小兒房間隔缺損的病因

(一)發(fā)病原因

心臟胚胎發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期是在妊娠的第2～8周，先天性心血管畸形也主要發(fā)生于此階段。先天性心臟病的發(fā)生有多方面的原因，大致分為內(nèi)在的和外部的兩類，其中以后者多見。內(nèi)在因素主要與遺傳有關(guān)，特別是染色體易位和畸變，例如21-三體綜合征、13-三體綜合征、14-三體綜合征、15-三體綜合征和18-三體綜合征等，常合并先天性心血管畸形;此外，先天性心臟病患者子女的心血管畸形的發(fā)生率比預(yù)計(jì)發(fā)病率明顯的多。外部因素中較重要的有宮內(nèi)感染，尤其是病毒感染，如風(fēng)疹、腮腺炎、流行性感冒及柯薩奇病毒等;其他如妊娠期接觸大劑量射線、使用某些藥物、患代謝性疾病或慢性病、缺氧、母親高齡(接近更年期)等，均有造成先天性心臟病的危險(xiǎn)。原始心房分隔約起始于胎齡第4周。第一房間隔上吸收形成第二孔時(shí)，在第一房間隔右側(cè)出現(xiàn)第二房間隔。第二房間隔的凹緣呈卵圓形，上、下肢朝向靜脈竇延伸，表面稍隆起。第二房間隔上、下肢同成的部分形成卵圓窩，第二房間隔沒有完全遮蓋第二孔的部分為卵圓孔。卵圓窩底為第一房間隔組織，起活瓣作用。胎兒時(shí)期血液由此間隙(卵圓孔)經(jīng)第一房間隔上的第二孔流入左心房。出生后，左心房壓力增高，卵圓孔關(guān)閉。靜脈竇右角殘留部分從上腔靜脈口延伸至下腔靜脈口。靜脈竇左角殘留部分參與分隔冠狀靜脈竇與左心房之間壁的形成。如果第二房間隔發(fā)育障礙或第一房間隔吸收過度，以致第二孔擴(kuò)大或未能完全遮蓋，均可導(dǎo)致卵圓窩部位的缺損。肺靜脈異常地附著于上腔靜脈或下腔靜脈，腔靜脈與肺靜脈之間的壁被吸收導(dǎo)致心房間的交通為靜脈竇型房間隔缺損。冠狀靜脈竇與左心房的分隔發(fā)育障礙形成冠狀靜脈竇型房間隔缺損。

(二)發(fā)病機(jī)制

1.病理解剖 按照缺損部位，房間隔缺損可分為：

(1)繼發(fā)型房間隔缺損(secundum ASD)最常見，約占所有房間隔缺損的62%～78.8%。菱型缺損位于分隔左心房與右心房的真正房間隔部位，即在房間隔的中央。缺損的邊緣可為第二房間隔上、下肢形成的卵圓窩緣，也稱為卵圓窩型房間隔缺損。缺損大小不等，形狀不一，單個(gè)或多個(gè)。大型缺損中間可有殘留的條索狀房間隔組織，也有呈篩孔狀。

(2)靜脈竇型房間隔缺損(sinus venous ASD)上腔靜脈型ASD，約占所有ASD的5.3%～10%。缺損位于卵圓窩的后上方，右心房與上腔靜脈交界處，常伴有右肺靜脈異位連接。下腔靜脈型ASD，比較少見，約占2%。缺損位于卵圓窩的后下方，右心房與下腔靜脈交界處，可伴肺靜脈異位連接。

(3)冠狀靜脈竇型房間隔缺損(coronary sinus ASD)也稱為冠狀靜脈竇隔缺損或無頂冠狀靜脈竇(unroofed coronary sinus)。分隔左心房與冠狀靜脈竇的間隔部分缺損或完全缺如?？赏瑫r(shí)累及房間隔組織，常合并左上腔靜脈殘存。

大型房間隔缺損可累及多個(gè)部位，甚至呈單心房，也有不同部位缺損同時(shí)存在。不伴房室瓣畸形的單純性原發(fā)孔型房間隔缺損很少見。

約有25%～30%的正常人卵圓孔未閉，如果右心房壓增高超過左心房壓時(shí)可發(fā)生右向左分流。左心房擴(kuò)大，卵圓窩緣受牽張而不能遮蓋第二孔時(shí)可發(fā)生心房間的左向右分流，可稱為獲得性(acquired) ASD，可見于室間隔缺損等先天性心臟病時(shí)。房間隔瘤是卵圓窩底部組織累贅而突向右心房呈瘤狀，很多合并卵圓孔未閉、繼發(fā)型ASD。也有認(rèn)為與ASD自然閉合有關(guān)。

ASD可合并其他先天性心臟病，如室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、肺動(dòng)脈狹窄等。由于ASD為很多復(fù)雜型先天性心臟病的血流分流途徑，常見于完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、三尖瓣閉鎖、完全性肺靜脈異位連接等。上腔靜脈型ASD常伴部分肺靜脈異位連接，可達(dá)80%～90%，多為右側(cè)肺靜脈。繼發(fā)型ASD伴二尖瓣脫垂約占17%。

2.病理生理 正常的左心房壓(5～10mmHg)較右心房(2～4mmHg)稍高。房間隔缺損的左向右分流主要取決于左、右心室充盈阻力的不同。右心室的順應(yīng)性較左心室好，右心室充盈阻力低。因此，舒張期及收縮早期在房間隔缺損部位均有左向右分流。嬰兒的右心室較厚，順應(yīng)性較差。嬰兒ASD的左向右分流量不多。隨年齡增長分流量逐漸增加，繼而引起右心房、右心室增大，肺動(dòng)脈增寬。肺動(dòng)脈高壓多數(shù)發(fā)生在年長兒。合并嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓可導(dǎo)致ASD的右向左分流而出現(xiàn)發(fā)紺。偶爾，下腔靜脈瓣長導(dǎo)引下腔靜脈血液經(jīng)ASD流向左心房出現(xiàn)發(fā)紺。

小兒房間隔缺損的癥狀

1.癥狀 多數(shù)房間隔缺損嬰兒因無癥狀而被忽略，少數(shù)可有生長發(fā)育遲緩、反復(fù)上呼吸道感染甚至心衰。一般在生后6～8周可及柔和的收縮期雜音，有時(shí)可及第2心音固定分裂。多在1～2歲時(shí)得到確診。伴有中等量左向右分流的患兒多無癥狀，即使有癥狀，也多為輕度的乏力和氣促。只有大分流量的患兒才出現(xiàn)明顯的氣促和乏力，并隨年齡的增長逐年加重。

2.體征 體格檢查可見心前區(qū)隆起，在年長兒或成人心房水平左向右分流明顯時(shí)，可見心尖搏動(dòng)明顯。

(1)典型的第二音固定分裂。

(2)在左側(cè)胸骨旁第二肋間可及柔和的收縮期雜音。

(3)在左側(cè)胸骨旁下緣可及早-中期舒張期雜音。第2心音分裂的原因與以下兩個(gè)原因有關(guān)：①由于在房缺時(shí)右心室收縮期搏出血量增多而使肺動(dòng)脈瓣第二音出現(xiàn)延遲。②由于肺動(dòng)脈明顯擴(kuò)張，造成肺動(dòng)脈關(guān)閉的動(dòng)脈內(nèi)張力上升延遲，而使肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉滯后。由于通過肺動(dòng)脈瓣的血流量明顯增加，在左側(cè)胸骨旁上緣可及噴射性收縮期雜音，并向肺部傳導(dǎo)。心房水平左向右分流使舒張期通過三尖瓣的血流量增加，造成三尖瓣區(qū)舒張?jiān)?中期雜音。 肺動(dòng)脈瓣區(qū)有柔和的吹風(fēng)樣收縮期雜音，固定性第二音分裂、心電圖示不完全性右側(cè)束傳導(dǎo)阻滯以及肺血管陰影增深等X線表現(xiàn)，均提示房間隔缺損的可能。超聲心動(dòng)圖和心導(dǎo)管檢查等可確診。

小兒房間隔缺損的診斷

小兒房間隔缺損的檢查化驗(yàn)

一般情況下常規(guī)檢查正常，如合并肺部感染、心內(nèi)膜炎則出現(xiàn)感染血象、血沉增快、貧血、血培養(yǎng)陽性等。

1.心電圖 通常為正常竇性心律，在年長兒可有交界性心律和室上性心動(dòng)過速。絕大多數(shù)的電軸在 95°至 170°之間。由于心房內(nèi)及希氏束心室肌間傳導(dǎo)延緩，年長兒可見P-R間期延長，出現(xiàn)Ⅰ°房室傳導(dǎo)阻滯。近半數(shù)患者可有P波改變，幾乎所有的病例存在不同程度的V1導(dǎo)聯(lián)rsR’或RSR’的不完全性右束枝傳導(dǎo)阻滯的表現(xiàn)，并伴有右心室大。

2.胸部X線 心臟通常擴(kuò)大，心胸比例>0.5，肺血管影隨著年齡增長及左向右分流量的增加而增加。當(dāng)出現(xiàn)肺血管梗阻性疾病時(shí)，主肺動(dòng)脈明顯擴(kuò)大而外周肺野血管影稀少。

3.超聲心動(dòng)圖

(1)二維超聲心動(dòng)圖： ①直接征象： A.在心尖四腔切面時(shí)因?yàn)槌暿c房間隔幾乎平行易產(chǎn)生回聲失落現(xiàn)象。劍下兩腔切面、四腔切面為最佳切面，因?yàn)槁暿c房間隔幾乎垂直，再結(jié)合胸骨旁四腔切面及大動(dòng)脈短軸切面幫助檢出，且要多個(gè)切面結(jié)合起來診斷。房間隔缺損的游離端呈球狀增厚，形如火柴頭，又稱“T”字征，以此特征明確缺損的位置、大小及數(shù)目比較可靠。 B.明確所有肺靜脈與左房的關(guān)系，以排除肺靜脈異位引流。 ②間接征象：右心房、右心室增大、肺動(dòng)脈增寬。室間隔運(yùn)動(dòng)平坦或與左心室后壁呈同向運(yùn)動(dòng)。

(2)脈沖多普勒超聲：將取樣容積定位于分流的右心房側(cè)，注意讓血流方向與聲束夾角盡可能小，一般可以得到舒張期1～3個(gè)正向波和1個(gè)收縮早期負(fù)向波，其最大流速一般在1.3m/s以下。三尖瓣流速增快，跨肺動(dòng)脈血流流速加快，但一般很少超過2.5m/s，如超過要注意合并肺動(dòng)脈瓣狹窄。

(3)彩色多普勒血流顯像：通常左心房壓高于右心房，故能顯示由左心房入右心房的穿隔血流束，血流位于房隔的中部，上部或多條分流束，以此判斷缺損的類型，也可以估計(jì)流量的大小，缺損的大小。注意分流程度并不完全取決于缺損的太小，重要的是取決于右心室的順應(yīng)性。值得注意的是左上腔殘存的患者易與冠狀靜脈竇型房缺并存可結(jié)合彩色多普勒和臨床其他檢查以免漏診。

(4)三維超聲心動(dòng)圖：二維超聲只能從平面結(jié)構(gòu)上顯示房間隔缺損病變及分流束的方向與大小。需觀察多個(gè)不同方位上二維切面圖像來想象出房間隔缺損整體形態(tài)及其毗鄰結(jié)構(gòu)的立體解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系，這種想象通常十分困難且不準(zhǔn)確。三維超聲心動(dòng)圖則能以三維視角觀察房間隔缺損的特征、空間位置及其與周圍結(jié)構(gòu)的空間關(guān)系，可從右心側(cè)或左心側(cè)直接觀察缺損部位的整體形態(tài)、面積、大小及與上腔靜脈、下腔靜脈、冠狀竇等的毗鄰結(jié)構(gòu)關(guān)系，還能觀察二維超聲心動(dòng)圖所不能顯示的面積隨心動(dòng)周期對(duì)稱收縮的動(dòng)態(tài)變化特征，從而對(duì)房間隔缺損全面病理解剖診斷，進(jìn)行正確的分型及準(zhǔn)確測(cè)量缺損大小。早在1993年Belohlavek等就報(bào)道了三維超聲對(duì)正常和異常房間隔能獲良好顯示，此后有關(guān)研究更加深入。Marx等的研究中，16例房缺病人中有13例進(jìn)行了成功的動(dòng)態(tài)三維重建，并能以三維視角觀察缺損的特征、空間位置及其與周圍結(jié)構(gòu)的空間關(guān)系，如主動(dòng)脈瓣與房間隔的關(guān)系，正常連接的肺靜脈入口處等;DallAgata等對(duì)23例要外科修補(bǔ)的Ⅱ孔型房缺進(jìn)行經(jīng)胸和經(jīng)食管動(dòng)態(tài)三維重建，發(fā)現(xiàn)與手術(shù)的相關(guān)性高達(dá)0.90以上，還發(fā)現(xiàn)Ⅱ孔型房缺并非是單純的兩房之間的孔洞，從右房側(cè)看，它存在于房間隔上一個(gè)形狀相對(duì)獨(dú)立的折疊區(qū)域內(nèi)，也具有三維的結(jié)構(gòu)。許多研究表明，三維超聲可提供心臟解剖結(jié)構(gòu)更為詳細(xì)的空間活動(dòng)信息，從而提高房間隔缺損的診斷正確性。

4.心導(dǎo)管及心血管造影通常對(duì)于繼發(fā)孔型房間隔缺損的診斷，不必進(jìn)行心導(dǎo)管檢查。只有懷疑合并有肺動(dòng)脈阻塞性疾病或其他并發(fā)畸形時(shí)才進(jìn)行。心導(dǎo)管時(shí)，如果右心房的氧飽和度明顯高于上、下腔靜脈(>10%)，應(yīng)考慮有房間隔缺損的存在。但室間隔缺損合并三尖瓣反流、左心室右心房分流、部分性或完全性房室間隔缺損、肺靜脈異位引流至右心房或腔靜脈或體循環(huán)動(dòng)靜脈瘺均可導(dǎo)致有心房血氧飽和度升高。

在大型房間隔缺損，左右心房的收縮壓或平均壓相等。右心室壓輕度上升，多在25～35mmHg，在少數(shù)患兒可有右心室壓中度上升。有時(shí)在右心室與肺動(dòng)脈間可測(cè)到15～30mmHg的壓力階差。肺動(dòng)脈壓力多正常或輕度增高。通常情況下，肺動(dòng)脈阻力在4.0Um2以下。

5.CT和MRI 單純的房間隔缺損一般不需要做CT和MRI檢查。CT和MRI檢查可通過觀察房間隔連續(xù)性是否中斷來判斷有無房間隔缺損，為避免假陽性，通常以連續(xù)兩個(gè)層面觀察到房間隔連續(xù)性中斷或在兩個(gè)不同的掃描角度觀察到房間隔連續(xù)性中斷為CT和MRI診斷房間隔缺損的依據(jù)，CT檢查必須注射造影劑。MRI檢查一般以自旋回波T1W圖像為主來觀察房間隔連續(xù)性是否中斷，若同時(shí)在梯度回波電影序列上發(fā)現(xiàn)有異常的血流存在，則是診斷房間隔缺損可靠的依據(jù)。造影增強(qiáng)磁共振血管成像序列對(duì)房間隔缺損診斷幫助不大，但對(duì)判斷有無伴隨的部分性肺靜脈異位連接則很有幫助。除了房間隔連續(xù)性中斷的直接征象外，CT和MRI檢查還可清楚地顯示右心房增大、右心室增大、肺動(dòng)脈擴(kuò)張等房間隔缺損的間接征象。

6.心血管造影 采用右心造影導(dǎo)管，置于右上肺靜脈或左心房，取肝鎖位即左前斜40°，向頭40°成角投照。由于房間隔呈斜形走向，于左前斜位和肝鎖位時(shí)房間隔呈切線位，顯示較好，同時(shí)向頭40°投照可將位于后方的左、右心房投影向頭端，與左、右心室分開。由于來自右肺靜脈的血液主要沿著房間隔流動(dòng)，肝鎖位右上肺靜脈造影可以最好地勾畫出房間隔的輪廓，顯示房間隔缺損的直接征象。造影劑右上肺靜脈首先顯影，可見造影劑沿房間隔左緣向下經(jīng)缺損口進(jìn)入右心房，顯示房間隔缺損位置及缺損大小。房間隔缺損心血管造影需見到造影劑進(jìn)入右心室、肺動(dòng)脈，經(jīng)肺循環(huán)后肺靜緣顯影。如疑及有部分肺靜脈異位連接，則須做選擇性肺靜脈造影或肺動(dòng)脈造影。肝鎖位右上肺靜脈或左心房造影時(shí)，各類房間隔缺損的直接征象均可顯示，其大小也可測(cè)量，并可根據(jù)缺損的位置對(duì)房間隔缺損作分類診斷。當(dāng)缺損位于房間隔上部，且上腔靜脈也顯影時(shí)，為上腔型房間隔缺損;當(dāng)缺損位于房間隔中部，或由房間隔中部向上下方延伸時(shí)，為卵圓窩型或繼發(fā)孔(中央型)房間隔缺損;當(dāng)缺損位于房間隔下部時(shí)，為原發(fā)孔房間隔缺損。

小兒房間隔缺損的鑒別診斷

本病應(yīng)與功能性雜音、肺動(dòng)脈瓣狹窄、肺靜脈異位引流、室間隔缺損等鑒別。

1.功能性雜音 其收縮期雜音較短，無固定性第二音分裂以及心電圖、X線檢查和心臟超聲可幫助鑒別。

2.肺動(dòng)脈瓣狹窄 雜音響亮、呈噴射性，常伴震顫，P2減低或缺如，X線可見肺紋理稀少，肺野清晰，右心導(dǎo)管檢查可發(fā)現(xiàn)右心室與肺動(dòng)脈間有收縮期壓差。

3.肺靜脈異位引流 下文敘述。

4.室間隔缺損 雜音位置較低，多伴有震顫，除右心室肥大外，左心室亦常肥大，心臟超聲及右心導(dǎo)管檢查有助診斷。

5.原發(fā)孔未閉 與繼發(fā)孔未閉的臨床表現(xiàn)極為相似。房間隔缺損患者心尖部聞及反流性收縮期雜音，心電軸左偏，P-R間期延長或伴不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)高度懷疑原發(fā)孔未閉。二維超聲或右心導(dǎo)管檢查示缺損的部位較低，接近三尖瓣口附近。右心房血氧含量增高，右心室更高，多普勒彩超或心血管造影可明確房室通道或二尖瓣關(guān)閉不全等改變。

6.房間隔缺損合并畸形 (1)Lutembacher綜合征：即房間隔缺損合并二尖瓣狹窄，心血管造影可確診。

(2)房間隔缺損合并肺動(dòng)脈口狹窄(法洛三聯(lián)癥)：10%～15%房間隔缺損合并肺動(dòng)脈口狹窄。肺動(dòng)脈瓣區(qū)雜音響亮而粗糙，有震顫，P2減弱或消失。V1導(dǎo)聯(lián)R波多高于1.6mV，右心導(dǎo)管檢查可確診。

(3)房間隔缺損合并室間隔缺損：較單純性房間隔缺損嚴(yán)重，臨床表現(xiàn)類似室間隔缺損伴肺動(dòng)脈高壓。心電圖示雙心室增厚，心電軸多右偏。確診有賴于心導(dǎo)管檢查及心血管造影檢查。

(4)房間隔缺損合并肺靜脈異位引流：房間隔缺損中約15%合并肺靜脈異位引流。臨床表現(xiàn)與房間隔缺損相似，但程度略重，確診有賴于心導(dǎo)管與心血管造影檢查。

(5)單心房：房間隔完全缺如，左右心房不分，血液混合，多有輕度發(fā)紺。臨床表現(xiàn)與完全性心內(nèi)膜墊缺損相似。心導(dǎo)管檢查左心房、右心房、雙心室、肺動(dòng)脈、主動(dòng)脈血氧濃度幾乎相等。多普勒彩超和心血管造影可助診斷。

小兒房間隔缺損的并發(fā)癥

本病常并發(fā)肺炎、心力衰竭、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎和艾森曼格綜合征。尚可并發(fā)心房纖顫和栓塞等。

小兒房間隔缺損的預(yù)防和治療方法

先心病的發(fā)生是多種因素的綜合結(jié)果，為預(yù)防先心病的發(fā)生，應(yīng)開展科普知識(shí)的宣傳和教育，對(duì)適齡人群進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測(cè)。

1.戒除不良生活習(xí)慣，包括孕婦本人及其配偶，如嗜煙、酗酒等。

2.孕前積極治療影響胎兒發(fā)育的疾病，如糖尿病、紅斑狼瘡、貧血等。

3.積極做好產(chǎn)前檢查工作，預(yù)防感冒，應(yīng)盡量避免使用已經(jīng)證實(shí)有致畸胎作用的藥物，避免接觸有毒、有害物質(zhì)。

4.對(duì)高齡產(chǎn)婦、有先心病家族史、夫婦一方有嚴(yán)重疾病或缺陷者，應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)。

小兒房間隔缺損的西醫(yī)治療

(一)治療

1.外科治療 對(duì)于絕大多數(shù)房間隔缺損患兒，即使癥狀很輕甚至無癥狀，仍然需要選擇性治療。通常嬰兒對(duì)房間隔缺損已有較好的耐受，故選擇性手術(shù)時(shí)間多在2～4歲。延遲手術(shù)并無任何裨益，如青春期后手術(shù)，長期的容量負(fù)荷過重可造成右心房、右心室某些不可逆的變化而導(dǎo)致房性心律失常甚至死亡。如有合并心功能衰竭或肺動(dòng)脈高壓時(shí)應(yīng)盡早手術(shù)。

2.經(jīng)導(dǎo)管封堵治療 自1976年King和Mills首先用雙傘形補(bǔ)片裝置成功關(guān)閉繼發(fā)性房間隔缺損以來，經(jīng)導(dǎo)管介入性治療房間隔缺損(ASD)得到迅速發(fā)展，封堵裝置先后經(jīng)歷了Rashkind雙面?zhèn)?、Lock蚌殼、Sideris可調(diào)紐扣式補(bǔ)片等，1997年Amplatz K推出的Amplatzer蘑菇狀封堵器成為當(dāng)前廣泛使用的封堵裝置。而超聲心動(dòng)圖在ASD經(jīng)導(dǎo)管封堵治療的術(shù)前篩查、術(shù)中監(jiān)視及術(shù)后效果評(píng)價(jià)中起著重要作用。封堵術(shù)的并發(fā)癥有殘余分流、裝置結(jié)構(gòu)折斷、裝置脫落栓塞等。

(二)預(yù)后