小兒急進(jìn)性腎小球腎炎的病因

(一)發(fā)病原因本病有多種病因。一般將有腎外表現(xiàn)者或明確原發(fā)病者稱(chēng)為繼發(fā)性急進(jìn)性腎炎，如繼發(fā)于過(guò)敏性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等，偶有繼發(fā)于某些原發(fā)性腎小球疾病，如系膜毛細(xì)血管性腎炎及膜性腎病患者。病因不明者則稱(chēng)為原發(fā)性急進(jìn)性腎炎，這類(lèi)疾病是此處描述的重點(diǎn)。原發(fā)性急進(jìn)性腎炎約半數(shù)以上患者有上呼吸道前驅(qū)感染史，其中少數(shù)呈典型鏈球菌感染，其他一些病人呈病毒性呼吸道感染，本病患者有柯薩奇病毒B5感染的血清學(xué)證據(jù)，但流感及其他常見(jiàn)呼吸道病毒的血清滴度無(wú)明顯上升，故本病與病毒感染的關(guān)系，尚待進(jìn)一步觀察。此外，少數(shù)急進(jìn)性腎炎患者有結(jié)核桿菌抗原致敏史(結(jié)核感染史)，在應(yīng)用利福平治療過(guò)程中發(fā)生本病。個(gè)別腸道炎癥性疾病也可伴隨本病存在。其多種病因分類(lèi)如下：

1. 繼發(fā)于某些原發(fā)性腎小球疾?。喝珂溓蚓腥竞竽I炎、IgA腎病、膜增生腎炎(尤其是其Ⅰ、Ⅱ型)及膜性腎病等。

2.繼發(fā)于多系統(tǒng)疾?。喝缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、Goodpasture病、過(guò)敏性紫癜、壞死性血管炎、冷球蛋白血癥(乙型、丙型肝炎病毒相關(guān)性冷球蛋白血癥)、腫瘤、復(fù)發(fā)性多軟骨炎、貝切特病(Behcet　dsease)、類(lèi)風(fēng)濕病等。

3.繼發(fā)于某些藥物或毒物：別嘌醇、D-青霉胺、利福平、肼屈嗪等。

4.特發(fā)性新月體腎小球腎炎(本病) (1)第Ⅰ型：抗腎小球基底膜抗體型(不伴肺出血)。 (2)第Ⅱ型：免疫復(fù)合物型。 (3)第Ⅲ型：微量免疫球蛋白沉積型(其中70%～80%為小血管炎腎炎或稱(chēng)ANCA陽(yáng)性腎炎)。

5.膜增殖性腎炎 (1)膜性腎病。 (2)IgA腎病。 (3)繼發(fā)性腎小球疾病。

6.Goodpasture綜合征(肺出血-腎炎綜合征)

7.感染后腎炎 (1)鏈球菌感染后腎炎。 (2)心內(nèi)膜炎后腎炎。 (3)敗血癥及其他感染后腎炎。

8.繼發(fā)于其他系統(tǒng)疾病 (1)紫癜性腎炎。 (2)狼瘡性腎炎。 (3)多發(fā)性大動(dòng)脈炎。 (4)Wegener肉芽腫。 (5)硬皮病。 (6)冷球蛋白血癥。 (7)其他：某些化學(xué)毒物亦可能是急進(jìn)性腎炎(抗基底膜抗體型)的病因，可能與多克隆B細(xì)胞激活使自身抗體形成有關(guān)。降壓藥肼屈嗪誘發(fā)本病的病例亦有報(bào)告。免疫遺傳易感性與本病可能有關(guān)，HLA-DR2見(jiàn)于85%以上Ⅰ型患者;而Ⅱ型DR2、MT3及BfF頻率增高。

(二)發(fā)病機(jī)制急進(jìn)性腎炎根據(jù)免疫病理可分為3型，其發(fā)病機(jī)制各不相同。

(1)抗腎小球基底膜(GBM)型：在免疫熒光檢查時(shí)，可見(jiàn)沿GBM有線(xiàn)性沉積，主要為IgG，常同時(shí)伴C3沉積;血中可檢出抗GBM抗體。本型為抗GBM抗體與腎小球基底膜相應(yīng)靶抗原結(jié)合，在該抗原的原位引起免疫病理?yè)p傷而發(fā)病。目前認(rèn)為腎小球之靶抗原為GBM中Ⅳ型膠原非膠原區(qū)(NC-1)的α3(Ⅳ)膠原。至于機(jī)體產(chǎn)生抗GBM抗體則可能由于：①原隱蔽的Ⅳ型膠原抗原，在某些損傷下暴露其抗原性，則機(jī)體產(chǎn)生自身抗體;②與某些內(nèi)源性非腎抗原的交叉免疫有關(guān)，已知肺泡基膜與GBM有交叉抗原性，當(dāng)肺泡基膜損傷、暴露后，產(chǎn)生的抗體，可作用于GBM而引起腎小球病;③某些微生物(如鏈球菌)或其代謝產(chǎn)物與GBM有交叉抗原性;④某些因素使正常GBM發(fā)生改變，產(chǎn)生抗原性。臨床上此型可分為伴肺出血的抗　GBM腎炎(Goodpasture綜合征)和不伴肺出血的抗GBM腎炎兩大類(lèi)。

(2)免疫復(fù)合物型：免疫熒光檢查可見(jiàn)沿腎小球基底膜及系膜區(qū)有顆粒狀免疫沉積，主要為IgG，常伴C3，有時(shí)見(jiàn)IgM、IgA，血中可檢到免疫復(fù)合物。

(3)寡免疫沉積(pauci immune)型　　免疫熒光不能檢到腎小球內(nèi)有免疫沉積。血中常有抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)。

上述諸多因素中，在小兒時(shí)期最多見(jiàn)者為繼發(fā)于急性鏈球菌感染后腎炎者，但各家報(bào)道在RPGN中所占比率并不一致，Walters等報(bào)道為10%，而Cunningham等報(bào)道占55%。其次為膜增生腎炎(MPGN)、過(guò)敏性紫癜腎炎、IgA腎病、分流腎炎和感染性心內(nèi)膜炎時(shí)的繼發(fā)者。此外抗腎小球基底膜(GBM)腎炎、ANCA相關(guān)性寡免疫沉積引起者也有報(bào)道。

上述免疫病理及病因損傷腎小球基膜后，基底膜的完整性受到破壞(如斷裂、穿孔)，血漿成分及血中單核巨噬細(xì)胞逸入腎小囊，并于該處釋出大量多肽性細(xì)胞生長(zhǎng)因子，如白細(xì)胞介素-1、血小板衍生生長(zhǎng)因子(PDGF)，刺激腎小囊壁層上皮細(xì)胞增生分化，形成細(xì)胞新月體。新月體細(xì)胞迅速(常于1~2d內(nèi))即有膠原基因的表達(dá);與此同時(shí)腎間質(zhì)中的成纖維細(xì)胞通過(guò)斷裂的腎小囊壁而進(jìn)入、分泌膠原，此時(shí)細(xì)胞新月體乃轉(zhuǎn)變?yōu)榧?xì)胞-纖維新月體;最終新月體完全纖維化。在上述新月體發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中腎小球毛細(xì)血管袢受壓，腎功能相應(yīng)惡化。隨著病之進(jìn)展而出現(xiàn)顯著的腎小球硬化、腎間質(zhì)纖維化、腎小管萎縮，而呈終末期腎改變。

小兒急進(jìn)性腎小球腎炎的癥狀

臨床上根據(jù)腎實(shí)質(zhì)損害(表現(xiàn)為血尿、蛋白尿)、腎功能3個(gè)月內(nèi)急劇惡化，且常伴少尿乃至無(wú)尿者可診為急進(jìn)性腎小球腎炎。診為RPGN者應(yīng)再根據(jù)全身伴隨癥狀并參考必要的實(shí)驗(yàn)室所見(jiàn)，區(qū)別其屬原發(fā)或繼發(fā)性者。為明確免疫病理類(lèi)型、病變嚴(yán)重程度以指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后，近年傾向于在無(wú)腎穿禁忌的情況下可行腎活檢。

主要的臨床特點(diǎn)有：

1.起病與前驅(qū)癥狀 本病多發(fā)生于年長(zhǎng)兒童，男孩多于女孩。1/3～1/2有前驅(qū)病史，表現(xiàn)為病前2～3周內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、關(guān)節(jié)痛、肌痛等上感癥狀或非特異性表現(xiàn)。

2.急性腎炎表現(xiàn)起病初期與急性腎小球腎炎類(lèi)似，表現(xiàn)為水腫、少尿、血尿、蛋白尿、高血壓等。但2～3周后，上述癥狀不僅不能緩解，反而加劇，出現(xiàn)持續(xù)性少尿、嚴(yán)重高血壓及循環(huán)充血。

3.腎功能進(jìn)行性減退 腎功能在2～3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行性降低.并出現(xiàn)尿毒癥及酸中毒的表現(xiàn)：如惡心、嘔吐、厭食、面色蒼白、皮膚瘙癢、鼻出血、紫癜、呼吸深大、精神萎靡、表情淡漠等。

4.各種引起RPGN的原發(fā)病表現(xiàn) 如由過(guò)敏性紫癜所致者，可出現(xiàn)雙下肢伸側(cè)對(duì)稱(chēng)性紫癜、腹痛、便血、關(guān)節(jié)痛等癥狀;由系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)所致者，可出現(xiàn)多種SLE的表現(xiàn);由Goodpasture綜合征所致者，可出現(xiàn)咯血等癥狀。 RPGN的臨床診斷并不困難，凡在發(fā)病3月內(nèi)出現(xiàn)腎功能進(jìn)行性減退，逐漸少尿或無(wú)尿，并有蛋白尿、血尿等腎實(shí)質(zhì)受損表現(xiàn)就要考慮為急進(jìn)性腎炎。如果腎組織病理提示50%以上的腎小球形成新月體且新月體面積占腎小球截面積的50%以上則可明確診斷。通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查及腎臟病理檢查有望明確RPGN的病因。

本癥另一常見(jiàn)的表現(xiàn)為肺出血，可見(jiàn)于以下三種情況：①免疫復(fù)合物介導(dǎo)的血管炎，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過(guò)敏性紫癜冷球蛋白血癥性血管炎等;②Goodpasture綜合征;③ANCA相關(guān)性血管炎：如顯微鏡下多動(dòng)脈炎、Wegener肉芽腫及CSS。

如未能及時(shí)恰當(dāng)治療，則數(shù)周或數(shù)月內(nèi)腎功能急速惡化，發(fā)展為終末期腎改變、乃至死亡。繼發(fā)性者則除上述表現(xiàn)外還有其原發(fā)疾病的相應(yīng)表現(xiàn)。

小兒急進(jìn)性腎小球腎炎的診斷

小兒急進(jìn)性腎小球腎炎的檢查化驗(yàn)

1.尿化驗(yàn)：除程度不一的蛋白尿外，尿沉渣可見(jiàn)紅細(xì)胞、白細(xì)胞、透明管型及顆粒管型，特別是紅細(xì)胞管型，此少見(jiàn)于與本癥臨床相似的急性腎小管壞死和間質(zhì)性腎炎。

2.血常規(guī)：常見(jiàn)明顯貧血，血紅蛋白常低于90g/L，屬正色素性、正細(xì)胞性貧血。在周緣血片中有時(shí)見(jiàn)少數(shù)裂紅細(xì)胞(schistocyte)，提示有一定程度的溶血。常有輕至中度血小板減少。

3.腎功能：明顯減退;常低至正常的50%以下，故血中尿素氮及肌酐增高。急性腎功能衰竭少尿者可發(fā)生高鉀血癥。如患兒能繼續(xù)進(jìn)食和攝水者則常有低鈉血癥。常有酸中毒。由于GFR下降而血磷增高，及血鈣偏低。如病程較長(zhǎng)、已發(fā)生甲狀旁腺功能亢進(jìn)，則血鈣也可正常，游離鈣一般正常。臨床呈腎病綜合征者還有相應(yīng)的血化學(xué)改變(即血漿白蛋白下降，血脂增高)。

4.免疫球蛋白 IgG、IgM增高：狼瘡、系統(tǒng)性血管炎、感染后腎炎。IgE升高：Churg-strauss綜合征(CSS)。異型免疫球蛋白(常為IgM)：原發(fā)冷球蛋白血癥Ⅱ型。

5.血中抗腎小球基底膜抗體 陽(yáng)性主要見(jiàn)于Goodpasture綜合征，還可通過(guò)ELISA定量檢測(cè)抗腎小球基底膜抗體的濃度。一般補(bǔ)體C3正常，降低者見(jiàn)于鏈球菌感染后腎炎，狼瘡腎炎及膜性增生性腎炎。

6.抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(ANCA) 陽(yáng)性見(jiàn)于ANCA陽(yáng)性的RPGN。ANCA可分為C-ANCA及p-ANCA，前者陽(yáng)性主要見(jiàn)于韋格肉芽腫，后者陽(yáng)性主要見(jiàn)于顯微鏡下結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎即所謂特發(fā)性RPGN，該病可能是顯微鏡下結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎。

7.急進(jìn)性腎小球腎炎的病理及活檢檢查

(1)光鏡：為彌漫性病變。50%以上的腎小球內(nèi)有占腎小囊腔50%以上面積的大型新月體。病初新月體的組成以細(xì)胞成分為主，即細(xì)胞性新月體，此時(shí)如經(jīng)積極正確治療，病變可有一定程度的恢復(fù);否則隨病程進(jìn)展而逐漸轉(zhuǎn)化為纖維-細(xì)胞性新月體，最終纖維性新月體而難于吸收恢復(fù)。腎小球毛細(xì)血管袢多有嚴(yán)重的結(jié)構(gòu)破壞，毛細(xì)血管袢因受新月體擠壓而皺縮于腎小球血管極一側(cè)。有時(shí)見(jiàn)毛細(xì)血管袢纖維素樣壞死及微血栓形成。腎小管于病程早期呈混濁腫脹、顆粒變性及空泡變性。腎間質(zhì)水腫及白細(xì)胞浸潤(rùn)。后期則腎小管萎縮及腎間質(zhì)纖維化。

(2)免疫熒光：免疫病理是區(qū)別3種急進(jìn)性腎炎的主要依據(jù)。IgG沿腎小球毛細(xì)血管基底膜呈細(xì)線(xiàn)狀沉積是抗GBM腎炎的最特征性表現(xiàn)。幾乎所有腎小球IgG染色呈中度陽(yáng)性到強(qiáng)陽(yáng)性，其他免疫球蛋白一般陰性。有報(bào)道IgA型抗GBM腎炎，主要表現(xiàn)為IgA沿基底膜線(xiàn)狀沉積。如果λ鏈也呈線(xiàn)狀沉積，則提示重鏈沉積病。本型可見(jiàn)C3沿基底膜呈連續(xù)或不連續(xù)的線(xiàn)狀或細(xì)顆粒狀沉積，但C3只有2/3的患者陽(yáng)性。有時(shí)還可見(jiàn)IgG沿腎小管基底膜沉積。在糖尿病腎病，有時(shí)可見(jiàn)IgG沿基底膜呈線(xiàn)狀沉積，但兩者的臨床表現(xiàn)和光鏡特點(diǎn)容易鑒別，糖尿病腎病的IgG沉積是由于血管通透性增加導(dǎo)致血漿蛋白(包括IgG和白蛋白)滲出的非特異性沉積，因而前者白蛋白染色陽(yáng)性。免疫復(fù)合物型急進(jìn)性腎炎的免疫熒光主要表現(xiàn)為IgG和C3呈粗顆粒狀沉積。由于該型可繼發(fā)于各種免疫復(fù)合物腎炎，因此，繼發(fā)于免疫復(fù)合物腎炎的急進(jìn)性腎炎同時(shí)還有原發(fā)病的免疫熒光表現(xiàn)，如繼發(fā)于IgA腎病者，主要表現(xiàn)為系膜區(qū)IgA沉積;繼發(fā)于感染后腎小球腎炎的急進(jìn)性腎炎表現(xiàn)為粗大顆?；驁F(tuán)塊狀的沉積;繼發(fā)于膜性腎病者可見(jiàn)IgG沿毛細(xì)血管呈細(xì)顆粒狀沉積。膜性腎病可合并抗GBM腎炎，這時(shí)IgG沿毛細(xì)血管基底膜的細(xì)線(xiàn)狀沉積在細(xì)顆粒狀沉積的下面。顧名思義，非免疫復(fù)合物型急進(jìn)性腎炎腎臟免疫熒光染色一般呈陰性或微弱陽(yáng)性。偶爾可見(jiàn)散在IgM和C3沉積。在新月體或血栓中可有纖維蛋白原染色陽(yáng)性。有學(xué)者報(bào)道,新月體腎炎腎小球免疫球蛋白沉積越少，其血清ANCA陽(yáng)性機(jī)會(huì)較大。

(3)電鏡：急進(jìn)性腎炎的電鏡表現(xiàn)與其光鏡和免疫病理相對(duì)應(yīng)?？笹BM腎炎和非免疫復(fù)合物型急進(jìn)性腎炎電鏡下沒(méi)有電子致密物(免疫復(fù)合物)沉積?？梢?jiàn)到毛細(xì)血管基底膜和腎小球囊基底膜斷裂，伴中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)。而免疫復(fù)合物型急進(jìn)性腎炎的電鏡特征是可見(jiàn)有多量電子致密的免疫復(fù)合物的沉積，主要在系膜區(qū)沉積。繼發(fā)于免疫復(fù)合物腎炎的急進(jìn)性腎炎電子致密物沉積部位取決于原發(fā)性腎小球腎炎的類(lèi)型，可見(jiàn)于系膜區(qū)、上皮下或內(nèi)皮下。有時(shí)也可見(jiàn)毛細(xì)血管和腎小球球囊基底膜斷裂缺口，但比其他亞型的急進(jìn)性腎炎少見(jiàn)。

8.影像學(xué)檢查 核素腎圖顯示腎臟灌注和濾過(guò)減少;數(shù)字減影血管造影(DSA)可發(fā)現(xiàn)無(wú)功能的皮質(zhì)區(qū)域。腹部平片檢查可發(fā)現(xiàn)腎臟增大或正常大小而輪廓整齊，但皮質(zhì)與髓質(zhì)交界不清。靜脈腎盂造影(IVP)顯示不良，但腎動(dòng)脈造影血管內(nèi)徑正常，血流量不減少，甚至在系統(tǒng)性血管炎也是如此。

9.腎臟超聲檢查 可發(fā)現(xiàn)腎臟增大或正常大小而輪廓整齊，但皮、髓質(zhì)交界不清。

小兒急進(jìn)性腎小球腎炎的鑒別診斷

RPGN為一臨床綜合征，病因不同其預(yù)后及治療也有所不同，因此除與其他臨床綜合征相鑒別，還需對(duì)其病因作鑒別診斷。

1.急性鏈球菌感染后腎炎　　起病情況二者可相似。但急性鏈球菌感染后腎炎(PSAGN)多有明確的鏈球菌前驅(qū)感染史，自前驅(qū)感染至腎炎發(fā)病期間常有1~3周的無(wú)癥狀間歇期，雖起病后初期也可有尿量減少或一定程度的氮質(zhì)血癥，但大多數(shù)PSANG患兒于2~3周后明顯好轉(zhuǎn)，且起病6~8周內(nèi)血補(bǔ)體C3下降、繼之恢復(fù)。鑒別困難者可行腎活檢，PSAGN呈毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎改變，而RPGN則呈新月體腎炎改變。

2.溶血尿毒綜合征　　臨床以微血管溶血性貧血、血小板減少、急性腎功能減退為特點(diǎn)。大多為嬰幼兒發(fā)病，有前驅(qū)腹瀉病史。除急速進(jìn)展的腎功能減退外，還有出血、溶血表現(xiàn)(如蒼白、瘀點(diǎn)、末梢血片中有形態(tài)多樣的破碎紅細(xì)胞、盔狀紅細(xì)胞、網(wǎng)織紅細(xì)胞增多)，血小板減少等。

3.全身性疾病繼發(fā)的RPGN　　較常見(jiàn)的如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過(guò)敏性紫癜腎炎等。

4.在原腎小球疾病基礎(chǔ)上又發(fā)生了新月體病變　　常致病情急劇惡化，此尤易發(fā)生于膜增生性腎炎(MPGN)、IgA腎病時(shí)。

5.區(qū)分原發(fā)RPGN的三種類(lèi)型　　因其預(yù)后及治療有所差別。其中Ⅰ型并伴肺出血者即Goodpasture癥，臨床上以咯血、呼吸困難、血尿、蛋白尿為主要表現(xiàn)，并出現(xiàn)急速的腎功能減退。多數(shù)病兒先有咳嗽、咯血及呼吸困難，數(shù)日或數(shù)周后始出現(xiàn)腎受累表現(xiàn);也可肺部與腎的癥狀同時(shí)出現(xiàn)，少數(shù)可先有腎炎癥狀，其后才現(xiàn)肺部癥狀。雖多數(shù)腎功能較迅速惡化，但少數(shù)病例腎功能于病程中也可有所波動(dòng)。胸片可見(jiàn)散在的斑片狀、粟粒狀或網(wǎng)狀陰影，痰內(nèi)(也可檢胃液)有含鐵血黃素細(xì)胞。

小兒急進(jìn)性腎小球腎炎的并發(fā)癥

并發(fā)癥多見(jiàn)高血壓、腎功能衰竭、胸腔積液、心功能不全、腹水、貧血等。

小兒急進(jìn)性腎小球腎炎的預(yù)防和治療方法

預(yù)防急進(jìn)性腎小球腎炎要注意休息，避免勞累，預(yù)防感染，飲食以低蛋白為主，注意補(bǔ)充維生素。避免應(yīng)用損害腎臟的藥物。注意保護(hù)殘存腎功能，糾正使腎血流量減少的各種因素(如低蛋白血癥、脫水、低血壓等)以及預(yù)防感染，都是預(yù)防中不可忽視的重要環(huán)節(jié)。

1.在藥物治療期間，每1～2周門(mén)診復(fù)診，觀察尿常規(guī)，肝、腎功能，生長(zhǎng)發(fā)育情況，以指導(dǎo)療程的完成。

2.活動(dòng)性病變控制后及療程完成后，應(yīng)重復(fù)腎活檢，評(píng)價(jià)腎組織病理改變情況，觀察是否存在慢性化傾向，以便及時(shí)采取措施。

小兒急進(jìn)性腎小球腎炎的西醫(yī)治療

(一)治療 RPGN病情險(xiǎn)惡，20年前有報(bào)道90%以上的該病患者于發(fā)病1年內(nèi)發(fā)展為終末期腎衰。隨著診治水平的提高，特別是甲潑尼龍(甲基潑尼松龍)沖擊療法及血漿置換等技術(shù)的應(yīng)用，近來(lái)療效已大為提高。

1.一般治療 臥床休息、低鹽飲食等一般治療與急性腎炎相同。腎功能衰竭后還應(yīng)攝入低蛋白飲食，每天熱卡55～60kcal/kg，以維持基礎(chǔ)代謝及氮平衡。每天入量不可太多以減少腎臟負(fù)荷。利尿可采用新型利尿合劑即多巴胺和酚妥拉明各0.3～0.5mg/kg、呋塞米1～2mg/kg，一起加入10%葡萄糖100～200ml中靜滴，利尿效果優(yōu)于單用呋塞米。降壓可選用硝苯地平(nifedipine，心痛定)0.25～0.5mg/(kg.次)，3～4次/d;或普萘洛爾(pmpranolol，心得安)0.5～1mg/(kg.次)，3～4次/d，并可逐步加量;還可選用哌唑嗪(prazos-in)0.02～0.05mg/(kg.次)，尼卡地平(perdipine)每次～1mg/kg，2次/d，卡托普利(capto-pril，巰甲丙脯酸)1～2mg/(kg.d)，2～3次/d。

2.腎上腺皮質(zhì)激素沖擊療法 首選甲潑尼龍(methylprednisolone)20～30mg/kg;總量<1g/d，溶于100～200ml 10%葡萄糖中靜脈滴注，一般應(yīng)在1～2h內(nèi)滴完，1次/d，連續(xù)3次為一療程。3天之后可開(kāi)始第2療程，隔天沖擊1次，共沖擊3次。然后改為潑尼松(強(qiáng)的松)2mg/(kg.d)，隔天1次頓服。

3.免疫抑制劑 在Kincaidsmith提倡的四聯(lián)療法中，最初免疫抑制劑是采用環(huán)磷酰胺(cyclophosphamide，CTX)3mg/(kg.d)或硫唑嘌呤(azathioprine，AZT)2mg/(kg.d)口服，現(xiàn)多改良為環(huán)磷酰胺靜脈沖擊治療，劑量為0.5～0.75g/(m2.次)，間隔0.5～1個(gè)月沖擊1次。據(jù)報(bào)道，病人經(jīng)上述皮質(zhì)激素及免疫抑制劑二類(lèi)藥物合用后。可取得不同程度的成功，特別是Ⅰ、Ⅱ型者，伴有血管炎者效果更可獲得改觀。有大約2/3以上的病人，經(jīng)數(shù)次甲潑尼龍(甲基潑尼松龍)沖擊治療后，腎功能獲得改善，從而避免了血透治療。

4.血漿置換或免疫吸附治療 血漿置換主要目的是清除致病抗體如抗腎小球基底膜抗體、免疫復(fù)合物、炎性因子等。每次置換50ml/kg，隔天1次，持續(xù)2周或直至血中抗基底膜抗體消失。免疫吸附主要是選擇性地清除各種IgG抗體，可連續(xù)吸附數(shù)次，直至血中抗體消失。據(jù)報(bào)告，此法對(duì)Ⅱ、Ⅲ型均可取得70%的療效。對(duì)Ⅰ型療效也達(dá)45%，并對(duì)咯血有明顯效果。本法主要適應(yīng)證：①肺出血的Goodpasture綜合征;②早期抗GBM型急進(jìn)性腎炎，仍未少尿，血肌酐<530μmol/L，應(yīng)用沖擊療法效果不佳，或循環(huán)抗GBM抗體滴度高者;③狼瘡性腎炎及混合性冷球蛋白血癥。

5.抗凝治療 可用肝素0.5～1mg/(kg.d)，1～2次/d，療程10～14天，可連用2～3個(gè)療程。還可選用低分子，初始劑量2.5mg,3次/d，3～5天后按凝血酶原時(shí)間調(diào)整，共用6個(gè)月。雙嘧達(dá)莫(潘生丁)5～8mg/(kg.d)，3次/d，可連續(xù)應(yīng)用6個(gè)月。

6.四聯(lián)療法 指采用潑尼松2mg/(kg.d)、環(huán)磷酰胺3mg/(kg.d)或硫唑嘌呤2mg/(kg.d)、肝素或華法林以及雙嘧達(dá)莫(潘生丁)5～8mg/(kg.d)四種藥物口服聯(lián)合治療?，F(xiàn)多改進(jìn)為甲潑尼龍(甲基潑尼松龍)及環(huán)磷酰胺沖擊治療后，采用潑尼松(強(qiáng)的松)、雙嘧達(dá)莫(潘生丁)、肝素或華法林持續(xù)口服及環(huán)磷酰胺間斷沖擊治療。有報(bào)道認(rèn)為。此法對(duì)Ⅲ型RPGN可取得70%以上的療效，但對(duì)Ⅰ型效果不佳。

7.透析療法 尿毒癥或嚴(yán)重高血鉀、嚴(yán)重循環(huán)充血時(shí)，可用腹膜透析或血液透析治療。

8.腎移植 Goodpasture綜合征患兒腎移植后，血中抗腎小球基底膜抗體可作用于移植腎引起復(fù)發(fā)，因此腎移植前需透析半年，直至血中抗體陰轉(zhuǎn)后，才能進(jìn)行。

9.皮質(zhì)激素沖擊治療甲基潑尼松龍～(總量不多手)溶于葡萄糖液～中靜脈滴注。每日或隔日次，次為一療程。沖擊治療中有時(shí)呈面紅、心動(dòng)過(guò)速，此外還可有高血壓、消化道潰瘍、伴發(fā)感染等合并癥。視病情用～療程，繼以口服潑尼松治療。常需用藥半年以上。

10.環(huán)磷酰胺常于皮質(zhì)激素沖擊治療基礎(chǔ)上加用環(huán)磷酰胺。既往多用口服，近年也行靜脈沖擊。有的單位給.每月次，～個(gè)月，后改個(gè)月次?？赡芨纳七h(yuǎn)期預(yù)后。

11.血漿置換可去除血中抗體、抗原、免疫復(fù)合物及炎癥介質(zhì)。此療法尤適用于由抗抗體及循環(huán)免疫復(fù)合物引起者。唯需一定設(shè)備及大量血漿。

12.按急性腎功能衰竭原則處理水、電解質(zhì)紊亂及氮血癥。積極控制高血壓。

13.透析治療保守治療不能控制的水血癥(肺水腫、高血壓)、血尿素氮(&.,.)增高、血鉀&..、嚴(yán)重酸中毒(&.)應(yīng)行透析治療。

14.晚期未能恢復(fù)進(jìn)入終末期腎衰者可考慮腎移植治療，但需待血中抗抗體陰轉(zhuǎn)后始可進(jìn)行，否則移植腎將會(huì)再發(fā)病。

15.中藥 可用川芎嗪4mg/(kg.d)靜脈滴注2～4周，可起到抗凝治療效果。尿毒癥前期可用生大黃0.3～0.5mg/(kg.d)口服或保留灌湯治療，還可試用尿毒清5g/d，3次/d,口服。上述各種治療的關(guān)鍵是要在早期進(jìn)行，即于臨床上仍未出現(xiàn)少尿或血肌酐<530μmol/L(6mg/dl)之前，或病理上以細(xì)胞型新月體為主時(shí)進(jìn)行。如已屬疾病后期。使用激素和(或)免疫抑制劑不僅無(wú)效，反而加重氮質(zhì)血癥。

(二)預(yù)后：本癥預(yù)后嚴(yán)重，如未能及時(shí)正確治療，多于數(shù)月內(nèi)進(jìn)入終末腎改變(ESRD)。

一般認(rèn)為臨床表現(xiàn)有少尿、腎功能差須行透析治療者、病理上有廣泛壞死性改變、纖維性新月體者。腎小管間質(zhì)炎癥浸潤(rùn)及纖維化顯著者預(yù)后差。繼于鏈球菌感染后者預(yù)后較好。

治療措施及其施行是否及時(shí)也影響其預(yù)后。既往無(wú)有效治療時(shí)，除繼于鏈球菌感染者外，幾乎最終均死亡。Heaf報(bào)道未特異治療者2年時(shí)87%腎死亡，在應(yīng)用免疫抑制劑則為69%，在行甲潑尼龍靜脈沖擊者病死率為36%，行血漿置換者42%。