近期 Johns Hopkins 發(fā)布了 2015 年至 2016 年抗菌用藥指南，該指南主要是針對(duì)成人住院患者的治療建議。限于篇幅現(xiàn)僅摘錄其中部分內(nèi)容分享給大家。文中的藥物劑量都為成人劑量。

指南全文共分十個(gè)部分，包括前言、抗菌藥物限制分級(jí)、特殊藥物的指南、特殊病原體的指南、微生物信息、多種感染的治療指南、青霉素過(guò)敏等治療相關(guān)信息、感染控制和附錄。

各系統(tǒng)感染治療指南

這是該指南篇幅最大的一部分，介紹了腹部、鼻竇炎、性傳播疾病、血流相關(guān)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、尿路、呼吸系統(tǒng)、皮膚軟組織感染等多種感染性疾病，限于篇幅，僅摘譯部分內(nèi)容。

1. 天然瓣膜心內(nèi)膜炎

如果病原菌對(duì) β 內(nèi)酰胺是敏感的，強(qiáng)烈建議選擇 β 內(nèi)酰胺而不是萬(wàn)古霉素；對(duì)于過(guò)敏患者建議采用脫敏療法。

（1）草綠色鏈球菌或牛鏈球菌，最低抑菌濃度（MIC）≤ 0.12 mg/ml：

青霉素 G 300w IU IV q4 h 用 4 周；非嚴(yán)重過(guò)敏：頭孢曲松 2 g IM/IV q 24 h 用 4 周；（青霉素 G 300w IU IV q4 h 或 頭孢曲松 2 g IV/IM q24 h 用 2 周）聯(lián)合慶大霉素 3 mg/kg IV q24 h 用兩周；嚴(yán)重青霉素過(guò)敏：萬(wàn)古霉素用 4 周。

2 周的治療標(biāo)準(zhǔn)：心臟或心外膿腫；內(nèi)生肌酐清除率（CrCl）> 20 ml/min；患者非第八顱神經(jīng)受損；患者不是乏氧菌、顆粒鏈球菌、孿生球菌。

（2）草綠色鏈球菌或牛鏈球菌，0.12 mg/ml < MIC 且 ≤ 5 mg/ml：

（青霉素 G 400w IU IV q4 h 或頭孢曲松 2 g IV/IM q24 h 用四周）聯(lián)合慶大霉素 3 mg/kg IV q24 h 初始治療 2 周；嚴(yán)重青霉素過(guò)敏使用萬(wàn)古霉素治療 4 周

（3）草綠色鏈球菌或牛鏈球菌，MIC>5 mg/ml 和乏氧菌、顆粒鏈球菌、孿生球菌：

需進(jìn)一步查詢約翰霍普金斯的感染性疾病系統(tǒng)。I 型牛鏈球菌心內(nèi)膜炎的患者需進(jìn)一步檢查胃腸道排除腫瘤。

（4）甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌，只涉及右側(cè)的情況：

苯唑西林 2 g IV q 4 h ，當(dāng)苯唑西林誘導(dǎo)肝炎時(shí)選用萘夫西林。

2 周的治療標(biāo)準(zhǔn)：靜脈給藥；經(jīng)食管超聲（TEE）可以檢出左側(cè)心內(nèi)膜炎，或者高質(zhì)量 TEE；選擇苯唑西林或萘夫西林；非 AIDS 患者（CD4<200）；治療開(kāi)始后 4 天內(nèi)血培養(yǎng)陰性；沒(méi)有證據(jù)表明栓塞性疾病不同于膿毒性肺栓塞；贅生物<2 cm。如果患者不符合 2 周的標(biāo)準(zhǔn)則治療 4 周。

（5）甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌，只涉及左側(cè)的情況：

苯唑西林 2 g IV q4 h；非青霉素過(guò)敏者，頭孢唑林 2 g IV q8 h；嚴(yán)重青霉素過(guò)敏，強(qiáng)烈建議脫敏治療或者選擇萬(wàn)古霉素；慶大霉素聯(lián)合 β 內(nèi)酰胺可使血培養(yǎng)較快轉(zhuǎn)陰，但是對(duì)死亡率沒(méi)有影響，因此對(duì)于老人和腎功能減退的患者應(yīng)避免。

（6）耐甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌（MRSA）：使用萬(wàn)古霉素治療 6 周，病情復(fù)雜者需治療 6 周以上，根據(jù)臨床表現(xiàn)及時(shí)調(diào)整用藥。

2. 人工瓣膜心內(nèi)膜炎

替代瓣膜在剛開(kāi)始 1-2 年的常見(jiàn)致病菌是葡萄球菌，包括金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌。2 年以后的病因與自然瓣膜心內(nèi)膜炎相似。

經(jīng)驗(yàn)型治療：萬(wàn)古霉素聯(lián)合慶大霉素 1 mg/kg IV q8 h

（1）草綠色鏈球菌或牛鏈球菌，MIC ≤ 0.12 mg/ml：

（青霉素 G 400w IU IV q4 h 或頭孢曲松 2 g IV/IM q24 h）用 6 周±慶大霉素 3 mg/kg IV q24 h 初始治療 2 周；嚴(yán)重青霉素者過(guò)敏使用萬(wàn)古霉素治療 6 周

（2）草綠色鏈球菌或牛鏈球菌，MIC>0.12 mg/ml：

（青霉素 G 400w IU IV q4 h 或頭孢曲松 2 g IV/IM q24 h）聯(lián)合慶大霉素 3 mg/kg IV q24 h 治療 6 周；嚴(yán)重青霉素過(guò)敏者使用萬(wàn)古霉素治療 6 周

（3）甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌：

苯唑西林 2 g IV q4 h 治療 6 周聯(lián)合慶大霉素 1 mg/kd IV q8 h 初始治療 2 周；血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后利福平 300 mg PO q8 h 治療 6 周。建議考慮手術(shù)治療

（4）耐甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌：

萬(wàn)古霉素治療 6 周聯(lián)合慶大霉素 1 mg/kd IV q8 h 初始治療 2 周；血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后利福平 300 mg PO q8 h 治療 6 周；如果苯唑西林對(duì)凝固酶陰性葡萄球菌敏感則治療類似 甲氧西林敏感表皮葡萄球菌。建議考慮手術(shù)治療。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染

1. 腦膜炎

抗菌藥物治療應(yīng)盡早開(kāi)始，理想狀態(tài)是有腦膜炎證據(jù)后的 30 min 內(nèi)；不要等待 CT 或者腰穿的結(jié)果，如果腰穿需要推遲則開(kāi)始治療并進(jìn)行血培養(yǎng)；中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）感染的抗菌藥物劑量需要大一些；根據(jù)病原學(xué)和已知的藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。

地塞米松：懷疑肺炎球菌腦膜炎的成人患者建議使用地塞米松。

劑量為：0.15 mg/kg IV q6 h 治療 2-4 天。首劑應(yīng)在首次使用抗菌藥物前 10-20 min 或者伴隨抗菌藥物使用；已經(jīng)開(kāi)始抗菌藥物治療的患者不應(yīng)當(dāng)再給予地塞米松；不應(yīng)為了使用地塞米松而延遲給予抗菌藥物；僅當(dāng)腦脊液（CSF）為革蘭氏陽(yáng)性雙球菌或者血/CSF 培養(yǎng)為肺炎鏈球菌時(shí)才持續(xù)給予地塞米松。

2. 腦脊液分流后感染

腦脊液培養(yǎng)是診斷的核心，臨床癥狀可能很輕微且無(wú)特殊，CSF 化學(xué)指標(biāo)和中性粒細(xì)胞可能正常。經(jīng)驗(yàn)治療：萬(wàn)古霉素聯(lián)合頭孢吡肟 2 g IV q8 h；青霉素過(guò)敏：萬(wàn)古霉素聯(lián)合環(huán)丙沙星 400 mg IV q8 h。

移除污染的引流管或者間歇引流閥并且聯(lián)合靜脈使用恰當(dāng)?shù)乃幬锟梢垣@得較高的治愈率。不移除污染的引流管會(huì)導(dǎo)致成功率下降。靜脈給予抗菌藥物是有爭(zhēng)議的，一般僅限于難治性病例或者無(wú)法移除引流管的患者，目前僅用于試驗(yàn)方案中。

正常腎功能情況下的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染抗菌藥物的治療劑量

1. 抗細(xì)菌藥物：

氨芐西林：2 g IV q4 h

氨曲南：2 g IV q6 h

頭孢曲松：2 g IV q12 h

頭孢吡肟：2 g IV q8 h

環(huán)丙沙星：400 mg IV q8 h（資料有限）

莫西沙星：400 mg IV q24 h

美羅培南：500 mg IV q6 h

甲硝唑：500 mg IV q6 h

苯唑西林：2 g IV q4 h

青霉素：400w IU IV q4 h（每天 2400w IU）

利福平：600 mg IV q12-24 h

TMP/SMX：5 mg/kg（TMP 計(jì)）IV q6 h

萬(wàn)古霉素：負(fù)荷劑量 25-35 mg/kg，然后 15-20 mg/kg q8-12 h（至少 1 g q12 h）；血藥濃度需達(dá)到 20 mg/ml

2. 抗真菌藥物：

兩性霉素：0.7-1 mg/kg IV q24 h

兩性霉素脂質(zhì)體：3-4 mg/kg IV q24 h（隱球菌腦膜炎）；5 mg/kg q24 h（念珠菌腦膜炎）

氟康唑：800-1200 mg IV/PO q24 h（可分次給藥）

氟胞嘧啶：25 mg/kg PO q6 h

3. 腦室內(nèi)給藥：

阿米卡星：30 mg q24 h（有保留）

慶大霉素：5 mg q24 h

妥布霉素：5 mg q24 h

萬(wàn)古霉素：20 mg q24 h

來(lái)源不清的膿毒癥

1. 經(jīng)驗(yàn)治療：

培養(yǎng)是必須的，可以指導(dǎo)治療。

（哌拉西林/他唑巴坦 4.5 g IV q6 h 或 頭孢吡肟 2 g IV q8 h）±萬(wàn)古霉素（如果有 MRSA 的風(fēng)險(xiǎn)）±慶大霉素；青霉素過(guò)敏：（氨曲南 2 g IV q8 h 或環(huán)丙沙星 400 mg q8 h）聯(lián)合慶大霉素聯(lián)合萬(wàn)古霉素

如果患者有超廣譜 β 內(nèi)酰胺酶（ESBL）細(xì)菌感染病史或者懷疑腹部膿毒癥或最近長(zhǎng)時(shí)間（≥ 7 天）使用過(guò)哌拉西林/他唑巴坦或頭孢吡肟，則改為美羅培南 1 g IV q8 h。

MRSA 的風(fēng)險(xiǎn)因素：中心靜脈插管；其他留置物；有 MRSA 定植；3 個(gè)月內(nèi)或最近有 2 周以上的長(zhǎng)期住院史；從監(jiān)護(hù)室或其他監(jiān)護(hù)設(shè)備撤出后；注射過(guò)藥物。

2. 其他意見(jiàn)：

患者若腎功能不全或氨基糖苷無(wú)法耐受，可選擇 β 內(nèi)酰胺聯(lián)合氟喹諾酮；經(jīng)驗(yàn)治療僅限于培養(yǎng)結(jié)果未明確前采用（最長(zhǎng) 72 h）；培養(yǎng)結(jié)果明確后應(yīng)調(diào)整治療方案；如果培養(yǎng)是非耐藥革蘭陽(yáng)性球菌，應(yīng)當(dāng)停用萬(wàn)古霉素。

氨基糖苷劑量調(diào)整

前文中分析 CNS 感染和膿毒癥等用藥情況時(shí)，涉及根據(jù)患者實(shí)際情況調(diào)整氨基糖的劑量需要：

計(jì)算理想體重（IBW）：IBW 女性（kg）=（2.3X 超過(guò) 5 英尺的英寸數(shù)）+45.5（男性為+50）

舉例：175 cm 男性，1 英尺為 30.48 cm，1 英寸為 2.54 cm。

計(jì)算如下：IBW = 50+[2.3X(175-5 X30.48)/2.54]= 70.46

患者超過(guò) IBW<20% 時(shí)，使用真實(shí)體重（ABW）；≥ 20% 時(shí)，使用劑量體重（DBW）。

DBW=[IBW+0.4（ABW-IBW）]

肌酐清除率評(píng)估采用 Cockcroft-Gault 公式。如果患者腎功能下降時(shí)，估計(jì)值可能高于實(shí)際。

CrCl =[（140-年齡）（公斤體重*）/72（血肌酐）]x0.85 [女性]

上述公式中*應(yīng)使用 ABW，若 IBW>20% 使用 DBW 計(jì)算

編輯：羅妍