編者按：放療是早期乳腺癌保乳術(shù)后的重要部分，可將局部區(qū)域復(fù)發(fā)率由30%~40%降低至5%~10%；對(duì)T3-4或N2-3乳腺癌根治術(shù)后的患者進(jìn)行放療，可將局部區(qū)域復(fù)發(fā)率由20%~30%降低至5%。本期中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院李曄雄教授將為我們闡述乳腺癌放療的新進(jìn)展，點(diǎn)擊文后鏈接看全文PPT。

乳腺癌放療的適應(yīng)證

放療對(duì)局部復(fù)發(fā)率和生存率的影響

　　關(guān)于早期低危乳腺癌保乳術(shù)后放療，Hughes KS（CALGB/RTOG/ECOG）、Kunkler IH（2015）、Fyles AW（Canada）三項(xiàng)研究均顯示，接受他莫昔芬（TAM）+放療較單純TAM的患者5年局部復(fù)發(fā)率更低，但是只有加拿大的研究（納入標(biāo)準(zhǔn)為：≥ 50歲，T1-2N0M0，ER+）顯示5年生存率有差異。關(guān)于絕經(jīng)后早期乳腺癌內(nèi)分泌治療后是否還需要放療的問題。CALGB 9343研究中，≥70歲，T1N0M0，ER+的TAM+放療患者15年的無復(fù)發(fā)生存率較TAM更高（98% vs.90%，P＜ 0.001），但總體生存率（OS）并無顯著差異（P= 0.64）。而來自加拿大的研究顯示，對(duì)≥50歲的患者而言，TAM+放療的無病生存率更高，10年局部復(fù)發(fā)率更低。因此，除年齡超過70歲，T1N0M0和ER/PR陽性患者保乳術(shù)后應(yīng)用他莫昔芬后不需要考慮術(shù)后放療或做部分乳腺照射外，其余患者均需考慮保乳術(shù)后放療。

　　TARGIT-A（2014）、ELIOT（2013）、Hungary（2007） 三項(xiàng)研究比較了PBI與全乳放療的療效 [TARGIT-A研究中15%高?；颊呓邮茌o助全乳外放射治療（EBRT）]，5年局部復(fù)發(fā)率分別為3.3% vs 1.3%（P= 0.042），4.4% vs 0.4%（P< 0.0001） ，4.7% vs 3.4%（P= 0.50）。ELIOT研究顯示兩種方案5年總生存率無顯著差異。以上結(jié)果表明，低?；颊呖梢赃x擇部分乳腺照射，但不是標(biāo)準(zhǔn)治療原則；部分乳腺照射仍有較高的局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)生存率無影響。

　　導(dǎo)管內(nèi)原位癌保乳術(shù)后放療的價(jià)值方面，4項(xiàng)研究NSABP B17、EORTC 10853、UKCCCR、Sweden均顯示，手術(shù)聯(lián)合放療較局部切除的5年局部復(fù)發(fā)率更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是只有NSABP B17及EORTC 10853研究觀察了5年無事件生存（EFS），顯示手術(shù)+放療組患者EFS更高。2015年前瞻性研究RTOG 9804顯示，TAM+放療組7年局部復(fù)發(fā)率較單純TAM組更低（0.9% vs. 6.7%，P＜ 0.001），但OS并無顯著差異（P= 0.18）。因此指南推薦，乳腺導(dǎo)管內(nèi)原位癌局部切除術(shù)后放射治療能夠顯著降低局部復(fù)發(fā)，并提示無病生存率（證據(jù)等級(jí)：Level Ⅰ）。

　　保乳術(shù)后調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）降低乳腺急性及長(zhǎng)期效用主要表現(xiàn)為顯著降低3~4度皮膚反應(yīng)及改善乳房美容效果，嚴(yán)重皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張比例也出現(xiàn)下降。

　　乳腺癌保乳術(shù)后不同照射劑量分割的研究方面，START Trial A（START Trialists Group. Lancet Oncol, 2008）的研究采用隨機(jī)對(duì)照研究的方式，納入可手術(shù)切除處于pT1-3apN0-1M0且年齡>18歲的患者，保乳術(shù)或全乳切除術(shù)后，切緣干凈≥1 mm的患者。劑量為50 Gy/25次/5周、41.6 Gy/13次/5周、39 Gy/13次/5周，照射范圍為全乳照射+鎖骨上±腋窩+1cm邊界。研究發(fā)現(xiàn)不同劑量的放射對(duì)患者的5年局部區(qū)域復(fù)發(fā)率、5年局部復(fù)發(fā)率、5年遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、5年乳癌相關(guān)事件率、5年所有死亡率。均沒有明顯差異。START Trial B（START Trialists Group. Lancet Oncol, 2008）研究的納入標(biāo)準(zhǔn)為：T1-3，LN≤1+，M0患者，劑量分別為：50 Gy/25次/5周、42.9 Gy/13次/5周、39 Gy/13次/5周。研究發(fā)現(xiàn)：在不同的劑量照射下5年同側(cè)腫瘤復(fù)發(fā)率無顯著差異。而10年同側(cè)腫瘤復(fù)發(fā)率（%）在39 Gy和42.9 Gy不同劑量的比較中存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.027）。CONSORT試驗(yàn)（Whelan TJ, et al. JNCI, 2002; Whelan TJ, et al. NEJM, 2010）的納入標(biāo)準(zhǔn)為：1993~1996年間的乳腺浸潤(rùn)癌患者，腫瘤分期T1-2pN0M0，手術(shù)進(jìn)行象限切除+腋窩淋巴結(jié)清掃，切緣干凈。5年結(jié)果研究顯示，50 Gy/25次/35d，42.5 Gy/16次/22d的劑量照射下的5年及10年無局部復(fù)發(fā)生存率均無明顯差異，5年及10年美容很好或好的比率也無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。乳腺癌保乳術(shù)后不同照射劑量分割的研究總結(jié)見表1。

　　中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院開展的多中心隨機(jī)對(duì)照Ⅲ期研究也正在進(jìn)行中，方案中大分割（圖1）采用43.5 Gy/15次/3周（保乳瘤床補(bǔ)量8.7 Gy/3次）的放療劑量方案，常規(guī)分割50 Gy/25次/5周（保乳瘤床補(bǔ)量10 Gy/5次）。保乳術(shù)后大分割研究從2010年~2015年共納入700多例，已完成入組。根治術(shù)后大分割研究從2008年到2015年4月已完成入組723例（目標(biāo)802例） ，這些研究正在進(jìn)展中，期待結(jié)果可以更好的指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

　　圖1：大分割放療Ⅲ期研究方案

請(qǐng)看下半部分精彩內(nèi)容：

　　乳腺癌根治術(shù)后放療

　　乳腺癌放療技術(shù)要點(diǎn)