目前，肺癌已位居腫瘤相關(guān)死亡原因的首位，有關(guān)肺癌的研究結(jié)果每年都有變化，但肺癌的早期篩查、早期診斷和早期治療的觀點(diǎn)卻始終未變。2011年美國(guó)國(guó)家肺癌篩查試驗(yàn)(National Lung Screening Trial，NLST)的研究結(jié)果證實(shí)，肺癌篩查可降低肺癌的病死率。2015年最新的美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)指南中強(qiáng)調(diào)，在高危吸煙者中開(kāi)展低劑量CT篩查可降低肺癌的病死率達(dá)20%，但此類(lèi)篩查的假陽(yáng)性率也高達(dá)24%。肺結(jié)節(jié)的過(guò)度診斷和過(guò)度治療增加了社會(huì)醫(yī)療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及患者的心理負(fù)擔(dān)，因此，肺部結(jié)節(jié)的良惡性判斷已成為臨床醫(yī)生面臨的重大挑戰(zhàn)。目前對(duì)肺部小結(jié)節(jié)良惡性的判斷存在多種預(yù)測(cè)模型，如梅奧醫(yī)學(xué)中心的Mayo模型、美國(guó)退伍軍人事務(wù)所的(U.S. Department of Veterans Affairs，VA)模型、泛加拿大肺癌早期檢測(cè)研究、英國(guó)哥倫比亞癌癥機(jī)構(gòu)的(BC Cancer Agency，BCCA)模型以及基于中國(guó)數(shù)據(jù)的北京大學(xué)的預(yù)測(cè)模型?；谶@些模型制定的多種關(guān)于肺部結(jié)節(jié)的隨訪(fǎng)建議及指南應(yīng)運(yùn)而生。關(guān)于肺部小結(jié)節(jié)的定義、分類(lèi)、臨床危險(xiǎn)因素以及CT特征等概念已有報(bào)道，經(jīng)典的2007年美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)(ACCP)及2005年Fleischner協(xié)會(huì)所推薦的肺部結(jié)節(jié)的管理指南也不再重復(fù)，現(xiàn)僅對(duì)2013年制定的2個(gè)指南所作出的更新以及其他關(guān)于肺部結(jié)節(jié)的最新研究進(jìn)行解讀并結(jié)合中國(guó)國(guó)情和臨床實(shí)踐談一談自己的觀點(diǎn)。

一、Fleischner協(xié)會(huì)推薦指南的更新及與ACCP指南相關(guān)部分的比較

2013年Fleischner協(xié)會(huì)指南對(duì)實(shí)性肺結(jié)節(jié)的管理并沒(méi)有太多更新，只增加了對(duì)亞實(shí)性肺部結(jié)節(jié)的隨訪(fǎng)建議。首先，更新的Fleischner協(xié)會(huì)指南將亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)分為肺實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)的純磨玻璃樣結(jié)節(jié)(GGN)和伴有實(shí)性成分的部分實(shí)性結(jié)節(jié)(部分實(shí)性的GGN)，這與ACCP指南相似，只是ACCP指南明確指出，部分實(shí)性肺結(jié)節(jié)是指那些實(shí)性成分在50%以上的磨玻璃影。其次Fleischner協(xié)會(huì)指南建議，部分實(shí)性結(jié)節(jié)應(yīng)測(cè)量肺結(jié)節(jié)固體成分的含量，使用結(jié)節(jié)實(shí)性和磨玻璃樣成分的橫斷面平均值來(lái)確定結(jié)節(jié)大小，而ACCP指南則主張將結(jié)節(jié)的總體積大小納入考慮范圍。當(dāng)然，筆者認(rèn)為每例患者均是一個(gè)獨(dú)立的個(gè)體，就像ACCP指南和Fleischner協(xié)會(huì)指南在制定隨訪(fǎng)建議時(shí)將其分為低風(fēng)險(xiǎn)(包括很少的吸煙史或無(wú)吸煙史，以及其他危險(xiǎn)因素)和高風(fēng)險(xiǎn)(包括吸煙或有其他危險(xiǎn)因素史)區(qū)別對(duì)待一樣，在臨床工作中對(duì)于患者肺部結(jié)節(jié)的良惡性的預(yù)測(cè)不能僅考慮結(jié)節(jié)的大小，而應(yīng)該全面綜合分析患者的臨床特點(diǎn)，如患者的年齡、吸煙史、腫瘤史(尤其是肺癌史)、結(jié)節(jié)的邊緣狀況、鈣化及位置等加以判斷。面對(duì)性質(zhì)不同或其他相關(guān)情況差異的肺部結(jié)節(jié)應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況判斷，新的Fleischner協(xié)會(huì)指南已不再將既往吸煙史作為亞實(shí)性結(jié)節(jié)的危險(xiǎn)因素，而繼續(xù)將其認(rèn)為是實(shí)性結(jié)節(jié)的危險(xiǎn)因素。

孤立的GGN：(1)直徑≤5 mm，F(xiàn)leischner協(xié)會(huì)指南無(wú)隨訪(fǎng)建議，ACCP也無(wú)隨訪(fǎng)建議，但ACCP指南補(bǔ)充在3個(gè)月隨訪(fǎng)時(shí)，如果直徑超過(guò)10 mm，需活檢和(或)手術(shù)。(2)直徑>5 mm，F(xiàn)leischner協(xié)會(huì)指南建議在3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行影像學(xué)隨訪(fǎng)，然后進(jìn)行3～5年的年度隨訪(fǎng)；與之相似，ACCP指南指出應(yīng)進(jìn)行至少3年的年度隨訪(fǎng)，且如果隨訪(fǎng)期間結(jié)節(jié)增長(zhǎng)或出現(xiàn)實(shí)性成分，需進(jìn)行非手術(shù)活檢或手術(shù)切除。由于GGN的生長(zhǎng)時(shí)間跨度很大，部分結(jié)節(jié)在隨訪(fǎng)5年甚至更長(zhǎng)時(shí)間才發(fā)生明顯變化。近期文獻(xiàn)報(bào)道長(zhǎng)期穩(wěn)定的肺部磨玻璃樣病變中59%可能為肺癌，另外肺單個(gè)腺癌伴多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)不應(yīng)視為隱匿性T4或M1a，通過(guò)切除主要腫瘤和楔形切除可手術(shù)的磨玻璃結(jié)節(jié)有助于延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。筆者在臨床實(shí)踐中也處理過(guò)一些隨訪(fǎng)時(shí)間>6年的結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)明顯變化且手術(shù)確診為肺腺癌的病例。因此這類(lèi)患者應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況將隨訪(fǎng)時(shí)間進(jìn)一步延長(zhǎng)，這樣可以避免在隨訪(fǎng)結(jié)束后出現(xiàn)進(jìn)展或轉(zhuǎn)移的可能，并且即使發(fā)現(xiàn)實(shí)體瘤周?chē)嬖谀ゲＡ咏Y(jié)節(jié)也應(yīng)該積極對(duì)待，從而給患者帶來(lái)更大的生存獲益。

孤立的部分實(shí)性肺結(jié)節(jié)：(1)Fleischner協(xié)會(huì)指南對(duì)實(shí)性部分≤5 mm的部分實(shí)性結(jié)節(jié)未特別提及，但指出如結(jié)節(jié)為腫瘤，考慮其為極低侵襲性的腺癌，手術(shù)切除后5年的無(wú)病生存率(DFS)接近100%。對(duì)于實(shí)性部分>5 mm的部分實(shí)性結(jié)節(jié)則建議3個(gè)月時(shí)隨訪(fǎng)。當(dāng)PET/CT上顯示部分實(shí)性結(jié)節(jié)的實(shí)性部分>10 mm時(shí)，除非該結(jié)節(jié)已經(jīng)被其他更準(zhǔn)確方式證實(shí)為良性病變(例如穿刺、手術(shù)病理等)，否則通常情況下應(yīng)首先考慮惡性病變。如果結(jié)節(jié)的實(shí)性部分持續(xù)存在且≥5 mm，應(yīng)行活檢或手術(shù)切除。(2) ACCP指南主張將結(jié)節(jié)的總體積大小納入考慮范圍，對(duì)于結(jié)節(jié)直徑≤8 mm的部分實(shí)性結(jié)節(jié)建議在3、12及24個(gè)月時(shí)隨訪(fǎng)，再進(jìn)行1～3年的年度隨訪(fǎng)。如果隨訪(fǎng)期間結(jié)節(jié)增長(zhǎng)，需考慮手術(shù)切除，而不是非手術(shù)活檢。結(jié)節(jié)直徑>8 mm的則應(yīng)在3個(gè)月時(shí)隨訪(fǎng)，如果結(jié)節(jié)持續(xù)存在，需考慮行PET檢查、非手術(shù)活檢和(或)手術(shù)切除。如果發(fā)現(xiàn)時(shí)結(jié)節(jié)直徑>15 mm，直接進(jìn)行PET檢查、非手術(shù)活檢和(或)手術(shù)切除。筆者認(rèn)為將結(jié)節(jié)體積納入評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)比二維技術(shù)判斷更準(zhǔn)確，值得重視和探索，但這取決于CT掃描后的圖像重建和軟件技術(shù)，因此呼吁有條件的醫(yī)院影像科和臨床科室密切合作，開(kāi)展研究和驗(yàn)證工作，同樣也可以很好地服務(wù)于患者。

多發(fā)性肺結(jié)節(jié)：根據(jù)Fleischner協(xié)會(huì)指南的建議，對(duì)于多發(fā)性純GGN，如果其直徑均<5 mm，可考慮在發(fā)現(xiàn)的第2年和第4年時(shí)進(jìn)行CT掃描隨訪(fǎng)。當(dāng)存在多發(fā)的GGN且無(wú)明顯主病灶時(shí)，如果GGN的直徑>5 mm，則應(yīng)在發(fā)現(xiàn)后的第3個(gè)月進(jìn)行初次CT隨訪(fǎng)，再繼以至少3年的年度CT隨訪(fǎng)。而ACCP目前還沒(méi)有針對(duì)多發(fā)性肺結(jié)節(jié)管理的明確建議，只提到應(yīng)謹(jǐn)慎對(duì)待多發(fā)肺結(jié)節(jié)的每個(gè)獨(dú)立結(jié)節(jié)，可行PET掃描進(jìn)一步評(píng)估，而不能武斷假定額外的結(jié)節(jié)是轉(zhuǎn)移灶或良性病變，除非證實(shí)是多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，否則應(yīng)積極對(duì)待及處理。由于生活方式和環(huán)境因素的影響以及CT技術(shù)的發(fā)展，肺部多發(fā)結(jié)節(jié)的發(fā)生率在我國(guó)近年來(lái)明顯增加，筆者認(rèn)為對(duì)于肺部多發(fā)結(jié)節(jié)應(yīng)采取審慎的態(tài)度，對(duì)多發(fā)結(jié)節(jié)中最大結(jié)節(jié)直徑<8 mm的患者，因?yàn)殛?yáng)性率低以及經(jīng)濟(jì)因素等原因，盡量避免將PET/CT作為進(jìn)一步評(píng)估的手段，這一點(diǎn)在我國(guó)更應(yīng)該注意。