【心臟】室性早搏輕重有別

wjyumi 2015-12-10

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臨床工作中，常常被問到“我得了室性早搏，是不是很厲害呀？”很多人認(rèn)為室性早搏（室早）將來會發(fā)生室性心動過速、心室顫動，因此很危險，需要積極治療。但實際上，室早是否危險、是否需要治療須考慮以下三個因素：① 有無結(jié)構(gòu)性心臟??；② 24小時室早次數(shù)；③ 有無癥狀。

判斷有無結(jié)構(gòu)性心臟病

通過病史、體格檢查、心電圖、超聲心動圖、動態(tài)心電圖、家族史判斷患者有無冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?、心肌病、左心室肥厚、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）下降、先心病、二尖瓣脫垂等結(jié)構(gòu)性心臟病。

無結(jié)構(gòu)性心臟?。喝舫霈F(xiàn)室早，預(yù)后較好

偶發(fā)的室早（單發(fā)、二聯(lián)律、三聯(lián)律），應(yīng)視為正常變異。

無癥狀或癥狀輕微的室早患者，無須特殊治療，僅需要安慰。

如果患者癥狀表現(xiàn)較重或反復(fù)出現(xiàn)，可考慮治療室早以緩解癥狀。

有結(jié)構(gòu)性心臟病

進(jìn)一步行24小時動態(tài)心電圖檢查。

① 若患者室早次數(shù)＜10000次/24小時，僅考慮治療結(jié)構(gòu)性心臟病，大部分室早引起的危險較小，只有在室早癥狀持續(xù)存在時考慮治療室早以緩解癥狀。

② 若患者室早次數(shù)＞10000次/24小時，考慮治療。

室早性心肌病

為什么患者室早次數(shù)＞10000次/24小時需要治療？因為有研究表明過多的室早會誘發(fā)室早性心肌病，這種心肌病是可逆的，隨著室早減少，心功能將好轉(zhuǎn)。1998年達(dá)菲（Duffee）等人發(fā)現(xiàn)LVEF≤40%且室早次數(shù)＞20000次/24小時的患者，服用藥物室早減少后左室功能也明顯改善，因而提出室早性心肌病概念。目前本病仍是一個排他性診斷，即室早患者LVEF＜50%，根治性治療室早后，室早次數(shù)減少＞80%，LVEF恢復(fù)正?；蜉^基線升高＞15%，且排除其他致心血管疾病因素, 即可診斷。

什么樣的室早會引起室早性心肌病，目前沒有一個很好的答案，但研究顯示與下列因素有關(guān)。① 室早負(fù)荷，即室早總數(shù)/24小時總心搏數(shù)。目前尚無明確的負(fù)荷界值與心肌病的關(guān)系，但一般室早負(fù)荷＜10%引起心肌病可能性較小，負(fù)荷＞25%發(fā)生心肌病可能明顯增大。一項研究將室早次數(shù)分為三組：＜1000次/24小時、1000~10000次/24小時和＞10000次/24小時，心肌病發(fā)病率分別為4%、12%和34%，提示頻發(fā)室早，尤其是室早次數(shù)＞10000次/24小時者更易出現(xiàn)左室功能障礙。② 室早聯(lián)律間期。聯(lián)律間期較短者發(fā)病率明顯高于聯(lián)律間期較長者，尤其對聯(lián)律間期＜300 ms者。③ 室早持續(xù)時間。較長的時間易發(fā)生室早性心肌病，有研究發(fā)現(xiàn)頻發(fā)室早后4~5年才有可能出現(xiàn)繼發(fā)心室功能損害。

因此，臨床對于室早次數(shù)＞10000次/24小時患者需要治療，首選β受體阻滯劑。對于給予足量β受體阻滯劑仍有癥狀的非持續(xù)性室早患者，可考慮給予一種抗心律失常藥物（例如胺碘酮、氟卡尼、美西律、普羅帕酮、索他洛爾）以改善心律失常發(fā)作癥狀，但一定要注意藥物不良反應(yīng)，例如對心功能的影響、致心律失常作用以及臟器損害等。一旦出現(xiàn)室早性心肌病，導(dǎo)管消融術(shù)優(yōu)于藥物治療。

總結(jié)一下，不要談室早色變，全科醫(yī)生重要的是要學(xué)會綜合分析、識別危險的室早?？梢哉f，大部分室早預(yù)后較好、不需要特殊治療，但也要提高對室早性心肌病的認(rèn)識，該出手時就出手，將其扼殺在萌芽之中。

作者：首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心靳曉敏（作者）、尹朝霞（指導(dǎo)老師）

來源：《全科醫(yī)學(xué)周刊》2015年12月1日02版

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