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近日，丁香園有幸請到首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院的李鈞副主任醫(yī)師，就兒童腎結(jié)石輸尿管纖維鏡碎石手術(shù)的問題回答網(wǎng)友提問。 編者將網(wǎng)友提出的臨床常見問題及精彩回答，整理成文，快來一睹究竟吧！  請問是否要常規(guī)留置雙 J 管。不留置與留置軟鏡置入腎盂的成功率（是否手術(shù)成功的關(guān)鍵）有多大區(qū)別？留置多長時間再行手術(shù)合適？ 答：我們所有擬作纖維輸尿管鏡碎石手術(shù)的患者均常規(guī)留置輸尿管支架。不留置支架在大部分年輕男性患者均無法置入 FUS 鞘，導(dǎo)致手術(shù)失敗。即便勉強置鞘，術(shù)中引流很差，術(shù)后感染率增加。一般留置 10-14 天。 兒童腎結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)的手術(shù)指證是什么？纖維輸尿管鏡治療小兒上尿路結(jié)石的手術(shù)有無并發(fā)癥？ 答：兒童腎結(jié)石首選自發(fā)排石治療、溶石治療，無效可以試行 ESWL 治療，假如以上治療均無效，可以選擇纖維輸尿管鏡碎石手術(shù)。 但經(jīng)皮腎鏡一定慎重考慮，因為 70% 以上兒童結(jié)石均有代謝性疾病伴隨，所以他們的復(fù)發(fā)率極高，某些結(jié)石例如胱氨酸結(jié)石，復(fù)發(fā)率幾乎 100%。所以必須選擇一種可以重復(fù)實施的微創(chuàng)手術(shù)方式。 雖然軟鏡手術(shù)本身是創(chuàng)傷最小的結(jié)石治療手段，但兒童纖維輸尿管鏡碎石手術(shù)假如圍手術(shù)期管理和術(shù)中處理不當(dāng)會出現(xiàn)很嚴(yán)重的并發(fā)癥。 如：術(shù)中低體溫以及由低體溫導(dǎo)致的心律失常、代謝紊亂；未加嚴(yán)格控制灌注液使用量和無通暢引流導(dǎo)致的水負(fù)荷過重、灌注液外滲、膀胱破裂；術(shù)中缺氧導(dǎo)致的復(fù)蘇困難；術(shù)后嚴(yán)重感染；未預(yù)擴(kuò)張輸尿管導(dǎo)致的輸尿管損傷、撕脫等。 答：你當(dāng)時是否用的普通導(dǎo)絲（即特氟龍導(dǎo)絲）的硬頭頂著管子直接留置的。支架穿透輸尿管一般發(fā)生在這種留置方法中。 我留置雙豬尾只有一種方法，先逆行插入 0.035inch 的泥鰍導(dǎo)絲，然后沿導(dǎo)絲推送雙豬尾管。只有泥鰍導(dǎo)絲是最安全的導(dǎo)引工具。 在我們醫(yī)院一年超過 500 例留置雙豬尾病人中從沒有發(fā)生過雙豬尾置入輸尿管外的情況。 答：是否是硬鏡檢查？假如前列腺中葉突入膀胱阻擋輸尿管開口，可以適當(dāng)充盈膀胱以利于尋找輸尿管開口。我一般不采用輸尿管導(dǎo)管導(dǎo)引，輸尿管導(dǎo)管支撐力不夠，并且不夠光滑。 可以采用 0.035inch 加硬桿泌尿泥鰍導(dǎo)絲，將導(dǎo)絲完全置入輸尿管，使尿道內(nèi)口、輸尿管開口、輸尿管成一線，此時容易進(jìn)鏡。 實在進(jìn)鏡困難，先留置雙豬尾管，待擴(kuò)張 2 周后再置鏡一般不會有任何困難。 答：我們沒有做過類似嘗試，軟鏡下出血一般程度不重，耐心沖洗幾分鐘都會好轉(zhuǎn)。 軟鏡前硬鏡檢查一定避免損傷輸尿管和腎盂、硬鏡灌注壓避免過高導(dǎo)致壓力驟變引發(fā)腎盂出血、FUS 鞘置入長度一定要預(yù)判準(zhǔn)確避免 FUS 鞘刺傷上盞導(dǎo)致出血、硬鏡更換軟鏡過程一定要快以避免形成血塊。以上是我個人的經(jīng)驗。 答：我們現(xiàn)在僅有近 100 例患兒，此項手術(shù)在我院開展了 17 個月。尚無長期隨訪結(jié)果。但文獻(xiàn)統(tǒng)計兒童結(jié)石手術(shù)后復(fù)發(fā)率大于 60%。某些類型如胱氨酸結(jié)石復(fù)發(fā)率 100%。 答：多飲水是最重要的生活習(xí)慣改變，對于低齡患兒可以按照每公斤體重 100 毫升飲水量計算，對于胱氨酸結(jié)石可以服用枸櫞酸鉀堿化尿液到 PH7-7.5。 兒童結(jié)石是否限制蛋白我持保留態(tài)度，假如限制蛋白應(yīng)控制在每公斤體重 1 克蛋白攝入量每日。此外手術(shù)后應(yīng)該定期復(fù)查 B 超，尿常規(guī)等。 答：在目前上尿路結(jié)石外科治療方法中，最適合體外震波碎石無效的兒童上尿路結(jié)石的手術(shù)方法應(yīng)該是纖維輸尿管鏡碎石手術(shù)。 在嚴(yán)格準(zhǔn)備的前提下，兒童軟鏡的禁忌癥并不多。但一定要做好患兒的術(shù)前準(zhǔn)備，包括預(yù)置雙豬尾管、抗感染處理等。 軟鏡灌注時間長或壓力高是否會容易引起逆行感染？ 答：這是一定的，所以我們現(xiàn)在要求成人軟鏡單臺時間短于 1 小時，兒童軟鏡單臺時間短于 0.5 小時。在引流通暢情況下，壓力稍高對術(shù)后感染率增加影響不大。 答：結(jié)石越大、殘石率越高，同樣，結(jié)石 CT 密度越高殘石率越高。個人感覺 CT 密度對殘石率影響大于結(jié)石體積對殘石率影響。 答：一定不能推進(jìn)腎盂，應(yīng)平腎下極水平比較合適。推進(jìn)腎盂后軟鏡就無法彎曲了。 請問李教授，如果多軟鏡碎石，激光難免會碰到腎盂黏膜或腎乳頭，術(shù)后會不會引黏膜及腎乳頭纖維化而影響功能？ 答：術(shù)中鈥激光難免損傷腎盂腎盞粘膜，一般不會出現(xiàn)影響腎功能的并發(fā)癥。 我們現(xiàn)在也使用鈥激光 + 軟鏡治療髓質(zhì)海綿腎，手術(shù)時必須切開集合管，術(shù)后復(fù)查腎功能均無明顯影響。 更多精彩內(nèi)容，請關(guān)注丁香園旗下泌外時間，最懂中國泌外醫(yī)生！ |
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