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德國學(xué)者 Ｈｏｈｅｎｂｅｒｇｅｒ在全直腸系膜切除術(shù)（ｔｏｔａｌｍｅｓｏｒｅｃｔａｌｅｘｃｉｓｉｏｎ，ＴＭＥ）的基礎(chǔ)上，于２００９年提出完整結(jié)腸系膜切除術(shù)（ｃｏｍｐｌｅｔｅｍｅｓｏｃｏｌｉｃｅｘｃｉｓｉｏｎ，ＣＭＥ）［１－２］。實現(xiàn)ＣＭＥ有兩種手術(shù)路徑，即外周路徑與中間路徑［３－４］。傳統(tǒng)開腹手術(shù)多采用外周路徑。本課題組前期的研究結(jié)果顯示：中間路徑腹腔鏡 ＣＭＥ從技術(shù)層面可達(dá)到與開腹手術(shù)同樣的效果［５］。中間路徑ＣＭＥ可分為聯(lián)合中間入路與完全中間入路，其研究結(jié)果顯示：完全中間入路是實現(xiàn)腹腔鏡右半結(jié)腸ＣＭＥ的理想路徑［６］。然而，通常施行腹腔鏡右半結(jié)腸ＣＭＥ，主刀醫(yī)師位于患者左側(cè)，采用單純右下往上的完全中間入路，技術(shù)上較為困難，且存在杠桿效應(yīng)等問題?！胺撌健蓖耆虚g入路采用從內(nèi)到外，由下而上的手術(shù)路徑；采用由點(diǎn)到線，由線到面的手術(shù)策略［７］。本研究回顧性分析２０１１年９月至２０１４年１２月我科收治的３８例右半結(jié)腸癌患者的臨床資料，探討“翻頁式”完全中間入路腹腔鏡右半結(jié)腸癌 ＣＭＥ手術(shù)路徑的可行性及技術(shù)要點(diǎn)。 １．１ 一般資料 本組右半結(jié)腸癌患者３８例，男２０例，女１８例；年齡３５～８０歲，平均年齡６６歲；ＢＭＩ（２３±４）ｋｇ／ｍ２。采用比較解剖學(xué)方法，研究“翻頁式”完全中間入路腹腔鏡右半結(jié)腸癌ＣＭＥ的視頻及圖像資料，探討手術(shù)入路、外科平面及技術(shù)要點(diǎn)。本研究通過我院倫理委員會審批，患者和家屬均簽署知情同意書。 １．２ 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（１）病理學(xué)檢查明確診斷為盲腸、升結(jié)腸及結(jié)腸肝曲癌。（２）術(shù)前分期無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。（３）腫瘤長徑＜６ｃｍ。（４）擇期手術(shù)患者?！?/span>
排除標(biāo)準(zhǔn)：（１）右半結(jié)腸惡性淋巴瘤等非實性腫瘤。（２）術(shù)前分期發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。（３）腫瘤巨大、與周圍組織器官廣泛浸潤和（或）腫瘤融合包繞重要血管。（４）急診手術(shù)患者。 １．３ 手術(shù)方法 １．３．１ 腹腔鏡 ＣＭＥ技術(shù)要點(diǎn)：腹腔鏡ＣＭＥ采用完全中間入路，中央血管高位結(jié)扎，最大程度清掃區(qū)域淋巴結(jié)，保證結(jié)腸系膜完整。 １．３．２ 手術(shù)步驟：“翻頁式”完全中間入路采用文獻(xiàn)［７］中的手術(shù)路徑和手術(shù)策略。點(diǎn)：回結(jié)腸血管解剖投影為起步點(diǎn)；線：沿腸系膜上靜脈為主線解剖血管；面：橫結(jié)腸后間隙作為外科維持平面，呈“翻頁式”推進(jìn)拓展至右半結(jié)腸后間隙。“翻頁式”完全中間入路右半結(jié)腸癌ＣＭＡ手術(shù)示意圖見圖１。手術(shù)步驟五步法：（１）采用完全中間手術(shù)入路，以回結(jié)腸血管（回結(jié)腸動脈和回結(jié)腸靜脈）解剖投影為起步點(diǎn)，尋找并確認(rèn)腸系膜上靜脈。（２）沿腸系膜上靜脈為主線解剖血管，清掃外科干，依次高位結(jié)扎各屬支血管，并于胰腺下緣進(jìn)入小網(wǎng)膜囊。（３）從左向右尋找結(jié)腸系膜層面并掀開，進(jìn)入橫結(jié)腸后間隙，并向上向右拓展。（４）向右、向上拓展右結(jié)腸后間隙。（５）充分游離右半結(jié)腸及結(jié)腸系膜，完整切除腫瘤和病變腸管。見圖２。 １．４ 觀察指標(biāo) 手術(shù)質(zhì)量評估：采用 Ｗｅｓｔ分級系統(tǒng)參照文獻(xiàn)［８］評價手術(shù)質(zhì)量。術(shù)中情況：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃范圍、淋巴結(jié)清掃數(shù)目和標(biāo)本長度。 術(shù)后恢復(fù)情況：肛門排氣時間、進(jìn)食流質(zhì)飲食時間、住院時間和并發(fā)癥。術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果，腫瘤分期采用國際抗癌聯(lián)盟（ＵＩＣＣ）第７版分期系統(tǒng)。 １．５ 隨訪 患者出院后均采用電話方式定期隨訪，隨訪內(nèi)容包括腹部癥狀體征，大小便情況、體質(zhì)量、血常規(guī)、消化道腫瘤標(biāo)志物，腹部ＣＴ等常規(guī)檢查，腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況。隨訪時間截至２０１５年３月。 １．６ 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用 ＳＰＳＳ１５．０統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計量資料以ｘ珋±ｓ表示，計數(shù)資料以率表示。 ２．１ 手術(shù)質(zhì)量評估及術(shù)中情況 ３８例右半結(jié)腸癌患者手術(shù)質(zhì)量評估：其中３５例為系膜層面，手術(shù)質(zhì)量為 Ｃ級；３例為系膜內(nèi)層面，手術(shù)質(zhì)量為Ｂ級?；颊呤中g(shù)時間為（１２８±３６）ｍｉｎ，術(shù)中出血量為（７６±３５）ｍＬ。嚴(yán)格按照 ＣＭＥ手術(shù)要求，完成血管根部淋巴結(jié)清掃，術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)目為（２０±６）枚，１６例結(jié)腸肝曲腫瘤患者中，２例發(fā)生第６組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，１例發(fā)生胃大彎側(cè)大網(wǎng)膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。標(biāo)本長度為（２２±６）ｃｍ。 ２．２ 術(shù)后恢復(fù)情況 ３８例右半結(jié)腸癌患者肛門排氣時間為（２．５±１．８）ｄ；術(shù)后開始進(jìn)食流質(zhì)飲食時間為（３．６±２．１）ｄ。３例患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥：其中１例吻合口漏，沖洗引流后愈合；１例胃大彎側(cè)出血，再次手術(shù)止血恢復(fù)良好；１例乳糜漏，對癥治療后好轉(zhuǎn)?；颊咦≡簳r間為（１２±５）ｄ。 ２．３ 術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果 ３８例右半結(jié)腸癌患者：盲腸癌 ８例、升結(jié)腸癌１４例、結(jié)腸肝曲癌１６例。低分化腺癌 １０例、中分化腺癌１８例、高分化腺癌 ６例、黏液腺癌４例。術(shù)后 ＵＩＣＣ病理學(xué)分期：Ⅰ期 ２例，Ⅱ期 ２０例，Ⅲ期１６例。 ２．４ 隨訪結(jié)果 ３８例患者均獲得隨訪，中位隨訪時間為１８個月（３～３６個月）；３６例患者腹部癥狀體征，大小便情況、體質(zhì)量、血常規(guī)、消化道腫瘤標(biāo)志物，腹部ＣＴ等常規(guī)檢查并未出現(xiàn)明顯異常，未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。２例患者腫瘤轉(zhuǎn)移，其中肝轉(zhuǎn)移 １例，肺轉(zhuǎn)移 １例；隨訪期間無患者死亡。 ＣＭＥ基本理論包括胚胎解剖學(xué)與腫瘤外科學(xué)的兩層含義：銳性解剖分離結(jié)腸系膜平面與壁層平面，保持完整結(jié)腸系膜；清掃區(qū)域與中央淋巴結(jié)，強(qiáng)調(diào)根部離斷結(jié)腸供血血管，腸管縱形切除范圍增大［２］。按照ＣＭＥ手術(shù)層面操作行 ＣＭＥ的患者，５年復(fù)發(fā)率由６．５％下降至 ３．６％，而５年生存率由８２．１％上升至８９．１％；越來越多的研究結(jié)果已表明ＣＭＥ可明顯改善結(jié)腸癌患者的長期預(yù)后［９－１４］。 ３．１ 完全中間入路 ＣＭＥ的解剖學(xué)基礎(chǔ) 開腹 ＣＭＥ采用外周入路，先從外向內(nèi)游離右半結(jié)腸，將覆蓋胰腺及系膜的臟層筋膜與覆蓋腹膜后組織的壁層腹膜銳性分離，直至腸系膜上動脈，暴露結(jié)腸供應(yīng)血管。而腹腔鏡ＣＭＥ則采用中間入路，先完成外科干清掃，中央血管結(jié)扎，從內(nèi)下至外上實現(xiàn)結(jié)腸系膜的游離。右半結(jié)腸 ＣＭＥ游離右半結(jié)腸，是基于１個外科平面以及腸管和比鄰結(jié)構(gòu)之間存在的３個無血管潛在外科間隙［１５］。腎前筋膜為游離右側(cè)結(jié)腸系膜提供了光滑的外科平面。而右結(jié)腸后間隙、橫結(jié)腸后間隙和系膜間間隙則是游離右側(cè)結(jié)腸的外科間隙。系膜間間隙位于大網(wǎng)膜后層和橫結(jié)腸系膜上面之間，經(jīng)橫結(jié)腸系膜根后方可與橫結(jié)腸后間隙交通。因此，橫結(jié)腸系膜的游離必須進(jìn)入系膜間間隙。橫結(jié)腸后間隙直接向頭側(cè)拓展進(jìn)入系膜間間隙可實現(xiàn)完整切除橫結(jié)腸系膜，這是完全中間入路的解剖學(xué)依據(jù)。通過上述手術(shù)入路，從下往上游離結(jié)腸系膜，理論上更加符合ＣＭＥ原則。同時可避免聯(lián)合中間入路反復(fù)上下翻轉(zhuǎn)腸管及系膜，造成上下解剖層次的不同，而不能達(dá)到 ＣＭＥ要求。而且在清掃胰腺下緣淋巴結(jié)時，可直視處理胰腺下緣的小血管分支，可減少術(shù)中出血量。筆者團(tuán)隊前期研究結(jié)果顯示：完全中間入路可實現(xiàn)更短的中央血管結(jié)扎時間以及腹腔鏡手術(shù)時間，同時減少血管相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥，特別是胰十二指腸血管并發(fā)癥［６］。這提示：完全中間入路是腹腔鏡右半結(jié)腸ＣＭＥ入路的更好選擇。本研究結(jié)果表明：“翻頁式”完全中間入路手術(shù)質(zhì)量評級高，手術(shù)時間短，淋巴清掃范圍廣，術(shù)中出血量少，術(shù)后恢復(fù)時間較短，并未增加術(shù)后并發(fā)癥，隨訪結(jié)果亦較為滿意。 ３．２ 完全中間入路 ＣＭＥ的手術(shù)操作要點(diǎn)與難點(diǎn) ３．２．１ 橫結(jié)腸后間隙的尋找與拓展：橫結(jié)腸后間隙位于橫結(jié)腸系膜和胰十二指腸下部之間，尾側(cè)以十二指腸水平部下緣為界與右結(jié)腸后間隙相延續(xù)，頭側(cè)以橫結(jié)腸系膜根部為界與系膜間間隙相延續(xù)。因此，橫結(jié)腸后間隙的正確尋找與拓展是完成完全中間入路ＣＭＥ的重要步驟之一。筆者認(rèn)為有兩種途徑有利于正確尋找橫結(jié)腸后間隙：（１）腸系膜上靜脈是升結(jié)腸系膜和小腸系膜之間的邊界，也是橫結(jié)腸后間隙的中線側(cè)界和入路。因此，在確定腸系膜上靜脈行外科干清掃后，沿腸系膜上靜脈血管鞘表面向右側(cè)銳性解剖升結(jié)腸系膜，稍加分離即可進(jìn)入橫結(jié)腸后間隙。（２）在確定回結(jié)腸血管后，可順利進(jìn)入右結(jié)腸后間隙的下部，然后向上拓展，游離十二指腸水平部及胰腺前方，進(jìn)入橫結(jié)腸后間隙，進(jìn)而向頭側(cè)拓展進(jìn)入系膜間間隙，向右側(cè)拓展進(jìn)入右結(jié)腸后間隙，從而順利完成結(jié)腸系膜的游離。 ３．２．２ 胰腺下緣“爬坡”：完全中間入路須由下往上拓展橫結(jié)腸后間隙，由橫結(jié)腸系膜根部進(jìn)入系膜間間隙，而胰腺下緣的辨認(rèn)與“爬坡”是關(guān)鍵步驟之一。誤入胰腺后方及損傷胰腺實質(zhì)造成出血及相應(yīng)血管并發(fā)癥是完全中間入路的潛在風(fēng)險。因此，正確辨認(rèn)胰腺下緣，掌握“爬坡”時機(jī)顯得尤為關(guān)鍵。筆者認(rèn)為：沿腸系膜上靜脈清掃外科干后，尋找胃結(jié)腸共同干，而后者的出現(xiàn)提示胰腺下緣已經(jīng)非常接近，此時應(yīng)朝前上方向解剖，做好“爬坡”準(zhǔn)備；胃網(wǎng)膜右靜脈的出現(xiàn)則提示進(jìn)入系膜間間隙的時機(jī)已經(jīng)到來，可沿此靜脈左緣解剖，較易進(jìn)入系膜間間隙。 ３．３ “翻頁式”完全中間入路的優(yōu)勢 （１）有效避免了杠桿效應(yīng)，擴(kuò)大了手術(shù)視野。腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治手術(shù)，主刀醫(yī)師常位于患者左側(cè)，如果單純采用右下往上的完全中間入路，技術(shù)上較為困難，而且存在“杠桿效應(yīng)”等問題。在由下往上入路中，鏡頭視野常與操作桿之間存在盲區(qū)，無法顧及盲區(qū)中的組織和器官。并且整個手術(shù)范圍比較局限，與“隧道”相似，在牽拉、移動的過程中會壓迫和損傷周圍組織，引起不明原因的出血等問題，影響手術(shù)操作。當(dāng)采用“翻頁式”入路時，盲區(qū)明顯縮小、消失，手術(shù)視野更為廣闊，操作范圍亦更加寬敞，可有效避免對周圍組織和器官的損傷，很好地處理杠桿效應(yīng)。（２）處理血管變異更加安全。右半結(jié)腸的血管變異較為常見，尤其是外科干及其屬支［１６－２０］。若未能正確顯露和解剖血管，則會造成明顯出血；“翻頁式”完全中間入路沿腸系膜上靜脈為主干進(jìn)行解剖，在直視下依次顯露沿途各個動靜脈，便于根部結(jié)扎，同時“順藤摸瓜”處理外科干屬支，從而有效減少血管變異引起的出血。（３）解剖層面更加清晰。采用“從內(nèi)到外、由下而上”的手術(shù)路徑，“由點(diǎn)到線、由線到面”的手術(shù)策略。以腸系膜上靜脈為主干進(jìn)行解剖，完成外科干解剖后順勢從左向右尋找結(jié)腸系膜層面并掀開，進(jìn)入橫結(jié)腸后間隙，便于與下方進(jìn)路的右結(jié)腸后間隙結(jié)合，進(jìn)而拓展入系膜間間隙，從而充分游離右半結(jié)腸及系膜，將其完整切除，整個過程呈“翻頁式”推進(jìn)。（４）更符合“無瘤”原則。在此手術(shù)入路方式，筆者先處理血管，再游離腸段，接觸腫瘤前已經(jīng)完成所有相關(guān)血管的離斷，最大程度避免了腫瘤的血行轉(zhuǎn)移，可處理血管根部，更符合腫瘤根治原則。（５）手術(shù)配合更加容易。手術(shù)操作方向始終從內(nèi)到外，從下到上，避免了反復(fù)牽拉腸管，手術(shù)視野條理有序，對助手的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗要求較低，整個手術(shù)進(jìn)展更加順利。
ＣＭＥ為右半結(jié)腸癌根治術(shù)提供了胚胎解剖學(xué)與腫瘤外科學(xué)的理論依據(jù)，有望成為結(jié)腸癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。在熟悉掌握腹腔鏡下右側(cè)結(jié)腸解剖平面及外科間隙的前提下，“翻頁式”腹腔鏡完全中間入路ＣＭＥ技術(shù)上可行。該手術(shù)方式的遠(yuǎn)期療效仍有待前瞻性隨機(jī)對照研究結(jié)果證實。 參考文獻(xiàn)(略) （收稿日期：２０１５-１０-２０） （本文編輯：趙蕾） |
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