qiáng)調(diào)薄層掃描，層厚越薄，空間分辨率越高。要求層厚小于1 mm，只有層厚小于1 mm，圖像質(zhì)量才能達(dá)到各向同性成像，才能進(jìn)行詳盡的圖像后處理。

（2）靶掃描。發(fā)現(xiàn)病灶后，縮小掃描范圍（FOV），對(duì)病灶局部進(jìn)行掃描，能大大提高圖像空間分辨率，有利于微細(xì)結(jié)構(gòu)的觀察。因?yàn)樵诰仃嚥蛔兊那疤嵯?，掃描野越小則空間分辨率越高。

（3）掃描劑量不宜過低。低劑量是目前潮流，但低劑量掃描僅適合篩查發(fā)現(xiàn)病變。即使篩查，也不是劑量越低越好，否則密度很低的病灶有可能漏診。精準(zhǔn)診斷不能用低劑量掃描，否則會(huì)影響細(xì)微結(jié)構(gòu)的顯示和觀察，造成誤診，而且這點(diǎn)劑量不會(huì)對(duì)病人造成損害。

圖像后處理

（1）多層面重建：對(duì)肺癌診斷而言，最重要的是詳盡的多方位的多層面重建，必須有橫斷面、冠狀面、矢狀面和任意斜面的圖像，顯示血管、支氣管可以做曲面重建圖像；（2）窗技術(shù)：必須細(xì)心調(diào)節(jié)窗寬、窗位，充分顯示病灶每一部分的內(nèi)部結(jié)構(gòu)；（3）準(zhǔn)確測量CT值：強(qiáng)調(diào)點(diǎn)值與區(qū)域值相結(jié)合，僅有區(qū)域值不夠，因?yàn)閰^(qū)域值測得的是興趣區(qū)的平均密度，細(xì)微的點(diǎn)狀鈣化等可能遺漏。

觀察內(nèi)容

病灶形態(tài)特征

最有診斷價(jià)值的是有無分葉征象。要從橫斷、冠狀、矢狀和任意斜面仔細(xì)觀察，惡性病變分葉狀征象出現(xiàn)的比率很高。良性病變基本沒有分葉征象。

病灶邊緣

軟組織結(jié)節(jié)的邊緣清楚，不銳利，常有毛刺現(xiàn)象，磨玻璃結(jié)節(jié)邊緣常常清楚，但不一定光滑也不一定看到毛刺，感染性病變邊緣常模糊，良性腫瘤和肉芽腫病變邊緣常光滑銳利。

內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征

（1）純磨玻璃結(jié)節(jié)（pGGN）：病灶的全部均為磨玻璃密度，沒有軟組織成分，CT增強(qiáng)檢查沒有明顯強(qiáng)化，PET-CT檢查代謝不活躍。絕大部分為良性病變或癌前期病變（AAH），但少數(shù)可能為原位癌。

（2）混雜性磨玻璃結(jié)節(jié)（mGGN）：結(jié)節(jié)的一部分為軟組織密度，一部分為磨玻璃密度，如果軟組織成分較大（＞5 mm），CT增強(qiáng)可能有強(qiáng)化，PET-CT可能代謝活躍。mGGO大部分為惡性，所以必須薄層掃描，仔細(xì)尋找有無軟組織成分對(duì)診斷有非常重要的價(jià)值。

（3）軟組織結(jié)節(jié)：要仔細(xì)測量CT值，平掃CT值明顯偏高傾向良性，CT增強(qiáng)后惡性病變常常有強(qiáng)化，但強(qiáng)化幅度很大或無強(qiáng)化常為良性，PET-CT檢查，惡性病變SUV值升高，良性病變SUV值不高或顯著升高。

（4）小氣道改變：病灶內(nèi)小氣道狹窄、阻塞有助于惡性病變的診斷，但管腔正常甚至擴(kuò)張并不能排除惡性病變。更有價(jià)值的征象是結(jié)節(jié)內(nèi)小氣道管壁局限性增厚。

（5）病灶內(nèi)血管：肺小結(jié)節(jié)內(nèi)顯示較粗大血管是否提示惡性可能性大？筆者以為不一定，至少值得研究。

首先，我們看肺結(jié)構(gòu)解剖，肺的基本單位是肺小葉（也稱次級(jí)肺小葉），每一個(gè)肺小葉有一條細(xì)支氣管，與其伴隨是一條管徑相同的小葉肺動(dòng)脈，這就是小葉核或小葉中心，位于小葉內(nèi)的病變無論良性或惡性，應(yīng)該都能看到包在其中的小葉肺動(dòng)脈。小葉靜脈走行在小葉間隔內(nèi)，如果病灶跨小葉生長或病灶包括兩個(gè)以上肺小葉，無論炎癥或腫瘤病灶內(nèi)均可看到肺靜脈。

其次，肺癌的血供來自體循環(huán)，主要是支氣管動(dòng)脈，到小病灶層面常常是毛細(xì)血管，肉眼看不見，肺循環(huán)不參與肺癌病灶的供血。

再次，在日常工作中，無論是惡性病變或良性病灶，我們?？稍诓≡钪行囊姷窖苡跋?，似乎與病灶的良惡性質(zhì)關(guān)系不大。

因此，病灶內(nèi)見到血管，對(duì)病灶性質(zhì)的確不一定有幫助。

周邊結(jié)構(gòu)改變

肺癌在早期就可能引起胸膜凹陷，典型胸膜凹陷征提示惡性。典型胸膜凹陷征指臟層胸膜受病灶牽拉，向病灶方向凹陷，兩側(cè)為弧形，整個(gè)形態(tài)像喇叭口，喇叭口內(nèi)為水樣密度。沒有胸膜凹陷或有胸膜增厚并不排除惡性診斷。

隨訪，一定要遵循國外的指南？

什么人需要隨訪？

和Fleischner指南的至少觀察隨訪3個(gè)月相比，我的做法有些不同！

追本溯源，我們應(yīng)該明確什么是隨訪，以及隨訪的意義？例如，一個(gè)病人有肺結(jié)節(jié)，我能明確診斷為肺癌，應(yīng)該當(dāng)即建議他手術(shù)或做其他治療，沒必要隨訪；如果能當(dāng)即明確是良性，告訴他放下包袱好好上班，也不一定隨訪。這就是說，不能當(dāng)即明確診斷的病人才需要隨訪。

我強(qiáng)調(diào)的是當(dāng)即診斷或快速診斷！任何一個(gè)病人來體檢或篩查或門診，醫(yī)生都有責(zé)任告訴他（她）：（1）有沒有??；（2）什么病（定性）；（3）病到什么程度（分期）；（4）適合做什么治療（建議）。

根據(jù)影像學(xué)檢查對(duì)絕大多數(shù)病人都能作出明確診斷，而且只需要1-2天；少數(shù)診斷有困難的，可以借助經(jīng)皮穿刺、纖支鏡、胸腔鏡和有關(guān)的生化檢查，這大概需要1周時(shí)間；仍不能明確診斷者，才需要隨訪。所以，在我看來，只有少數(shù)病人才需要隨訪。

如何隨訪？

即使決定對(duì)某病人隨訪，也要有傾向性的意見，區(qū)別對(duì)待。如果你傾向感染性病變，無論是急性或亞急性感染，觀察2-4周就夠了，沒有必要觀察3個(gè)月。如果你傾向炎性肉芽腫、良性腫瘤或非典型腺瘤樣增生等，觀察3個(gè)月太短，一般不會(huì)有變化，應(yīng)該作長間隔隨訪，6個(gè)月或一年復(fù)查為宜。如果你明顯傾向惡性，原則上不隨訪，當(dāng)機(jī)立斷手術(shù)。

是否需要隨訪和隨訪期限的合理設(shè)定與病人的利益密切相關(guān)，必須認(rèn)真對(duì)待。如果我們告訴某一個(gè)病人，肺內(nèi)長了結(jié)節(jié)，又不告訴他是什么病，他全家都會(huì)吃不香，睡不好，到處求醫(yī)問診，影響工作和生活。如果傾向惡性，不當(dāng)即診斷和處理，觀察3個(gè)月看看長不長大，結(jié)果之一是有可能長大和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，至少會(huì)對(duì)分期和預(yù)后產(chǎn)生不利影響。我們沒有必要完全按國外的指南做，一切為病人的利益著想才是我們應(yīng)該做的。

作者：肖湘生